老年糖尿病MNT3(毛漢)課件

老年糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療江門市中心醫(yī)院中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院

毛漢——指南與實踐老年糖尿病2

老年糖尿病是指年齡≥60歲（WHO界定>65歲）的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病患者。根據(jù)中國社會科學(xué)院發(fā)布的《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告（2013）》，中國60歲及以上老年人口有19390萬，占總?cè)丝诘?4.3%，其中65歲及以上人口12714萬，占總?cè)丝诘?.4%。我國在2007至2008年的2型糖尿病患病率的調(diào)查顯示，老年人（≥60歲）患病率為20.4%。2010年為19.6%（城市：農(nóng)村=25.0%：17.0%）。老年是糖尿病防治的重點人群。

CDS-2013ChinJPrevMed，October2012，Vol46，No10：922-926醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是解決營養(yǎng)管理的重要手段

（MedicalNutritionTherapyMNT）1971年，美國糖尿病學(xué)會首次頒布“糖尿病患者營養(yǎng)與飲食推薦原則”，標(biāo)志著“醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療”的誕生。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療定義：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是臨床條件上對特定疾病的營養(yǎng)障礙采取的特定營養(yǎng)干預(yù)措施。包括對患者進行個體化營養(yǎng)評估、制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)計劃并在一定時期內(nèi)實施和監(jiān)測。推薦MNT應(yīng)作為糖尿病綜合管理的措施美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）1美國糖尿病學(xué)會（ADA）

2國際糖尿病聯(lián)合會（IDF）

3加拿大糖尿病學(xué)會4歐洲糖尿病研究學(xué)會（EASD）5EndocrPract.2011;17:1-53;AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2011;33:S11-S61;IDFClinicalGuidelinesTaskforce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2005;CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee.CanJDiabetes.2008;32:S1-S201;NathanDM,etal.Diabetologia.2009;52:17-30.中國糖尿病MNT2003版糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療M

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T醫(yī)學(xué)Medical營養(yǎng)Nutrition治療Therapy醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是這樣嗎？MNT降低糖尿病前期患者糖尿病發(fā)病風(fēng)險多個大樣本隨機對照研究均顯示，強化生活方式干預(yù)可安全有效的降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險。大慶研究DPS研究DPP研究30-50%58%58%DiabetesCare1997;20:537–44;NEnglJMed2001;344:1343–50;NEnglJMed,2002,346(6):393-403.

大慶研究：對照組和生活方式干預(yù)組（接受MNT、運動或飲食加運動的干預(yù)）DPS研究：對照組接受普通飲食和運動建議以及每年進行體格檢查，強化生活方式干預(yù)組接受營養(yǎng)學(xué)家的個體化飲食咨詢（MNT）DPP研究：第一組為生活方式干預(yù)組，受試者接受MNT、運動和行為矯正等方面的強化訓(xùn)練；第二組受試者每天服用850mg二甲雙胍；第三組受試者服用安慰劑；第四組受試者服用曲格列酮。第二組和第三組同時也接受飲食和運動方面的建議但非主動強化實行。*各實驗組6年糖尿病累積發(fā)病率均低于對照組，P<0.05P<0.056年糖尿病累積發(fā)病率（%）522名超重（BMI31）糖耐量受損患者隨機分配到對照組、干預(yù)組。對照組接受普通飲食和運動建議，干預(yù)組接受營養(yǎng)學(xué)家的個體化MNT治療。MNT降低糖尿病發(fā)病率對照組，n=257累積不發(fā)病患者比例時間（年）干預(yù)組，n=265P<0.001DiabetesCare1997;20:537–44;NEnglJMed2001;344:1343–50577名糖耐量受損患者隨機分配到對照組、MNT組、運動治療組，或MNT聯(lián)合運動治療組，共530名患者完成研究。（芬蘭糖尿病預(yù)防研究）（大慶糖尿病預(yù)防研究）MNT有效控制血糖TheLookAHEADResearchGroup.ArchInternMed2010;170(17):1566-1575;HamdyO,etal.ADA,20091)P=0.0012)P<0.001糖化血紅蛋白至基線變化值HbA1c(%)*P<0.01Lookahead研究Whywait研究Lookahead研究：5145名超重2型糖尿病患者隨機分入ILI組：藥物治療+MNT+運動療法，n=2570DSE組：藥物治療+糖尿病教育，n=2575Whywait研究：141名肥胖糖尿病患者，通過MNT+運動療法+調(diào)整藥物治療以協(xié)助減輕體重，治療為期12周。MNT升高HDL-C基線:DSE(mg/dl)43.48-ILI(mg/dl)43.48TheLookAHEADResearchGroupArchInternMed2010;170(17):1566-1575A至基線的改變[mg/dl]*P<0.0001Lookahead研究Lookahead研究：5145名超重2型糖尿病患者隨機分入ILI組：藥物治療+MNT+運動療法，n=2570DSE組：藥物治療+糖尿病教育，n=2575MNT利于控制體重Lookahead研究4年至基線體重變化TheLookAHEADResearchGroup.ArchInternMed2010;170(17):1566-1575至基線體重變化(%)Lookahead研究：5145名超重2型糖尿病患者隨機分入ILI組：藥物治療+MNT+運動療法，n=2570DSE組：藥物治療+糖尿病教育，n=2575MNT降低死亡率、延緩心血管并發(fā)癥?8%↓*?33%↓*?18%↓*率（%）RamachandranA,etal.Diabetologia.2006;49(2):289-297.577名糖耐量受損患者隨機分配到對照組、MNT組、運動治療組，或MNT聯(lián)合運動治療組，共530名患者完成研究，其中對照組133人、MNT組130人、運動組141人、MNT+運動126人。20年隨訪，對照組與三個治療組的總死亡率和心血管疾病發(fā)病率、死亡率對比如圖。MNT在糖尿病防治的地位14

推薦意見

推薦所有1型糖尿病和2型糖尿病患者接受由注冊營養(yǎng)師制定的個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT)

A因為糖尿病營養(yǎng)治療可以節(jié)省花費B并可改善結(jié)局（如降低A1C）A，MNT應(yīng)該由保險公司及其他支付者充分支付。E

ADA-2016

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療通過調(diào)整營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)，有利于血糖控制。有助于維持理想體重并預(yù)防營養(yǎng)不良發(fā)生。

糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療．由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)師或綜合管理團隊(包括糖尿病教育者)指導(dǎo)下完成。

CDS-2013糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療M

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T醫(yī)學(xué)Medical營養(yǎng)Nutrition治療Therapy老年糖尿病MNT的營養(yǎng)推薦16

推薦意見機能和認知完整、預(yù)期壽命較長的老年患者，應(yīng)該接受與年輕的成人糖尿病患者相似的糖尿病治療目標(biāo)。E對超重或肥胖的成年

2型糖尿病患者和有糖尿病風(fēng)險的個體，推薦活方式改變聯(lián)合限制能量攝入中等程度減輕體重。A糖尿病患者或有糖尿病風(fēng)險的患者，應(yīng)該避免含糖飲料的攝入，以控制體重和減少CVD及脂肪肝B的風(fēng)險，而且應(yīng)減少含蔗糖食物，以更健康營養(yǎng)豐富的食物代替。A推薦富含長鏈ω-3脂肪酸，如富含脂肪的魚類（EPA和DHA）及堅果和種子（ALA）的食物預(yù)防和治療CVDB；然而證據(jù)不支持補充ω-3具有有益的作用。A沒有明確的證據(jù)支持飲食補充維生素、礦物質(zhì)、中草藥或香料，而且長期攝入抗氧化劑如維生素E、維生素C和胡蘿卜素可能存在安全性問題。C

ADA-2016)1.老年糖尿病患者不必過度限制能量攝入減輕體重，以避免去脂體重丟失；超重和肥胖者可保持體重穩(wěn)定。推薦總能量攝入約為每日30

kCal/kg（D）2.長期在養(yǎng)老院居住者不建議嚴格限制飲食，應(yīng)為其提供規(guī)律性食譜，定量定時供給碳水化合物（D）3.老年糖尿病患者的供能應(yīng)以碳水化合物為主，占總能量的45%～60%（B）4.老年糖尿病患者無需過度嚴格禁食含蔗糖食物（C）5.老年糖尿病患者蛋白質(zhì)攝入建議為1.0～1.3

g/（kg·d），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，可改善胰島素分泌、減輕年齡相關(guān)的肌肉減少等（A）。6.每天補充復(fù)合無機鹽和維生素可能有益，特別針對長期食物或營養(yǎng)素攝入不足的老年糖尿病患者（D）。

CDS-2013糖尿病腎病的蛋白質(zhì)供給推薦意見對于糖尿病腎臟疾病的患者，不建議減少蛋白質(zhì)攝入低于每日建議攝入量(0.8g／kg／d)以下(基于理想體重)，因為這并不能改變血糖控制、心血管危險因素控制或GFR下降的過程。A

ADA-2015

對非透析依賴的糖尿病腎臟疾病患者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)該是0.8g/kg（建議每日允許量），對于透析的患者，應(yīng)該考慮較高水平的蛋白質(zhì)攝入量。A

ADA-2016有顯性蛋白尿的患者蛋白質(zhì)攝入量宜限制在每日每千克體重0.8g。從腎小球濾過率(GFR)下降起，應(yīng)實施低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)攝入量每日每千克體重0.6g

CDS-2013糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療M

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T醫(yī)學(xué)Medical營養(yǎng)Nutrition治療Therapy血糖管理（1）：避免血糖過高19

膳食CHO量膳食CHO質(zhì)進餐順序進餐速度控制膳食CHO量估算（膳食調(diào)查）公式計算儀器檢測平時飲食勞動強度體型年齡疾病或生理狀態(tài)其它合理體重

推薦意見所有糖尿病患者并沒有一個理想的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的熱量來源比例，所以宏量營養(yǎng)素的分配應(yīng)根據(jù)總熱量攝入和代謝控制目標(biāo)進行個體化評估。E

ADA-2016膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50％～60％。對碳水化合物的計量、評估或體驗是血糖控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

CDS-2013選擇血糖指較低的粗糧糯米飯大米飯絲苗米飯大米粥南瓜土豆甜玉米番薯淮山芋頭面條小麥大麥黑麥?zhǔn)w麥藕粉綠豆8783646975655554514827↓81412534543227選擇血糖指數(shù)較低的水果西瓜菠蘿芒果芭蕉香蕉獼猴桃柑橘葡萄蘋果梨桃柚子李72665553525243433636282524ADA關(guān)于碳水化合物的建議

建議患者優(yōu)先從蔬菜、水果、全谷食物、豆和奶制品中攝入碳水化合物，而非其他碳水化合物來源，尤其是那些含有添加脂肪、糖類或鈉的食品

B

ADA-2016各種糖的血糖指數(shù)（GI）

大米飯葡萄糖蔗糖乳糖麥芽糖果糖蜂蜜可樂巧克力83100654610523734049

推薦意見“蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，因此，不應(yīng)絕對禁止患者攝入蔗糖或含蔗糖的食物。此外……...，故在制定和實施飲食計劃時，不推薦患者常規(guī)添加蔗糖?！崩夏晏悄虿』颊邿o需過度嚴格禁食含蔗糖食物（C）

CDS-2013合理搭配降低膳食GI米飯

83米飯+豬肉

73米飯+豬肉+芹菜

57饅頭88芹菜豬肉包39三鮮餃子

28ChinJDiabetes,March2009,Vol17,No3:194-196代餐改善餐后血糖ModifiedfromJenkinsetal.,1982Diabetologia23:477

RegularDigestion

(Maltodextrin)

SlowDigestion

(Fibersol)10684202341Time(hours)BloodGlucose(mmol/L)10684202341Time(hours)BloodGlucose(mmol/L)優(yōu)化進餐順序改善血糖ChinaPracMed,Oct2013,Vol8,No30:240:215-218基線資料12WCG:對照組PFG餐前半小時代餐MRG餐時代餐100kcal餐前負荷增強飽腹感（SI）餐前負荷法餐前30min蛋白質(zhì)或低GI膳食一份（±90kcal）“狼吞虎咽”易致超量攝入，不利于血糖和體重控制:215-218血糖管理（2）：避免低血糖29

控制每餐/每日CHO：＞130g/d少吃多餐是把雙刃劍：控制高血糖，也增加低血糖風(fēng)險空腹飲酒增加低血糖風(fēng)險蛋白質(zhì)加餐增加低血糖風(fēng)險JClinEndocrinolMetab.2001;86(3):1040-7.

基線

基線

蛋白質(zhì)

水10名男性未經(jīng)治療的2型糖尿病患者，分別食用含50g蛋白質(zhì)的牛肉和等量的水，結(jié)果顯示，攝入蛋白質(zhì)未能引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌水平血脂管理30

推薦意見糖尿病患者為改善血脂，推薦生活方式干預(yù)，主要包括：減輕體重（如有指征）；減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加n-3脂肪酸、黏性纖維、植物固醇/甾醇的攝入；增加體力活動。A

ADA-2016對于合并脂代謝異常的糖尿病患者，應(yīng)減少飽和脂肪酸、反式不飽和脂肪酸及膽固醇攝入量；增加ω-3不飽和脂肪酸，膳食纖維及植物甾醇攝入量；控制體重；增加活動量（B）。堅持地中海飲食可升高HDL-C，降低TG及血壓，同時降低空腹血糖及胰島素抵抗（A）。低血糖指數(shù)（LGI）膳食模式，有助于降低LDL-C（B）；對于2型糖尿病，LGI飲食和低碳水化合物飲食有助于升高HDL-C（A）；嚴格的素食飲食可幫助2型糖尿病患者有效控制血糖及血脂（A）；DASH飲食有助于升高HDL-C，降低LDL-C及TG（A）。

CDS-2013脂肪的選擇31

推薦意見目前的證據(jù)不足以建議糖尿病患者理想的脂肪總攝入量；富含單不飽和脂肪酸的地中海式飲食結(jié)構(gòu)可能對血糖控制和心血管危險因素有益，所以應(yīng)推薦為低脂高碳水化合物飲食結(jié)構(gòu)的一個有效替代。B推薦富含長鏈ω-3脂肪酸，如富含脂肪的魚類（EPA和DHA）及堅果和種子（ALA）的食物預(yù)防和治療CVDB；然而證據(jù)不支持補充ω-3具有