危重癥臨床識(shí)別課件-002

后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield07/28/2023危重癥臨床識(shí)別7/28/2023信息概念國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展各系統(tǒng)病情觀察介紹一種危重癥評(píng)分方法7/28/2023概念一危重癥：是指直接威脅病人生命的急癥，如休克、嚴(yán)重復(fù)合傷、有并發(fā)癥的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能嚴(yán)重?fù)p害、以及復(fù)雜大手術(shù)后處于調(diào)理時(shí)期的重癥患者等。7/28/2023概念二潛在危重癥：臨床上經(jīng)?？捎鲆娨恍┎∪?，表面上看病情不是很重，但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后，病情急劇快速發(fā)展成為危重病患者，甚至危及生命。北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科樓濱城教授稱之為“潛在危重病”。7/28/2023全面重癥監(jiān)護(hù)(comprehensivecriticalCare)

:英國(guó)于2000年提出了全面重癥監(jiān)護(hù)方案，要求重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)的提供應(yīng)基于病人的個(gè)體需求而不是病人所處的醫(yī)療單元，重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)不僅應(yīng)提供給已經(jīng)出現(xiàn)的危重病人，還應(yīng)該提供給那些具有潛在危重病風(fēng)險(xiǎn)的病人或正處于危重病恢復(fù)階段的病人。概念三7/28/2023國(guó)外研究WoodJ等研究顯示，住院病人發(fā)生心臟驟停前的數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)生理異常情況，從普通病房轉(zhuǎn)入ICU的病人在入住ICU前24小時(shí)內(nèi)也常出現(xiàn)生理異常改變。改變主要表現(xiàn)為呼吸急促、意識(shí)改變、心率失常、血壓異常、血氧飽和度降低和尿量異常等。7/28/2023國(guó)外研究在實(shí)際工作中護(hù)士對(duì)異常生理改變易產(chǎn)生誤解，26%的護(hù)士對(duì)異常臨床改變可延遲1～3h而沒有及時(shí)通知醫(yī)生采取正確的干預(yù)。調(diào)查表明，護(hù)士重癥監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，護(hù)士評(píng)估病人的風(fēng)險(xiǎn)有極大的不正確性，經(jīng)常錯(cuò)誤估計(jì)病人的風(fēng)險(xiǎn)。7/28/2023院內(nèi)急救小組EmergencyMedicineTeam,EMT迅速急救小組；跨科搶救小組；澳大利亞、英國(guó)、美國(guó)、加拿大倫敦衛(wèi)生局；英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)；識(shí)別危重癥—臨床表現(xiàn)＋危重癥評(píng)分7/28/2023我國(guó)存在的問題憑借臨床經(jīng)驗(yàn)和“感覺”；病人已有的明顯器官功能衰竭的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查。對(duì)潛在危險(xiǎn)性因素缺乏科學(xué)的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)方法，易造成誤診或漏診。如何提高這種“潛在危重病”的識(shí)別能力，是臨床需要特別關(guān)注的重要課題。7/28/2023國(guó)內(nèi)危重病情分級(jí)Ⅰ無(wú)需經(jīng)常觀察病情，不需任何有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)；Ⅱ生理功能尚未穩(wěn)定，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；Ⅲ生理功能基本穩(wěn)定，隨時(shí)有可能發(fā)生突然危險(xiǎn)，必須進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)護(hù)理；Ⅳ病情嚴(yán)重必須進(jìn)行較復(fù)雜監(jiān)測(cè)和特殊治療措施，方能使病情改善。7/28/2023病情判斷的意義

病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作第一瞬間把病人分為輕、中、危早重視早搶救早告知提高存活率減少糾紛7/28/2023危重病情的癥狀：1.瀕死癥狀：瞳孔散大或不等大，瀕死呼吸（﹤6次和﹥45次/分），血壓0/0，只有SBP無(wú)DBP，無(wú)P，無(wú)心音，室性自搏心率2.危重癥狀：昏迷，呼吸困難，休克，抽搐，紫紺，蒼白，大汗淋漓（大汗一身﹥2000ml)7/28/2023氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不規(guī)則雙吸氣長(zhǎng)吸氣點(diǎn)頭樣0/060/0<40>180擴(kuò)大固定對(duì)光消失<80%即刻致命指征7/28/2023致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；不能說(shuō)話血壓：低血壓、高血壓體溫：不升（<35℃）或超高（>40.5）意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%時(shí)

7/28/2023處理原則先救命后治病——確保ABC遵循?！亍p原則危而不顯——隨時(shí)觀察及時(shí)救治7/28/2023生命體征監(jiān)測(cè)意識(shí)—喪失及清楚程度瞳孔—散大不等大，有無(wú)光反射，直徑R—率律強(qiáng)度P—率律強(qiáng)弱BP—平均壓音調(diào)強(qiáng)弱T—高熱39-41℃亞低溫32-34℃SPO2第五大生命體征7/28/2023危重病人與體溫的關(guān)系過高：煩躁，譫妄，幻覺，驚厥過低：寒戰(zhàn)，心律失常（AVB,室顫）降溫時(shí)：平穩(wěn)，嚴(yán)防驟降，密切觀察循環(huán)功能加強(qiáng)胸部體療，防止并發(fā)癥7/28/2023循環(huán)功能監(jiān)測(cè)HR與BP休克指數(shù)：HR/SBP=0.5心肌耗氧：HR*SBP＜12000MAP=DBP+1/3脈壓=60-100mmHgCVP5-12cmH2O＜5cmH2O右心充盈不足=血容量不足加快輸液﹥

12-20cmH2O右心功能不良=前負(fù)荷過大減慢輸液7/28/2023呼吸功能監(jiān)測(cè)肺泡通氣量VA=70ml/sVA/Q=0.8﹤0.8通氣不足(無(wú)效灌注)﹥0.8灌注不足(無(wú)效通氣)氧合指數(shù)=PaO2/FiO2(430-456)

肺損傷﹤300ARDS﹤2007/28/2023呼吸功能監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H7.35-7.45PaO280-100mmHg﹤80低氧﹤60呼衰PaCO235-45mmHg﹥45CO2潴留﹤35通氣過度SPO294-99%/吸3-5L/min7/28/2023呼吸衰竭Ⅰ型呼衰：低氧血癥，PaO2﹤60mmHgⅡ型呼衰：低氧血癥伴高碳酸血癥,PaCO2≥50mmHg或伴PaO2﹤60mmHg7/28/2023SPO2與PaO2對(duì)應(yīng)關(guān)系SPO25060708090919293949596979899Pa02273137445761636669748192110159影響SPO2的因素：T、PH、PaO2、COHBHB、指甲油、末梢灌注和光線等7/28/20237/28/2023神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓(ICP)成人平臥位正常：10-15mmHg輕度：15-20mmHg中度：20-40mmHg重度：﹥40mmHg7/28/2023神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)影響因素PaCO2降低——腦血流量少PaO2降低——腦血流增加體溫低1℃顱內(nèi)壓降5.5-6.7%顱內(nèi)壓隨血壓而升高臨床多用癥狀觀察法腦膜刺激征、頭痛、嘔吐、球結(jié)膜水腫、視神經(jīng)乳頭水腫等間接反應(yīng)顱內(nèi)壓增高的程度7/28/2023Glasgow評(píng)分利用模糊數(shù)學(xué)原理，將意識(shí)等級(jí)評(píng)估轉(zhuǎn)化為量化評(píng)估，正常值15分表示：E4V5M6

內(nèi)容：睜眼反應(yīng)(eye)

語(yǔ)言反應(yīng)（voice)

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（move)7/28/2023Glasgow評(píng)分睜眼反應(yīng)（E）正常睜眼——4呼喚睜眼——3刺痛睜眼——2無(wú)反應(yīng)——1言語(yǔ)反應(yīng)（V）回答正確——5回答錯(cuò)亂——4言語(yǔ)不清——3只能發(fā)音——2無(wú)反應(yīng)——17/28/2023Glasgow評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）按吩咐動(dòng)作——6刺痛能定位——5刺痛能躲避——4刺痛時(shí)身體屈曲——3刺痛時(shí)身體過伸——2無(wú)反應(yīng)——17/28/2023Glasgow評(píng)分注意事項(xiàng)插管不能言語(yǔ)的患者囑睜眼閉眼失語(yǔ)的患者要注明四肢癱患者運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可讓其伸舌偏癱患者評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)選擇健肢疼痛刺激方法壓框上神經(jīng)、捏耳7/28/2023意識(shí)與GCS評(píng)分相關(guān)性9-15分嗜睡或清醒狀態(tài)4-8分朦朧或淺昏迷3分深昏迷狀態(tài)7/28/2023腎功能監(jiān)測(cè)尿量異常多尿﹥2500ml/24h少尿﹤400ml/24h無(wú)尿﹤100ml/24h血容量不足尿量﹤

30ml/h尿成分異常鏡下血尿RBC3個(gè)/HP尿蛋白﹥150mg/d菌尿膿尿大量膿細(xì)胞或細(xì)菌7/28/2023腎功能監(jiān)測(cè)尿路刺激癥尿頻尿急尿痛腎絞痛輾轉(zhuǎn)不安叩擊痛水腫局部——腎炎性腎小球率過濾下降全身——腎病性低蛋白血癥腎功能衰竭BUN、肌酐7/28/2023心律失常監(jiān)測(cè)快速性滯室上速、房樸、房顫室早、室速、室撲、室顫慢速性竇緩、竇性停博、房室傳導(dǎo)阻心梗缺血性、損傷性、壞死性7/28/2023介紹一種危重癥評(píng)分早期預(yù)警評(píng)分和改良早期預(yù)警評(píng)分（EWS&MEWS)產(chǎn)生背景（澳大利亞，英國(guó)）內(nèi)容（T\P\R\BP\意識(shí)）目前應(yīng)用（國(guó)外，國(guó)內(nèi)）7/28/2023MEWS評(píng)分表

分值參數(shù)

3

21

0

1

2

3

收縮壓（mmHg)

<70

71-80

81-100101-199

≥200心率(min)

<4041-5051-100

101-110112-129

≥130呼吸(min)

<9

9-14

15-2021-29

≥30AVPU評(píng)分

清醒

對(duì)聲音

對(duì)疼痛

無(wú)反應(yīng)

有反應(yīng)

有反應(yīng)體溫（℃）<35.0

35.0-38.4>38.4

AVPU為:A(alert),V(reactiontovoice),P(reactionto

pain).U(unresponsive)7/28/2023呼叫標(biāo)準(zhǔn)EWS評(píng)分處理0通知值班護(hù)士1～3分提高監(jiān)測(cè)頻率至4h/次，必要時(shí)通知醫(yī)生任一變量達(dá)到3分報(bào)告醫(yī)生獲取指示，提高監(jiān)測(cè)頻率至1h/次3～5分立即通知醫(yī)生看病人或獲取指示，如1小時(shí)內(nèi)得不到監(jiān)護(hù)，需呼叫救護(hù)車，提高監(jiān)測(cè)頻率至30min/次6分以上立即通知醫(yī)生救治或獲取指示，如30分鐘內(nèi)得不到監(jiān)護(hù)，需呼叫救護(hù)車，提高監(jiān)測(cè)頻率至15min/