臨床藥學課件-0概論

臨床藥學

(概論)

李煥德中南大學藥學院臨床藥學教研室7/29/20231臨床藥學課件臨床藥學

內(nèi)容提要:一.概述臨床藥學的定義,概念及發(fā)展歷史二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容三.臨床藥學的現(xiàn)狀與進展四.臨床藥學學科的最新研究進展五.總結(jié)7/29/20232臨床藥學課件臨床藥學一.概述:臨床藥學的定義,概念及發(fā)展歷史

*臨床藥學(clinicalpharmaceutical)定義

--醫(yī)學科學的分支--藥學科學的范疇--涉及醫(yī)學.藥學多個領(lǐng)域--實用性很強的學科--以病人為對象,研究合理,有效與安全用藥 的科學7/29/20233臨床藥學課件臨床藥學一.概述:臨床藥學的定義,概念及發(fā)展歷史臨床藥理學藥物化學藥劑學 藥物治療學7/29/20234臨床藥學課件臨床藥學一.概述:臨床藥學的定義,概念及發(fā)展歷史

2002年衛(wèi)生部與中醫(yī)藥管理局“醫(yī)院藥事管理暫行辦法”提出開展臨床藥學的具體要求,藥師從面向藥品轉(zhuǎn)向以病人為中心的安全,有效,合理用藥方向,北京等地區(qū)啟動了臨床藥師考試式點,從制度上肯定了臨床藥學的地位7/29/20235臨床藥學課件臨床藥學一.概述:臨床藥學的定義,概念及發(fā)展歷史

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臨床藥學發(fā)展回顧7/29/20236臨床藥學課件臨床藥學

一.概述:臨床藥學的定義,概念及發(fā)展歷史--50年代醞釀階段--60年代中期形成臨床藥學教育模式基本框架生物醫(yī)學模式--1960年USA加州大學藥學院創(chuàng)立臨床藥學專業(yè)--USA通過藥學教育改革培養(yǎng)了大量臨床藥師--1990年提出藥學監(jiān)護(pc)理念,標志臨床藥發(fā)展的新階段

7/29/20237臨床藥學課件臨床藥學一.概述:臨床藥學的定義,概念及發(fā)展歷史

--我國起步于60年代,因文革而中止--70年代末再度興起,30年來基本有以下三個階段:

*以藥代為中心的實驗室研究的初始階段*以藥學情報為中心,以病歷與處方用藥 分析為中心的供給階段

*以藥物治療為中心的臨床藥學實踐階段7/29/20238臨床藥學課件臨床藥學二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容1.臨床藥學興起的原因7/29/20239臨床藥學課件臨床藥學

二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容1.臨床藥學興起的原因

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醫(yī)藥科學快速發(fā)展的結(jié)果---1951-1996上市的原料藥為3500多種--抗微生物藥512種--心血管藥430種--神經(jīng)糸統(tǒng)藥532種--消化糸統(tǒng)337種--抗腫瘤藥90多種我國使用的藥物制劑約20000種,仍何醫(yī)師都只能了解本科的藥物

7/29/202310臨床藥學課件臨床藥學

二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容1.臨床藥學興起的原因

*ADR與藥源性疾病頻繁發(fā)生

20初至60年代末世界范圍內(nèi)發(fā)生了多起令人觸目驚心的” 藥源性災(zāi)難:--1920年醋酸鉈治療兒童頭癬所至中毒--1922年氨基比林所至粒細胞缺乏癥--1935年二硝基酚引起的白內(nèi)障100萬人受害--1938年二甘醇作磺胺藥溶媒107人死亡,藥師自殺--1961年反應(yīng)停事件

7/29/202311臨床藥學課件臨床藥學

二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容1.臨床藥學興起的原因

*

藥物不良反應(yīng)的危害案例:因注射苯甲醇(Benzylalcohol)成蛙腳

癥狀主因是臀部多次注射引起,過量苯甲醇是罪魁禍首7/29/202312臨床藥學課件臨床藥學

二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容1.臨床藥學興起的原因

*臨床不合理用藥問題日益增多--對藥物知識不了解--用藥跟著廣告走--注重治療作用勿視不良反應(yīng)--不正當?shù)拇黉N手段7/29/202313臨床藥學課件臨床藥學二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容

1.臨床藥學興起的原因

*聯(lián)合用藥增多由于聯(lián)合用藥而導(dǎo)致的相互

作用出現(xiàn)的ADR越耒越嚴重7/29/202314臨床藥學課件臨床藥學

二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容1.臨床藥學興起的原因

*危及生命的藥物相互作用卡馬西平+地爾硫卓克拉霉素+麥角胺環(huán)磷酰胺+吲哚美辛依那普利+別嘌呤醇伊曲康唑+特非那定洛伐他丁+吉非貝齊氨甲喋呤+萘普生對乙酰胺基酚+華法林胺碘酮+地高辛卡馬西平+紅霉素7/29/202315臨床藥學課件臨床藥學

二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容1.臨床藥學興起的原因

特非拉丁的經(jīng)驗

阻斷心肌慢鉀離子通道

抗H1受體

Torsadesdepointes效應(yīng)不良反應(yīng)的發(fā)生條件：1.超過推薦劑量60mgBid2.明顯的肝臟損害者3.伍用P450酶抑制劑康唑類大環(huán)內(nèi)酯類肝臟P450同工酶3A4特非拉丁

羥化特非 那丁

7/29/202316臨床藥學課件臨床藥學

二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容1.臨床藥學興起的原因

*醫(yī)藥科學發(fā)展的需要

藥物的療效不僅與藥物成分,結(jié)構(gòu)密切相關(guān)也與配方和劑型相關(guān)藥品不僅要質(zhì)量優(yōu)良,必須合理應(yīng)用臨床醫(yī)學與藥學科學的發(fā)展,要求藥師必須 改變以藥為對象,轉(zhuǎn)向以病人和醫(yī)護人員為 對象的工作模式7/29/202317臨床藥學課件臨床藥學二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容

1.臨床藥學興起的原因

*以病人為中心,走出藥房,開展藥學服務(wù) (PharmaceuticalCare)7/29/202318臨床藥學課件臨床藥學二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容

1.臨床藥學興起的原因

*醫(yī)療保險制度的改革,自我藥療的增多,但人們的文化素質(zhì)落后,藥療事故在增多7/29/202319臨床藥學課件臨床藥學

二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容2.臨床藥學的主要內(nèi)容與任務(wù)*臨床藥學的核心內(nèi)容為”以病人為中心”*則重于研究藥物和人的關(guān)糸7/29/202320臨床藥學課件臨床藥學

二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容2.臨床藥學的主要內(nèi)容與任務(wù)藥物本身用藥對象7/29/202321臨床藥學課件臨床藥學

二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容2.臨床藥學的主要內(nèi)容與任務(wù)*臨床藥效學:(clinicalpharmacodynamics)目的—研究藥物對機體的作用7/29/202322臨床藥學課件臨床藥學

二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容2.臨床藥學的主要內(nèi)容與任務(wù)

*臨床藥物動力學(clinicalpharmacokinemitics)

目的—研究機體對藥物的作用,利用臨床藥動學參數(shù)指導(dǎo)用藥及新藥的劑型研究7/29/202323臨床藥學課件臨床藥學二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容

2.臨床藥學的主要內(nèi)容與任務(wù)*生物藥劑學研究

(biopharmacy;biopharmaceutics) 目的—研究藥物體內(nèi)過程,闡明劑型因素,生物 因素與藥效之間的關(guān)糸,正確評價藥劑質(zhì)量,設(shè) 計合理的劑型及制劑工藝為合理用藥提供根 據(jù),保證用藥的有效性與安全性7/29/202324臨床藥學課件臨床藥學二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容

2.臨床藥學的主要內(nèi)容與任務(wù)安浮特克雙層環(huán)形復(fù)合結(jié)構(gòu)肝臟釋放兩性霉素B血液

其他器官普通兩性霉素B腎臟7/29/202325臨床藥學課件臨床藥學二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容

2.臨床藥學的主要內(nèi)容與任務(wù)

*藥物相互作用研究(druginteraction)--理化方面的配伍--藥動學方面ADME--藥效學相互作用7/29/202326臨床藥學課件臨床藥學二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容2.臨床藥學的主要內(nèi)容與任務(wù)

*藥效學相互作用--臨床治療劑量下的藥動學--臨床治療中藥物相互作用 --藥物與食物的相互作用 --西藥與中成藥的相互作用 --特殊人群的應(yīng)用7/29/202327臨床藥學課件臨床藥學二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容2.臨床藥學的主要內(nèi)容與任務(wù)

*藥物與食物,環(huán)境及其他化學品的相互影響7/29/202328臨床藥學課件臨床藥學二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容2.臨床藥學的主要內(nèi)容與任務(wù)

*藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病研究(adversedrugreactions)(druginduceddiseases)后者是ADR在一定條件下所產(chǎn)生的后果7/29/202329臨床藥學課件臨床藥學二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容2.臨床藥學的主要內(nèi)容與任務(wù)

*臨床藥物信息學--建立臨床藥物信息庫--臨床藥物信息咨詢

7/29/202330臨床藥學課件臨床藥學二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容2.臨床藥學的主要內(nèi)容與任務(wù)

*臨藥物評價

對新藥進行安全有效性評價,特別是進口新藥在中國人的藥動學及代謝差異評價越來越重要,臨床藥師熟悉藥物成分和特性,了解藥物動力學性質(zhì),能獲得病人療效和不良反應(yīng),因此對新藥的評價應(yīng)作為重要工作內(nèi)容7/29/202331臨床藥學課件臨床藥學

二.臨床藥學的主要工作任務(wù)與內(nèi)容

3.主要與任務(wù)--建立病人藥歷--參與臨床用藥實踐--進行TDM--收集新藥資料信息--匯總ADR資料并分析上報--開展TPN及注射劑的集中配制--用藥咨詢--循證藥學研究--藥物經(jīng)濟學評價7/29/202332臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學的現(xiàn)狀與進展1.我國臨床藥學的現(xiàn)狀--各醫(yī)學院教學醫(yī)院與省.市級醫(yī)院普遍建立了臨床藥學機構(gòu)或配備了專人,有計劃開展臨床藥學工作,藥師參與臨藥學培訓--臨床藥學巳成為藥學教育的重要內(nèi)容與專業(yè)--中國醫(yī)院藥學專業(yè)委員會開展了大量學術(shù)活動7/29/202333臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學的現(xiàn)狀與進展1.我國臨床藥學的現(xiàn)狀--2002年衛(wèi)生部文件”醫(yī)院藥事管理條例中巳明 確提出,醫(yī)院藥學要向臨床轉(zhuǎn)移,開展以合理

用為核心的臨床藥學工作--衛(wèi)生部在職稱考試中巳設(shè)立臨藥師崗位 考試項目,標志著我國臨床藥師制度基本形成

7/29/202334臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學的現(xiàn)狀與進展1.我國臨床藥學的現(xiàn)狀--在許多有教學任務(wù)的大型醫(yī)院建立了 臨床藥學碩士與博士點

7/29/202335臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學的現(xiàn)狀與進展1.我國臨床藥學的現(xiàn)狀

*我們的差距--基礎(chǔ)理論薄弱--隊伍建設(shè)不足--科研經(jīng)費短缺--裝備太差,總體水平不夠平衡與先進國家比距離較大7/29/202336臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學的現(xiàn)狀與進展USA臨床臨床藥學及PC的基本模式醫(yī)師會診要求CPS分散體系臨床藥師.住院藥師.實習藥師為各?？贫c解決藥學服務(wù)中心服務(wù)部藥動學專家.住院藥師實習藥師.解決難點7/29/202337臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學的現(xiàn)狀與進展USA臨床臨床藥師在醫(yī)院的地位與作用--溝通醫(yī)藥的橋梁

*改變重醫(yī)輕藥局面

*醫(yī)師集中精力做好診斷與治療

*藥師當好用藥參謀

--改變以往醫(yī)師憑經(jīng)驗選藥.用藥的方法

*藥師根據(jù)病人情況預(yù)估參數(shù)和初始劑量

*根據(jù)血藥濃度計算病人的動力學參數(shù)

*制訂個體化給藥方案7/29/202338臨床藥學課件臨床藥學USA臨床臨床藥學多專業(yè)協(xié)作模式藥物治療決策選擇初始劑量準備.調(diào)劑藥物按時靜脈取血給藥血濃度測定藥動參數(shù)計算資詢劑量修正臨床醫(yī)師臨床藥師/醫(yī)師藥劑師護士臨床藥師/護士技師/化學師藥師/藥動專家臨床醫(yī)師四.臨床藥學的現(xiàn)狀與進展

7/29/202339臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學的現(xiàn)狀與進展1.我國臨床藥學的現(xiàn)狀

*展望

--臨床藥師培訓和教育制度是目前我國臨床藥學水平與國外相差較大的根本原因,故發(fā)展臨床藥學專業(yè)在藥學院校己成為重要內(nèi)容7/29/202340臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學的現(xiàn)狀與進展1.我國臨床藥學的現(xiàn)狀*展望*臨床藥師專業(yè)化在不同專科和領(lǐng)域配備專業(yè)臨床藥師,使其成為該領(lǐng)域內(nèi)藥物治療學專家7/29/202341臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學的現(xiàn)狀與進展1.我國臨床藥學的現(xiàn)狀

*展望

TDM的研究應(yīng)圍繞實現(xiàn)個體化給藥方案, 提高藥物治療的有效性和安全性,不能 只停留在方法學研究上7/29/202342臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學的現(xiàn)狀與進展1.我國臨床藥學的現(xiàn)狀

*展望

*臨床藥代動力學研究應(yīng)針對臨床各種病理條件下的藥動學*心,肝,腎功能障礙時的藥動學改變,遺傳因素對藥動 學的影響*腫瘤化療及介入條件下的藥物動力學*中國人的群體藥物動力學7/29/202343臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學的現(xiàn)狀與進展1.我國臨床藥學的現(xiàn)狀*展望*加強藥學服務(wù)(pharmaceuticalcare)

參與病人藥物治療的全過程服務(wù),回答病人用藥過程中出現(xiàn)的各種問題7/29/202344臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學學科的最新研究進展

*新的研究內(nèi)容和方向

*藥動—藥效學結(jié)合模型（PK/PD）研究

*生物藥物與基因藥物體內(nèi)分析方法與藥物動力學研究

*藥物相互作用機理的研究

*手性藥物體內(nèi)分析與藥物動力學研究

*利用藥物基因組學研究個體化給藥方案

*上市藥物的評價7/29/202345臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學學科的最新研究進展

*新的研究內(nèi)容和方向*個體化藥物治療的概念根據(jù)每個病人的生理,病理,藥動學,遺傳及當時的體質(zhì)狀況制定治療方案,確定劑量,給藥途經(jīng)和間隔從而達到療效最佳,副反應(yīng)最小的目的

7/29/202346臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學學科的最新研究進展

*新的研究內(nèi)容和方向

*個體化藥物治療的概念未來現(xiàn)在過去7/29/202347臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學學科的最新研究進展

*新的研究內(nèi)容和方向

*個體化藥物治療的概念*過去幾千年前中醫(yī)的診斷治療過程貫穿著個體化治療的體糸7/29/202348臨床藥學課件臨床藥學

四.臨床藥學學科的最新研究進展

*新的研究內(nèi)容和方向*個體化藥物治療的概念診斷

選定藥物根據(jù)臨床及文獻資料選定初步藥動學模型及給藥方案給藥臨床反應(yīng)觀察藥物濃度監(jiān)測個體藥動學模型及參數(shù)計算校正后的個體化給藥方案7/29/202349臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學學科的最新研究進展

*新的研究內(nèi)容和方向*個體化藥物治療的概念

目前認為病人個體間對藥物反應(yīng)的差異主要有 四方面:受體部位濃度的改變內(nèi)源性受體配基濃度的差異與基因有關(guān)藥物受體數(shù)目或功能的改變病理狀況的政變7/29/202350臨床藥學課件臨床藥學Isthisthefutureofclinicalpractice?Diagnosis7/29/202351臨床藥學課件臨床藥學

現(xiàn)在未來診斷治療監(jiān)視基因分型選擇藥物和劑量基因護照(genetipassport)外原性物質(zhì)接觸診斷預(yù)防選擇藥物和劑量監(jiān)視治療診斷導(dǎo)向治療基因?qū)蝾A(yù)防和量體裁衣治療7/29/202352臨床藥學課件臨床藥學藥物基因組學的信息能用來干什幺?TheusegeneticinformationtoimprovehealthcareGeneticTestingDiseaseGeneticsSideeffectsefficacyDiseaseriskDiseaseetiologyNewtargets,GenetherapyPreventionPharmacogenomicsIndividualizeddrugtherapyGene-drugeffect7/29/202353臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學學科的最新研究進展

*新的研究內(nèi)容和方向藥物基因組學的信息能用來干什幺?

ImplicationsForPracticingPharmacists7/29/202354臨床藥學課件臨床藥學

四.臨床藥學學科的最新研究進展

*新的研究內(nèi)容和方向1in300willhaveafatalreactionto6-MP7/29/202355臨床藥學課件30in300requireareductionin6-MPdose臨床藥學7/29/202356臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學學科的最新研究進展

*新的研究內(nèi)容和方向--循證醫(yī)學理論的應(yīng)用評價證據(jù)的方法與手段綜合所有最佳研究 的Meta分析結(jié)果,獲得更全面,更近真實的結(jié) 論7/29/202357臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學學科的最新研究進展

-20-265-31-33-22-25-358-34-42-30-20-285-24-20-9-45-40-35-30-25-20-15-10-50510WOSCOPS(N=6,595)4S(N=4,444)CARE(N=4,159)TCLDL-CHDL-C1

級預(yù)防2級預(yù)防3級預(yù)防非致死性心梗/冠心病死亡冠心病死亡所有原因死亡%+

N=入選病例數(shù)

圖2他汀類藥對血脂水平改變與心血管事件的關(guān)系7/29/202358臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學學科的最新研究進展

*新的研究內(nèi)容和方向

五種新型抗抑郁藥的臨床評價與選擇

5種SSRIs化學結(jié)構(gòu)

西酞普蘭氟西汀氟伏沙明舍曲林帕羅西汀7/29/202359臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學學科的最新研究進展

*新的研究內(nèi)容和方向--循證醫(yī)學理論的應(yīng)用耐受性的比較三項重要參數(shù)

DAER：藥物副作用導(dǎo)致治療中斷率TDR：治療總中斷率PAD：治療中最少出現(xiàn)一種副作用百分率7/29/202360臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學學科的最新研究進展

表1.SSRIs耐受性比較

TDRDAERPADSSRIs研究組(病人總)RR研究組(病數(shù))

RR研究組(病人總數(shù))

RR氟伏沙明5(594)1.365(594)1.894(377)1.00氟西汀14(2459)1.1114(2558)1.0612(2216)1.00西肽普蘭3(890)1.003(890)1.042(673)1.06帕羅西汀8(819)0.847(643)0.967(643)0.98舍曲林8(1236)0.829(1511)0.737(1169)1.007/29/202361臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學學科的最新研究進展

副作用氟西汀(n=12692)氟伏沙明(n=10401)帕羅西汀(n=13734)T1T2T1/T2T1T2T1/T2T1T2T1/T2惡心16.21.61064.02.02.035.32.117腹瀉5.81.5415.71.6106.62.03嘔吐5.41.1520.71.4157.91.08厭食2.00.544.20.4111.50.28注：T1：治療第一個月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率；T2：治療第二至六個月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率T1/T2：治療第一個月與第二至六個月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率之比

7/29/202362臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學學科的最新研究進展

文獻數(shù)目副作用氟伏沙明(1987.2-1989.2)氟西汀(1989.3-1991.3)舍曲林(1991.1-1993.1)帕羅西汀（1991.3-1993.3）西肽普蘭(1995.6-1997.6)腹痛便秘腹瀉口干消化不良惡心嘔吐其他合計65642039519232211626172114191813156412303112131512240914985019579321501148572669181049516271969117表3.五種藥物上市頭二年副作用報道的文獻數(shù)7/29/202363臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學學科的最新研究進展--循證醫(yī)學理論的應(yīng)用惡心發(fā)生的相對危險度2.52.01.51.00.50

氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明西肽普蘭圖1.5種藥物導(dǎo)致惡心的相對危險度比較（用安慰劑矯正后的雙盲隨機實驗結(jié)果）7/29/202364臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學學科的最新研究進展

*新的研究內(nèi)容和方向

圖2.四個藥物導(dǎo)致便秘的發(fā)生率比較（用安慰劑矯正后的雙盲隨機實驗結(jié)果）02468101214161820西酞普蘭氟伏沙明帕羅西汀舍曲林便秘發(fā)生率（%）7/29/202365臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學學科的最新研究進展

*新的研究內(nèi)容和方向

圖3.5個藥物導(dǎo)致口干的發(fā)生率比較（用安慰劑矯正后的雙盲隨機實驗結(jié)果）-8-6-4-2024681012西酞普蘭氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林發(fā)生率(%)7/29/202366臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學學科的最新研究進展

*新的研究內(nèi)容和方向

7/29/202367臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學學科的最新研究進展--循證醫(yī)學理論的應(yīng)用7/29/202368臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學學科的最新研究進展--循證醫(yī)學理論的應(yīng)用7/29/202369臨床藥學課件臨床藥學四.臨床藥學學科的最新研究進展

--循證醫(yī)學理論的應(yīng)用圖8.五個藥物導(dǎo)致多汗的發(fā)生率比較-4-20246810西酞普蘭氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林發(fā)生率（%）7/29/202370臨床藥學課件臨床藥學五.總結(jié)--我國臨床藥學經(jīng)過近30年的發(fā)展,以面向臨床,面向病人,參與臨床藥物治療為中心實現(xiàn)各種藥學技術(shù)服務(wù)己取得共識--加快臨床藥學教育改革與發(fā)展在職教育是當務(wù)之急--國家政策的支持,臨床藥師職稱與地位,人員編制--學科建設(shè)與發(fā)展

7/29/202371臨床藥學課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學教研室介紹

一.學科介紹二.研究方向與內(nèi)容三.科研成果四.工作環(huán)境與條件7/29/202372臨床藥學課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學教研室介紹

一.學科特點以藥劑學為中心展開的藥事管和藥學技術(shù)工作以病人、臨床醫(yī)師、護士為服務(wù)對象以藥物供應(yīng),安全、有效、合理的藥物治療為工作目標兼有藥物臨床研究與醫(yī)院藥學人才培養(yǎng)的醫(yī)院藥學學科7/29/202373臨床藥學課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學教研室介紹

二.研究方向與內(nèi)容臨床藥學研究室治療藥物監(jiān)測室臨床藥理研究室臨床藥師組新藥研究開發(fā)室文獻資料室毒物咨詢中心7/29/202374臨床藥學課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學教研室介紹

二.研究方向與內(nèi)容藥動/藥效學（PK/PD）研究藥物相互作用機理的研究手性藥物體內(nèi)分析與代謝的立體選擇性研究利用藥物基因組學研究個體化給藥方案代謝組學方法研究藥物相互作用及不良反應(yīng)機理中藥復(fù)方的多靶作用機制及藥代動力學研究P-gp/cyp4503A4與中毒/解毒機理的研究臨床藥物評價與臨床藥物動力學研究7/29/202375臨床藥學課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學教研室介紹

三.成果1.藥物應(yīng)急救援系統(tǒng)中華醫(yī)學科技三等獎2.藥物及農(nóng)藥中毒的快速定性定量分析及臨床應(yīng)用湖南省科技進步三等獎3.急性中毒病人體液中毒物快速分析方法及毒代動力學研究湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生科技進步2等獎4.臨床藥學咨詢系統(tǒng)湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生科技進步獎7/29/202376臨床藥學課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學教研室介紹

三.成果7/29/202377臨床藥學課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學教研室介紹

三.成果已獲新藥證書12項尼爾骨康片西藥二類心腦安顆粒中藥三類虎梅沖劑中藥三類氧氟沙星滴耳液西藥四類西替利嗪滴劑西藥四類

7/29/202378臨床藥學課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學教研室介紹

三.成果主編專著《臨床藥學》統(tǒng)編教材《解毒治療藥物學》已出第二版《急性中毒毒物檢測與診療》《臨床實用新藥》等參編數(shù)部7/29/202379臨床藥學課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學教研室介紹

三.成果主編專著7/29/202380臨床藥學課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學教研室介紹

三.成果主編專著7/29/202381臨床藥學課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學教研室介紹

三.成果主編專著7/29/202382臨床藥學課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學教研室介紹

三.成果---論文

每年在全國公開出版的刊物上發(fā)表論文近30篇,其中有2-6篇論文被SCI收錄04年4篇,05年4篇06年3篇07年6-8篇,自2003-2006年己連續(xù)4年獲得湖南省優(yōu)秀碩士學位論文7/29/202383臨床藥學課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學教研室介

四.工作環(huán)境與條件

7/29/202384臨床藥學課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學教研室介紹

四.工作環(huán)境與條件

7/29/202385臨床藥學課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學教研室介紹

四.工作環(huán)境與條件

7/29/202386臨床藥學課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學教研室介紹

四.工作環(huán)境與條件

7/29/202387臨床藥學課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學教研室介紹

四.工作環(huán)境與條件7/29/202388臨床藥學課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學教研室介紹

四.工作環(huán)境與條件7/29/202389臨床藥學課件湘雅二醫(yī)院臨床藥學教研室介紹歡迎同學們報考臨床藥學專業(yè)研究生7/29/202390臨床藥學課件再見7/29/202391臨床藥學課件MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用161預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用162需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用168術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用170ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好172六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H