老年神経疾患的康復課件

老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復中國康復研究中心神經(jīng)康復科何靜杰腦卒中癡呆帕金森病腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦梗死腦血栓形成腔隙性腦梗死腦栓塞分水嶺腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血老年腦卒中的康復醫(yī)療目的通過醫(yī)療手段、采取以功能訓練為主的各種綜合措施，預防殘疾的發(fā)生和減輕殘疾的影響，使患者的功能不斷提高，獲得最大程度的生活自理能力和社會參與能力，提高生活質(zhì)量。老年腦卒中患者的康復治療原則1、注重腦卒中后的預防性康復2、康復醫(yī)療應(yīng)在康復早期開始實施3、依照疾病的不同階段嚴格按程序完成康復訓練內(nèi)容4、卒中需要全面的康復老年腦卒中患者的康復醫(yī)療腦卒中的康復醫(yī)療是一個復雜的系統(tǒng)工程。它在管理、評定、訓練等方面具有一定的復雜性和科學性。美國卒中康復程序?qū)嵤┑牧鞒倘鐖D癡呆（Dementia）癡呆（Dementia）＜定義＞

由于腦損傷使曾經(jīng)發(fā)育正常的智能低下，給社會或日常生活帶來明顯障礙的一種狀態(tài)。

癡呆是慢性、進行性、器質(zhì)性精神障礙。是由于后天的原因?qū)е碌恼J知功能呈持續(xù)性障礙。癡呆（Dementia）

癡呆的主要癥狀：認知功能障礙：記憶、思考、判斷力、言語等功能障礙。

癡呆的伴隨癥狀：感情失禁、意欲低下、人格改變。老年癡呆的特征1、有近期和遠期記憶受損。2、有下列3種情況之一：1）判斷能力受損；2）抽象思維能力受損；3）高級皮質(zhì)功能受損。3、對出現(xiàn)的兩種事物混淆不清，對生活、工作、社會活動和人際關(guān)系造成影響。4、必須除外器質(zhì)性病變或精神障礙（如抑郁癥）等因素的影響。癡呆（Dementia）

※與癡呆癥狀相近的有：生理性健忘譫妄抑郁妄想等生理性健忘

（age-associatedmemoryimpairment）１．年齡在50歲以上２．在日常生活中經(jīng)常訴說記憶障礙

（如想不起人或物的名稱及地點、剛剛說過的話馬

上就忘等等）

３．記憶障礙的進展緩慢４．記憶檢查比成人平均值低５．智能不低下６．沒有癡呆

Mini-MentalStateExamination（MMSE）：24分以上老年癡呆的比例Alzheimer型癡呆腦血管性癡呆混合型癡呆其它臨床癡呆程度評定標準ClinicaiDementiaRating(CDR)

正常（CDR0）可疑（CDR0.5）輕度癡呆（CDR1）中度癡呆（CDR2）重度癡呆（CDR3）

記憶正常有時良性部分遺忘中度障礙嚴重障礙嚴重障礙輕度遺忘近期記憶障礙只能記住過去的事只有片斷的記憶定向力正常正常時間定向不確定時間定向障礙只保留人物定向力地理位置定向障礙有時地點定向障礙判斷與正?？梢奢p度障礙解決復雜問題困難連簡單問題也不能解決判斷力明顯障礙解決問題參與社會態(tài)度未變參與社會態(tài)度改變不能解決問題參與社會正常購物、上班等不能獨立參與不能獨立參與社會活動不能參與社會活動活動輕度障礙社會活動家庭生活正?；菊］p度障礙只能完成日常簡單所有的家務(wù)事興趣對家務(wù)活不關(guān)心的家務(wù)事均不能完成身邊動作正常正常有時需要幫助更衣、入廁等全輔助需要幫助常常失禁良性健忘與惡性健忘的區(qū)別

良性健忘惡性健忘有無疾病無、生理性健忘有、病理性健忘記憶障礙第一過程障礙為主記憶障礙同時提取障礙對疾病認識承認自己健忘不承認自己健忘定向力正常障礙學習能力保留顯著障礙日常生活無明顯障礙明顯障礙進展進展極緩慢進展快Alzheimer型癡呆的診斷標準１．記憶障礙２．以下的認知功能障礙中至少存在一種

●失語、失用、失認、執(zhí)行機能的障礙３．給社會、生活、職業(yè)帶來障礙４．進行性認知功能障礙５．除外以下疾病導致的記憶障礙及認知功能障礙

●其它的中樞神經(jīng)系疾患（腦血管病、帕金森病、

硬膜下血腫、腦積水、PSP、腦腫瘤、腦外傷等）

●導致癡呆的全身性疾患（甲狀腺機能低下癥等）

●由于醫(yī)藥品、藥物導致中毒Alzheimer病（Alzheimer’sDisease）（１）＜概念＞

Alzheimer病為1906年由Alzheimer首先報道的。中年以后發(fā)病，以慢性進行性癡呆為主要癥狀的変性性疾病。＜病因＞

大部分為獨立發(fā)病，原因不明?？赡芘c遺傳、環(huán)境、病毒感染、神經(jīng)化學、免疫等因素有關(guān)。Alzheimer?。ˋlzheimer’sDisease）（2）＜發(fā)病率與流行病學＞

●有報道在美國65歲以上的老人中，發(fā)病率為5%—10%，其中重度癡呆的發(fā)病率為4.5%。80歲以上老人中，發(fā)病率為20%，Alzheimer病在老年性癡呆中占60%—70%?！裼袌蟮涝谌毡?5歲以上的在宅老年中，癡呆的發(fā)病率為3%。Alzheimer?。ˋlzheimer’sDisease）（3）＜病理＞●可見到大腦皮質(zhì)彌漫性腦萎縮。特別是額葉、顳葉較明顯。另外可見到大腦皮質(zhì)內(nèi)廣泛的神經(jīng)細胞的脫失及膠質(zhì)增生?！馎lzheimer神經(jīng)原纖維變性及老人斑顯著增加。＜檢查所見＞●頭部CT或MRI検査，發(fā)病初期無異常表現(xiàn)。●以后逐漸可看到腦溝增寬、側(cè)腦室變大等一系列腦萎縮表現(xiàn)?！衲X電圖可出現(xiàn)廣泛的慢波。Alzheimer病（Alzheimer’sDisease）（４）＜治療及預防＞有很多試用藥物，但目前尚無確切的有效治療藥物。＜預后＞呈進行性加重，通常存活期為４～１０年。Alzheimer型癡呆＜概念＞

60歲以上的老年人發(fā)病，與Alzheimer病有著相同的病理學特征，以前叫Alzheimer型老年癡呆或者單純老年性癡呆。此病過去作為一種獨立的疾病，1970年以后，把此病與Alzheimer病一同叫作Alzheimer病或者Alzheimer型癡呆。Alzheimer型癡呆診斷依據(jù)1）發(fā)病年齡為60歲以后2）起病隱患，某些認知功能障礙進行性加重，如失語、失用等。3）有癡呆的臨床表現(xiàn)，日常生活能力減退并伴有行為異常表現(xiàn)。4）有家族遺傳病史。5）實驗室檢查：包括腦脊液檢查、氣惱檢查、CT檢查等。腦血管性癡呆（１）＜概念＞由于腦血管病變導致腦實質(zhì)器質(zhì)性的障礙，由此導致癡呆。多見于由于多發(fā)性腦梗塞所至多發(fā)梗塞性癡呆（multi-infarctdementia）。大腦白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)彌漫性病變所致Binswanger病也屬于腦血管性癡呆的一種。＜病理＞１．局限于基底節(jié)?腦干的小梗塞型（多發(fā)梗塞型）２．皮質(zhì)梗塞型３．白質(zhì)梗塞型４．皮質(zhì)?白質(zhì)梗塞型５．Binswanger病腦血管性癡呆（２）＜臨床特征＞●發(fā)病與Alzheimer病相比較急?！袷装l(fā)癥狀多為健忘?！窨沙霈F(xiàn)言語障礙、輕癱、腱反射亢進、假性延髓麻痹等表現(xiàn)?！裢ǔ＜词褂洃浾系K很嚴重，判斷力也仍保留，無人格的改變。即所謂部分性癡呆。但是后期出現(xiàn)無動、臥床等表現(xiàn)。腦血管性癡呆（３）＜腦血管性癡呆的臨床分類＞１．中核群１）皮質(zhì)型２）白質(zhì)型…(a)梗塞型

(b)Binswanger型２．特殊型1）丘腦癡呆型2）邊緣性癡呆型3）皮質(zhì)下性癡呆型4）Locked-in型（閉鎖綜合征）5）枕葉性癡呆型等腦血管性癡呆（3）＜診斷＞１．臨床特征●存在癡呆●人格保持及觀察力較好●癡呆癥狀多數(shù)較輕●發(fā)病較急，呈進行性加重●多合并局部神經(jīng)癥狀２．可見到腦部器質(zhì)性病變※通過頭部CT或MRI確認腦部病變，非常重要３．腦血管病變與癡呆存在因果關(guān)系４．Hachinski腦缺血量表得分（７分以上）腦血管性癡呆（4）＜Hachinski腦缺血量表＞臨床特征分數(shù)特征分數(shù)

突然起?。?/p>

情感脆弱１階梯或惡化１既往高血圧病史１波動性病程２既往腦卒中病史２夜間意識混亂１合并動脈硬化１人格相對保留１局部神経系統(tǒng)癥狀２抑郁癥狀１局部神経系統(tǒng)體征２脳血管性癡呆時

７分以上Alzheimer型癡呆時

４分以下腦血管性癡呆（5）＜治療及予防＞●充分治療導致腦血管病的基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獔R、

糖尿病、高脂血癥等）?！駥τ谝钟簟⒁归g譫妄等要對癥治療。＜預后＞●病情呈緩慢進行性加重，有時急劇惡化?！褡罱K出現(xiàn)步行障礙、臥床、合并肺炎等感染導致死亡。癡呆的康復治療1）預防性康復：癡呆的康復治療首先是一級、二級預防。2）康復訓練：對于有記憶、情感、心理和行為障礙的老人，應(yīng)有PT、OT文體治療師等治療人員專門從事老年癡呆患者的康復訓練。3）康復護理：將患有癡呆癥的老年人，安置在良好的生活環(huán)境和保護環(huán)境中是非常重要的。Binswanger病（１）＜概念＞●中老年發(fā)病，呈進行性智能低下。多合并高血壓、偏癱、假性延髓麻痹、尿失禁等神經(jīng)癥狀。數(shù)年后出現(xiàn)癡呆。伴有重度動脈硬化性大腦皮質(zhì)下廣泛性障礙，是本病的特征?！?894年德國精神科醫(yī)師OttoBinswanger，報道一例進行性皮質(zhì)下腦病，以后為了紀念他，取名為Binswanger病。Binswanger?。ǎ玻疾∫颍尽癞a(chǎn)生白質(zhì)病變的機制尚不完全清楚。但是通常認為是由于高血壓或動脈硬化所致腦血管病變，以此為基礎(chǔ)導致的循環(huán)系統(tǒng)的障礙?！窀啐g者由于心臟疾病或營養(yǎng)障礙、感染性疾病等導致的慢性循環(huán)障礙及缺氧所致?！裼袑W者認為此病與血壓波動大，由于血壓下降（尤其夜間血壓）所致灌注壓降低有關(guān)。另外有學者認為此病與持續(xù)性高血壓所致組織浮腫，神經(jīng)軸索呈脫髓鞘改變有關(guān)。Binswanger?。ǎ常及l(fā)病率與流行病學＞

●根據(jù)一般老人病院的剖檢證實，高齡者的發(fā)病率為3.8%；腦血管病患者中，此病的發(fā)病率為6.7%?！耦^部CT可看到側(cè)腦室周圍的低密度灶。隨著腦血管病危險因素的增加，此病的發(fā)病率也增高（高齡者：1～5%、初次發(fā)?。?%）。Binswanger?。ǎ矗疾±砩恚尽翊竽X白質(zhì)內(nèi)細小動脈壁肥厚、內(nèi)腔

狹窄，導致腦灌注壓緩慢降低，出現(xiàn)特殊類型的腦缺血性改變。Binswanger?。ǎ担疾±恚尽駨浡运枨拭撌Вㄌ貏e是額葉、枕葉），其結(jié)果導致腦萎縮。●白質(zhì)內(nèi)多發(fā)小梗塞灶●基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔?！衿べ|(zhì)的結(jié)構(gòu)相對較好●動脈硬化較嚴重●白質(zhì)或基底節(jié)區(qū)內(nèi)的小動脈硬化、高血圧性血管改變●全身臟器均可出現(xiàn)動脈硬化性改變Binswanger?。?）＜白質(zhì)病變的特征＞●神經(jīng)纖維的減少，主要是突起神經(jīng)膠質(zhì)細胞及星狀膠質(zhì)細胞的減少?！裥菭钅z質(zhì)細胞的作用主要是修復損傷的神經(jīng)纖維?！裆窠?jīng)纖維受損傷時，正常情況下星狀膠質(zhì)細胞應(yīng)該增加?！馚inswanger病時，星狀膠質(zhì)細胞也減少，故起不到修復的作用。Binswanger病（7）＜臨床特征＞●發(fā)病年齡50—60歲，男性多見?！窨沙霈F(xiàn)局部神經(jīng)癥狀如步行障礙、構(gòu)音障礙、偏癱、感覺障礙等，急性或亞急性發(fā)病，呈進行性加重。●病變多見于兩側(cè)，多數(shù)存在假性延髓麻痹或尿失禁?！裰悄苷系K是此病的主要癥狀，３～５年以內(nèi)出現(xiàn)人格改變、自制力低下、記憶力障礙、定向力障礙、抑郁、錯亂等神經(jīng)精神癥狀?！翊蠖鄶?shù)伴有持續(xù)性高血壓、全身性動脈硬化?！癫〕炭蔀椋保澳暌陨?，但是神經(jīng)精神癥狀呈進行性加重，后期出現(xiàn)嚴重癡呆。Binswanger?。?）＜檢查所見＞１．頭部CT的特征●兩側(cè)對稱，主要在額葉及頂葉皮質(zhì)下的白質(zhì)內(nèi)可看到彌漫性低密度灶。隨著癥狀的進展，低密度灶也在逐漸擴大?！裼诎踪|(zhì)及深部白質(zhì)內(nèi)可看到小梗塞灶?！衲X室或腦溝呈輕中度擴大?！衲X腫脹不明顯，造影不顯影。２．MRI●病変部位腦白質(zhì)內(nèi)，T2加強像可看到廣泛的高信號。Binswanger?。?）＜診斷標準＞１．癡呆臨床表現(xiàn)明顯，且必須通過神經(jīng)心理學檢查確認。２．以下３個項目中的前兩項至少有一項①既往高血圧、糖尿病、心肌梗死、心率不齊、或者缺血性心功能不全等病史，有腦血管性危險因素或全身血管疾患等。②既往腦卒中病史，或有錐體束癥、感覺障礙等。③Parkinson式步態(tài)、肌強直、尿失禁等、有皮質(zhì)下

性腦機能障礙所見。Binswanger病（10）＜診斷標準＞３．畫像所見，CT上大腦兩側(cè)皮質(zhì)下呈對稱性低密度灶，或者MRIT2加強像所見，大腦兩側(cè)皮質(zhì)下呈對稱性、多發(fā)性、彌漫性病変，病變大小>

２×２mm。※但是如果在CT或者MRI上，于大腦皮質(zhì)內(nèi)，見到多發(fā)性、兩側(cè)性的病変，盡管癡呆嚴重（例如mini-mentalstateexamination：10分以下），也不考慮此病。Binswanger病（11）＜治療及予防＞●目前無根治的方法?！窨稍囉媚X血管擴張劑或腦細胞代謝劑?！駷榱祟A防此病，治療高血圧及動脈硬化等危險因素非常重要。＜預后＞●呈進行性加重，３～５年以內(nèi)，出現(xiàn)人格改變、自制力低下、記憶力障礙、定向力障礙、抑郁、錯亂等神經(jīng)精神癥狀?！癫〕炭蔀椋保澳暌陨希巧窠?jīng)精神癥狀呈進行性加重，后期出現(xiàn)嚴重癡呆。Alzheimer型癡呆と腦血管性癡呆的鑒別點Alzheimer型癡呆

腦血管性癡呆好發(fā)年齡６５～７０歲以上５０～６０歲性別女＞＞男男＞女

發(fā)病形式通常緩慢約半數(shù)在卒中發(fā)作后

經(jīng)過進行性加重病情不穩(wěn)定自覺癥狀－

頭痛?旋暈?耳鳴?抑郁等

神經(jīng)癥狀初期少見通常出現(xiàn)痙攣少見通常出現(xiàn)記憶障礙全盤健忘型記憶力減退型感情失禁－通常出現(xiàn)譫妄－通常出現(xiàn)癡呆全盤性癡呆

部分性癡呆人格障害

重度軽度

疾病的認識初期喪失到后期還仍保留高血圧－＋

動脈硬化癥－＋Alzheimer型癡呆與譫妄的鑒別譫妄癡呆發(fā)病急劇緩慢日間波動

夜間或傍晚加重很少變化初發(fā)癥狀錯覺、幻覚、妄想、興奮

記憶力低下

持續(xù)數(shù)小時—數(shù)周一直存在心情波動性稍有變化智能一時的低下

持續(xù)的低下身體疾患有時多偶爾有與環(huán)境關(guān)系有關(guān)系無關(guān)系A(chǔ)lzheimer型癡呆的記憶、定向障礙１．定向力的障礙●時間定向力首先障礙２．近期記憶力的障礙●近期記憶及一部分遠期記憶障礙●記憶障礙主要為記憶的第一個過程即登錄過程障礙●初期即出現(xiàn)●對不熟悉的地方迷路

３．遠期記憶力的障礙●基本上初期還保留Alzheimer型癡呆的認知障礙１．失語●語言貧乏、錯語、省略、迂回等●無流暢性失語●理解力下降●觀察的重點：代名詞增多不能迅速說出單詞句子變長

單詞的用法錯誤物品的名稱、蔬菜或動物名稱列舉困難等Alzheimer型癡呆的認知障礙２．失用●構(gòu)成失用早期出現(xiàn)→觀念運動失用→觀念失用３．失認●視空間失認（有時早期即可出現(xiàn)）４．執(zhí)行機能障礙●制定計劃、組織能力、抽象思維能力等Alzheimer型癡呆與腦血管障礙的關(guān)系圖Alzheimer型癡呆腦血管性癡呆腦血管障礙伴有腦血管障礙的Alzheimer型癡呆腦血管障礙合并高級腦機能障礙的比例偏癱側(cè)右側(cè)左側(cè)兩側(cè)合計（%）病例數(shù)5631996認知障礙2216442（44）注意障礙128424（25）MI0202（2）

半側(cè)忽視28010（10）記憶障礙116522（23）失語361441（43）癡呆179430（31）顏面失用210021（22）構(gòu)成失用225128（29）穿衣失用135119（20）觀念失用5005（5）觀念運動失用82010（8）腦血管性癡呆的診斷流程即往有腦血管障礙（腦梗塞、腦出血）病史，以后逐漸出現(xiàn)癡呆癥狀●腦血管障礙與癡呆癥狀的出現(xiàn)間隔3個月以上●癡呆癥狀進展緩慢●

排除Alzheimer型癡呆等

↓腦血管性癡呆Alzheimer型癡呆診斷流程●無意識障礙

↓●記憶障礙

↓●失語、失用、失認、執(zhí)行機能障礙中有1項以上↓●無其它的中樞神経疾患（CT、MRI檢查）↓●無全身性疾患所