抗菌藥物的合理使用-課件

抗菌藥物的合理運用1PPT課件抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項2抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理32PPT課件抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則合理使用抗菌藥物的概念:合理使用抗生素的臨床藥理概念為：安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。首先要掌握抗生素的抗菌譜

根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素，重癥深部感染選擇抗菌作用強，血與組織濃度均較高的抗生素根據(jù)抗菌藥物的藥動學(xué)特點選擇抗生素嚴格掌握適應(yīng)癥3PPT課件抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則選用的品種及給藥方案是否正確、合理有無指征應(yīng)用抗菌藥物判斷標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以上兩方面4PPT課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

使用抗菌藥物的指征:診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物;根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)以及病原學(xué)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌物。由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。5PPT課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

首先要掌握抗生素的抗菌譜根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素，重癥深部感染選擇抗菌作用強，血與組織濃度均較高的抗生素根據(jù)抗菌藥物的藥動學(xué)特點選擇抗生素嚴格掌握適應(yīng)癥合理使用抗菌藥物6PPT課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

制定抗菌藥物治療方案患者病情病原菌種類抗菌藥物作用特點7PPT課件抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂

品種選擇：菌種及藥敏

給藥劑量：治療劑量范圍內(nèi)給藥途徑：口服、肌注或靜脈；局部應(yīng)用給藥次數(shù)：按藥代/藥動學(xué)療程：體溫正常、癥狀消退后72－96h聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一有效則不聯(lián)合原則——摘自《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》8PPT課件常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢類等）氨基糖苷類（鏈霉素、慶大霉素等），大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素等）和喹諾酮類（諾氟沙星、莫西沙星等）等。按抗菌譜分類：廣譜抗菌藥（頭孢匹羅、莫西沙星），窄譜抗菌藥（青霉素G）。按藥效學(xué)作用方式分類：時間依賴性抗菌藥（β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類）、濃度依賴性抗菌藥（氨基糖苷類、氟喹諾酮類、）抗菌活性分類：抑菌藥(大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺藥類)，殺菌藥（青霉素類，頭孢菌素類）9PPT課件

常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項時間依賴性抗菌藥物：

?-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青酶烯類）大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、萬古霉素、替考拉林等。這類藥物是在血藥濃度達到有效濃度后，再提高濃度其殺菌作用并不增加，這種藥物一般多無后效應(yīng)或后效應(yīng)很短，因而需要持續(xù)長時間保持血清藥物濃度水平，才能殺滅細菌。濃度依賴性抗菌藥物：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B等。這類藥物對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時間關(guān)系不密切，可以通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效，但不能超過最低毒性劑量。10PPT課件常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項繁殖期殺菌劑

靜止期殺菌劑快速抑菌劑慢速抑菌劑青霉素類，頭孢菌素類，-內(nèi)酰胺酶抑制劑，單環(huán)類、頭霉素類衍生物、青霉烯類、頭孢烯類、磷霉素、多肽類、萬古霉素、喹諾酮類等氨基糖甙類、多粘菌素類等四環(huán)素類、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等磺胺藥類、環(huán)絲氨酸等11PPT課件

常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項

青霉素G（PenicillinG）青霉素V（PenicillinV）耐酸匹西林（Propicillin）芬貝西林（Phenbenicillin）甲氧苯雙氯青霉（Clomethocillin）

氨基：氨芐青霉素（氨芐西林）羥氨芐青霉素（阿莫西林）羧基：羧芐青霉素（羧芐西林）羧噻吩青霉素（替卡西林）磺基：磺芐青霉素（磺芐西林）酰脲：呋芐青霉素（呋芐西林）苯咪唑青霉素（阿洛西林）硫苯咪唑青霉素（美洛西林）氧哌嗪青霉素（哌拉西林）

苯唑青霉素（新青Oxac-illin）鄰氯苯唑青霉素（氯唑西林Cloxacillin）雙氯西林（Dicloxacillinum）氟氯西林（flucloxacillinsodium）青霉素類窄譜廣譜耐酶12PPT課件

常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項窄譜青霉素——如青霉素G及青霉素V，容易透過G+菌的黏肽層，但不能透過G-菌的外膜屏障，屬于僅對G+有效而對G-桿菌無效的窄譜抗生素，其中青霉素V耐酸可口服。廣譜青霉素——如氨芐西林、羧芐西林、阿洛西林、哌拉西林、既能適度透過G+菌的黏肽層，又能很好的透過G-菌的外膜，因而具有廣譜抗菌作用，但對G+菌的作用不如青霉素G，其中：羧芐西林、羧噻吩青霉素（替卡西林）磺芐青西林、阿洛西林、美洛西林、素氧哌嗪青霉素（哌拉西林）具有抗銅綠假單胞菌作用，抗銅綠假單胞菌活性：哌拉西林、阿洛西林>美洛西林>磺芐西林>替卡西林、羧芐西林。耐酶青霉素類——如雙氯西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林，即耐酸又耐酶主要用于耐青霉素G的金葡菌感染，抗菌活性：雙氯西林>氟氯西林>氯唑西林>苯唑西林13PPT課件

常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項

第一代第二代第三代第四代頭孢噻吩頭孢噻啶頭孢氨芐頭孢唑啉頭孢拉定頭孢羥氨芐頭孢孟多頭孢呋辛頭孢替安頭孢克洛頭孢美唑、頭孢西丁頭孢替坦頭孢吡肟、頭孢匹羅頭孢唑蘭頭孢噻肟頭孢氨噻肟頭孢氧哌唑頭孢他啶頭孢哌酮頭孢曲松頭孢克肟頭孢三嗪頭孢洛林酯頭孢托羅頭孢吡普第五代14PPT課件常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項

頭孢菌素的特點比較藥名

抗菌譜

酶穩(wěn)定性

用途

腎毒性

G+G-第一代

強

弱

青霉素酶穩(wěn)定

耐青霉素酶

銅綠假單胞菌

-內(nèi)酰胺酶差

金葡菌感染

及厭氧菌無效大第二代

強

稍強

-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

產(chǎn)酶耐藥G-銅綠假單胞菌無效，

桿菌感染

降低部分對敏感G+菌感染厭氧菌有效第三代

弱

強

高度穩(wěn)定

重癥耐藥G-

基本無毒銅綠假單胞菌

桿菌感染及厭氧菌有效第四代

強

更強

更穩(wěn)定

同上(G+)

無毒15PPT課件常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項第一代：主要用以治療耐青霉素的金葡菌、鏈球菌、肺炎球菌及敏感菌所致的輕、中度感染。第二代：主要用于產(chǎn)酶耐藥陰性桿菌感染以及敏感菌所致感染一般革蘭陰性桿菌感染可作首選，頭孢西丁、頭孢替坦具有抗厭氧菌作用。第三、四代：主要用于重癥耐藥G-桿菌感染及免疫功能低下的嚴重感染（四代對耐藥G+球菌高敏）銅綠假單胞菌感染厭氧菌混合感染（可合用甲硝唑）第五代：主要用于MRSA及G-、G+16PPT課件常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項不良反應(yīng):過敏反應(yīng)、腎毒性：第一代>第二代注意：避免與腎毒性的藥物合用、靜脈炎或出血傾向（頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢哌酮），大量靜脈注射鈉引起鹽高鈉血癥、二重感染、“醉酒樣”反應(yīng)等。頭孢菌素類藥物中的頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢拉啶、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢氨芐、頭孢克洛等，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會發(fā)生“醉酒樣”反應(yīng)。

原因：是在其母核7-氨基頭孢烷酸環(huán)的3位上有甲硫四氮唑取代基，其與輔酶Ⅰ競爭乙醛脫氫酶的活性中心，可阻止乙醛繼續(xù)氧化，導(dǎo)致乙醛蓄積，從而引起“醉酒樣”反應(yīng)。頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟，因不含甲硫四氮唑基團，在應(yīng)用期間飲酒不會引起“醉酒樣”反應(yīng)17PPT課件

常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項其他β-內(nèi)酰胺類：頭霉素類：頭孢西?。栏Ｏ桑㈩^孢美唑（先鋒美他醇）氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢（氟莫頭孢）碳青霉烯類：亞胺硫霉素（泰能，亞胺培南一西司他丁鈉）、美洛培南（美平，倍能）、帕尼培南單環(huán)類：氨曲南、卡蘆莫南-內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷砜）、他唑巴坦、

阿莫西林-克拉維酸、替卡西林-克拉維酸氨芐西林-舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、舒他西林他唑巴坦-哌拉西林（特治星）18PPT課件常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項氨基糖甙類抗生素：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、慶大霉素、阿米卡星(丁胺卡那霉素)、地貝卡星（雙去氧卡那霉素)、去氧羥丁胺卡那霉素、萘替米星、依替米星等。根據(jù)來源分類：鏈霉素、卡那霉素新霉素、妥布霉素大觀霉素

來自鏈霉菌屬天然氨基糖苷類來自小單胞菌屬慶大霉素、西索米星小諾米星、福提米星

阿米卡星、奈替米星異帕卡星、阿貝卡星

半合成氨基糖苷類（鼠疫）（G-桿菌）19PPT課件

常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項

化學(xué)結(jié)構(gòu)相似

體內(nèi)過程相似耐藥性相似不良反應(yīng)相似抗菌機理相似抗菌譜相似氨基糖苷類抗生素的共性

20PPT課件常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項抗菌譜

G-菌:對G-桿菌有強大的殺滅作用,對G-球菌效差

G+球菌:耐藥金葡菌：有效、鏈球菌：無效

結(jié)核桿菌：鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星

腸球菌、厭氧菌：無效不良反應(yīng)

耳毒性：損害第8對腦神經(jīng)，（避免與有耳毒性的藥物合用如萬古霉素、高效利尿藥呋噻米合用），H1受體阻斷劑可掩蓋其耳毒性，避免合用）。

腎毒性

：避免與腎毒性的藥物，如第一、二代頭孢菌素類、萬古霉素、多粘菌素等合用。

肌毒性:避免與肌松藥合用,一旦發(fā)生可采用新斯的

明和鈣劑搶救。

過敏反應(yīng)（以鏈霉素多見）過敏性休克發(fā)生率低，但死亡率高，葡萄糖酸鈣+腎上腺素。

21PPT課件

常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項大環(huán)內(nèi)酯類抗生素:是一類具有14—16元大環(huán)內(nèi)酯基本化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗生素，紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、羅紅霉素、交沙霉素、美歐卡霉素、阿齊霉素、柱晶白霉素、克拉霉素等。第一代大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素

乙酰螺旋霉素

麥迪霉素

吉他霉素

交沙霉素（16元環(huán)）第二代大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素

羅紅霉素

阿奇霉素

羅他霉素（14元環(huán)）

（15元環(huán)）

（16元環(huán)）22PPT課件

常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項

抗菌譜：與青霉素相似而略廣

G+球菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等

G+桿菌：白喉桿菌、破傷風(fēng)桿菌等

G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等

螺旋體

放線菌

某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等

軍團菌首選支原體、衣原體、立克次體厭氧菌

相似

略廣臨床應(yīng)用耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對青霉素過敏的患者軍團菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、白喉帶菌者——首選

也可用于其他革蘭陽性菌所致感染以及放線菌病、梅毒等的治療23PPT課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理

直接刺激反應(yīng)：口服——胃腸道反應(yīng)主要不良反應(yīng)

靜滴——血栓性靜脈炎

肝損害：紅霉素酯化物

表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等處理：停藥數(shù)日可恢復(fù)正常偽膜性腸炎：口服紅霉素偶可致腸道菌株失調(diào)引起偽膜性腸炎紅霉素在膽汁中濃度最高，主要經(jīng)膽汁排泄紅霉素的抗菌機理為抑制蛋白質(zhì)合成不良反應(yīng)：24PPT課件常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項喹諾酮類藥物：

萘啶酸、吡哌酸、諾氟沙星（氟哌酸）、依諾沙星（氟啶酸）、環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）、氧氟沙星（

奧復(fù)星，氧氟哌酸）、培氟沙星（

甲氟呱酸）、洛美沙星（羅氟酸）、氟羅沙星（多氟哌酸）、司氟沙星、

安舒沙星、

格帕沙星、曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星等。

喹諾酮類藥物分類及作用

第一代第二代第三代第四代藥物萘啶酸吡哌酸氧氟沙星莫西沙星抗菌譜G-桿菌G-桿菌為主G+桿菌G+桿菌G-桿菌G-桿菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路、腸道各系統(tǒng)各系統(tǒng)各系統(tǒng)

25PPT課件常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項NaildixicAcid萘啶酸19621970Flumequine氟甲喹PipemidicAcid吡哌酸CIPRO?環(huán)丙沙星1987FLOXIN?氧氟沙星OMNIFLOX?替馬沙星19901992Norfloxacin諾氟沙星1984第一個氟喹諾酮類藥物1996LEVAQUIN?左氧氟沙星AVELOX?莫西沙星TROVAN?曲伐沙星RAXAR?格帕沙星FACTIVE?吉米沙星TEQUIN?加替沙星ZAGAM?司帕沙星200319991997臨床應(yīng)用:抗菌譜廣、療效顯著、使用方便。繁殖期殺菌劑與其他類抗菌藥無交叉耐藥良好的組織滲透性給藥方便26PPT課件常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項不良反應(yīng)：

胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)光敏毒性心血管系統(tǒng)反應(yīng)超敏反應(yīng)肝毒性腎毒性

過敏性休克禁忌：對喹諾酮類藥物過敏者，妊娠及哺乳期婦女，18歲以下患者禁用。

肌腱炎和肌腱斷裂重癥肌無力惡化兒科患者的肌肉骨骼疾病和關(guān)節(jié)痛效應(yīng)血糖紊亂耐藥菌的產(chǎn)生外周神經(jīng)病變不良藥物相互作用，如血茶堿濃度增高。27PPT課件常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項

胃腸道反應(yīng)的表現(xiàn):惡心、嘔吐、腹瀉、味覺改變是最常見的副作用,可能與神經(jīng)毒性有關(guān),氟喹諾酮類藥物聯(lián)合使用含鎂的抗酸藥時，可損害藥物的生物利用度，影響其抗菌活性。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):能透過血腦屏障進入腦組織，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮輕—中度：頭昏\頭痛、眩暈、失眠、視覺異常、震顫，重度—神志異常、幻覺、抽搐/驚厥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)與劑量，基礎(chǔ)性疾病，性別，年齡(45歲以下)有關(guān)。進餐后和睡覺前服藥可明顯降低眩暈和頭痛的發(fā)生率常見藥物：曲伐沙星，格帕沙星，莫西沙星，危險人群：合用NSAID或CYP450抑制劑，有精神病史、癲癇史、腦血管硬化者慎用。28PPT課件常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項

光毒性反應(yīng)的表現(xiàn)：紅斑、水腫、色素沉著等，嚴重者出現(xiàn)大皰性皮炎。與劑量密切相關(guān)。紫外光照射強度和時間，以及機體自身的敏感性有關(guān),而與年齡無關(guān)。應(yīng)當(dāng)避免過度暴露于日光或紫外光。血糖紊亂：糖尿病患者高血糖或低血糖，正常人發(fā)生高血糖，一般發(fā)生在用藥3天之內(nèi)（4-10天），易發(fā)生血糖紊亂的藥物左氧、加替沙星。危險人群：合用口服降糖藥，老人，糖代謝紊亂者，尤其腎功不全的糖尿病患者。肌腱炎和肌腱斷裂：機制：引起肌腱的膠原組織缺乏和缺血性壞死表現(xiàn)：肌痛，肌腱炎，腱斷裂，代表藥物：培氟沙星、氟羅沙星、左氧氟沙星。危險人群：合并使用甾體激素，60

歲以上老人，運動員，劇烈的體力活動、腎衰竭、以往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等肌腱損害者。29PPT課件常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項

周圍神經(jīng)病變：手臂或腿部癥狀包括疼痛、灼熱感、刺痛、麻木、無力、或輕觸感、痛感或溫度感發(fā)生改變。具有快速發(fā)生的特點和風(fēng)險的永久性。發(fā)生快，通常在幾天之內(nèi)，一些患者盡管已經(jīng)停用氟喹諾酮類藥品，癥狀卻可以持續(xù)一年之久。

腎毒性

尿頻、少尿、結(jié)晶尿、尿液混濁、蛋白尿、面部水腫、腎炎，嚴重者出現(xiàn)腎功能衰竭。環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星血尿發(fā)生較多，>60歲、脫水及同時使用其他腎毒性藥物是促發(fā)氟喹諾酮類藥物急性間質(zhì)性腎炎的危險因素。患者在服藥期間應(yīng)多飲水，稀釋尿液，每日進水量應(yīng)在

1200ml以上，避免與有尿堿化作用的藥物（如碳酸氫鈉、碳酸鈣、制酸藥、枸櫞酸鹽）同時使用。

肝毒性

可誘發(fā)輕度可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高常不需停藥。30PPT課件常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項四環(huán)素類抗生素：四環(huán)素、金霉素、土霉素、多四環(huán)素（強力霉素）、米諾環(huán)素、多西環(huán)素等?？咕V：大多數(shù)G+、G-菌、立克次體、衣原體、支原體、螺旋體、

阿米巴原蟲。臨床應(yīng)用：斑疹傷寒、恙蟲病、鸚鵡熱，衣原體肺炎，沙眼衣原體引起的非淋菌性尿道炎、宮頸炎、性病淋巴肉芽腫、沙眼、支原體肺炎、回歸熱、布病、霍亂、百日咳等。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、二重感染、對骨、牙生長的影響、肝、腎毒性、過敏反應(yīng)、維生素缺乏

，妊娠４月以上的婦女，8歲以內(nèi)的兒童禁用。31PPT課件常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項硝基咪唑類藥物：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等，對擬桿菌、所桿菌、普雷沃菌屬、梭菌屬等厭氧菌具有高度抗菌活性，對滴蟲、阿米巴和藍氏賈第鞭毛蟲等原蟲具有良好的活性。用于各種厭氧菌的感染，包括腹腔、盆腔感染及肺膿腫、腦膿腫等，治療混合感染時與抗需氧菌藥物聯(lián)合使用。妊娠早期（12周）患者避免使用，哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。本藥可引起粒細胞減少及周圍神經(jīng)炎，患有神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病及血液病患者慎用。用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝病患者因藥物代謝減慢導(dǎo)致藥物蓄積，應(yīng)減量使用。32PPT課件

常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項抗結(jié)核類藥物：

一線抗結(jié)核藥：異煙肼，鏈霉素，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺等。特點：療效好，毒性小二線抗結(jié)核藥：對氨水楊酸、丙硫異煙胺、卡那霉素、乙硫異煙胺、卷曲霉素、利福噴丁、斯帕沙星等。特點：療效不及第一線抗結(jié)核藥，毒性大。作為對第一線藥物產(chǎn)生耐藥性或患者不能夠忍受第一線藥物時的備選藥物。固定劑量復(fù)合片：異煙肼-利福平-吡嗪酰胺-乙胺丁醇異煙肼-利福平異煙肼-利福平-乙胺丁醇

初治病人HRZE強化2個月后HR維持4月（涂陰涂陽一樣）復(fù)治病人HRZE強化3個月HRE維持6個月抗結(jié)核藥物使用的原則：早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程33PPT課件常用抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項抗結(jié)核藥常見不良反應(yīng)：異煙肼：肝功能異常、精神病患者和癲癇患者禁用，可引起周圍神經(jīng)病變。利福平：肝病患者、黃疸史和酒精中毒者慎用。服藥期間不宜飲酒。乙胺丁醇：球后視神經(jīng)炎、痛風(fēng)患者慎用。吡嗪酰胺：服用期間應(yīng)避免日光暴曬，可引起光敏性反應(yīng)或日光性皮炎，糖尿病患者服用本藥后血糖較難控制，應(yīng)注意監(jiān)測血糖，及時調(diào)整降糖藥用量。對氨基水楊酸：嚴重腎病或正在咯血的患者禁用，消化性潰瘍、肝腎功能不全者慎用，大劑量使用(12g)靜脈滴注2-4小時可能引發(fā)血栓性靜脈炎，還可抑制肝臟凝血酶原的生成，維生素K預(yù)防出血，使用時應(yīng)堿化尿液減少對腎臟的刺激和毒性反應(yīng)。34PPT課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物聯(lián)合用藥：目的：發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用，提高療效。對混合感染或未作細菌學(xué)診斷的病例擴大抗菌范圍。降低藥物的毒副反應(yīng)。延緩或減少細菌耐藥性的發(fā)生。適應(yīng)癥：單一藥物不能控制的混合感染，病因未明的嚴重感染。單藥的抗菌譜不能覆蓋多種致病菌和多重耐藥菌感染。特殊感染：如細菌性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎和骨髓炎需長期用藥，但細菌易產(chǎn)生耐藥性的感染?？山档退幬锒拘约翱蓽p少藥物劑量的聯(lián)用。35PPT課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理

常用聯(lián)合方案：①繁殖期殺菌劑+靜止期殺菌劑②繁殖期殺菌劑+快效抑菌劑③靜止期殺菌劑+快效抑菌劑④快效抑菌劑+慢效抑菌劑指導(dǎo)原則：在臨床上多數(shù)感染用一種抗生素藥物即可控制，即無聯(lián)合用藥的必要。

如果兩種藥物聯(lián)用即可達到療效，就應(yīng)避免盲目使用三種或四種藥物聯(lián)用。

同類抗生素盡量避免合用，特別是應(yīng)避免聯(lián)用毒性相同的藥物。36PPT課件抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理經(jīng)驗用藥問題：“可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等來推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案”。實際情況：目前醫(yī)療實踐中80%以上，依靠經(jīng)驗用藥。1、品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物

2、給藥途徑輕癥感染～po重癥感染、全身性感染～iv+po(序貫療法)避免局部應(yīng)用抗菌藥物易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。

37PPT課件抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理3、給藥次數(shù)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥：β-內(nèi)酰胺類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇）等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)4、給藥劑量（1）治療重癥感染劑量宜較大(劑量高限)，如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易達到的部位感染（如CNS）（2）治療單純性下尿路感染較小劑量(劑量低限)（3）多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度。38PPT課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理5、用藥療程一般用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時；嚴重感染：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。6、強調(diào)個體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人新生兒兒童孕婦哺乳婦女特殊病理狀態(tài)肝功能不全腎功能不全免疫功能缺陷39PPT課件抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理腎功能減退半衰期長血濃度高，肝解毒功能降低藥物代謝減慢常需服用多種藥物可能產(chǎn)生相互作用體液減少，藥物在脂肪中濃度高組織退化，胃液、腸液、膽汁等常影響藥物代謝，藥物吸收常增多或減少

老年患者抗菌藥物使用老年人抗菌治療宜用毒性低、副作用少的殺菌劑，避免腎毒性藥物經(jīng)腎排泄的藥物，按輕度腎功減退給予，常規(guī)治療量的2/3－1/2白蛋白減少，游離藥物多易發(fā)生細菌感染或耐藥菌感染，常見感染菌有G－桿菌、金葡、肺鏈、腸球、真菌自身免疫差感染控制相對困難，易發(fā)生肺部感染、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥40PPT課件抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理用藥特點避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙多粘、磺胺、呋喃四環(huán)素類、喹諾酮類，避免肌注。劑量宜低，按體重計算用量生理特點藥物酶系不成熟，血藥濃度偏高，腎發(fā)育不全，藥物排泄減少，細胞外液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白結(jié)合少，游離藥物多小兒抗菌藥物使用41PPT課件抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。

對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。

對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用。確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。

藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。FDA將妊娠期用藥分為A、B、C、D、X五類

42PPT課件抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理

哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％，少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲惡唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類抗生素可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲惡唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。43PPT課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理

肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用嚴重肝病時減量慎用

哌拉西林、阿洛西林、美洛西