危重患者的液體管理課件

危重患者的液體管理李百?gòu)?qiáng)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外研究所SICU正常成年人水?dāng)z入與排出ICU危重病人？出入量統(tǒng)計(jì)方式水平衡調(diào)節(jié)通過調(diào)節(jié)水的攝入和排出實(shí)現(xiàn)人體下丘腦有兩個(gè)特殊部位：口渴中樞和滲透壓感受器缺水:細(xì)胞外液量減少興奮下丘腦渴中樞口渴飲水滲透壓升高興奮滲透壓感受器ADH↑尿量↓下丘腦滲透壓感受器對(duì)細(xì)胞外液滲透壓的改變非常敏感，滲透壓只要改變1％就產(chǎn)生反應(yīng)危重病患者的容量缺乏絕對(duì)性低血容量外源性丟失失血胃腸道泌尿系皮膚表面內(nèi)源性丟失血液外滲體液滲出或漏出相對(duì)性低血容量血管床容量增加危重病患者的容量缺乏發(fā)熱

500ml/d/C(38C以上)胃腸道丟失

腹瀉或腸梗阻--常被低估呼吸機(jī)/氣管切開

濕化不良--很容易被忽略

毛細(xì)血管滲漏綜合征

重癥急性胰腺炎、嚴(yán)重全身性感染組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷尿量減少意識(shí)障礙乳酸酸中毒代謝性酸中毒毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動(dòng)過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)液體治療危重病人的水平衡調(diào)節(jié)能力完全或部分喪失每天水分的攝入量應(yīng)考慮到：病情狀況、性別、年齡以及環(huán)境條件個(gè)體差異很大為保持水動(dòng)態(tài)平衡，每日必須給予恰當(dāng)?shù)乃忠后w治療目的維持機(jī)體有效循環(huán)血容量--保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體補(bǔ)液細(xì)胞內(nèi)液占體重的40%,細(xì)胞外液占20%,血容量占7-8%,血漿占5%細(xì)胞膜對(duì)電解質(zhì)不是自由通過而對(duì)水相對(duì)自由的通過血管壁阻隔蛋白和大分子的代血漿，電解質(zhì)的自由通過靜脈使用生理鹽水500ml在血管內(nèi)約1/4-125ml;輸入代血漿如賀斯500ml在血管內(nèi)至少為500ml;輸入5%GS或10%GS過一定的時(shí)間后在血管內(nèi)為1/12;輸入紅細(xì)胞200ml血管內(nèi)增加200ml（RBC不產(chǎn)生血漿滲透壓-在水里投入石頭）輸入白蛋白10克

正常血漿蛋白水平200ml血管內(nèi)容量

低血漿蛋白水平下血管內(nèi)容量增加>200ml

補(bǔ)液&血管內(nèi)容量晶體or膠體？晶體液主要成分是鈉，輸入晶體液后僅20％存留于血管內(nèi)，適用于補(bǔ)充細(xì)胞外液及組織間液，常用的有：生理鹽水、平衡液、林格氏液、5％GS等膠體液在毛細(xì)血管壁通透性正常時(shí)存留在血管內(nèi)，可提高血管內(nèi)晶體滲透壓，將組織間液的水吸入血管內(nèi)，使血漿容量增加。晶體與膠體的比較：

a、快速擴(kuò)容時(shí)，膠體明顯優(yōu)于晶體，晶體需要量是膠體的2－4倍，擴(kuò)容時(shí)間需2倍；b、對(duì)于改善心排、氧輸送，膠體優(yōu)于晶體；c、較輕度的低血容量，使用晶體已足夠；d、晶體較膠體易產(chǎn)生肺水腫（多在肺毛細(xì)血管通透性升高時(shí)）。晶體or膠體？爭(zhēng)議尚未解決葡萄糖溶液主要補(bǔ)充丟失的細(xì)胞內(nèi)水分和補(bǔ)充熱量晶體補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液膠體維持血管內(nèi)容量根據(jù)特定目的選擇特定的液體!

確定應(yīng)給的液體量比選擇液體種類更為重要！晶體or膠體?恰當(dāng)液體復(fù)蘇：用最少的液體量和最小的生理代價(jià)支持器官灌注液體過度會(huì)伴隨不良后果：水腫加重、組織間隙壓力升高、ARDS、MODS只有恰當(dāng)?shù)囊后w治療和足夠的血容量才能維持心排量和組織灌注液體管理

系統(tǒng)化動(dòng)態(tài)化個(gè)體化液體管理—系統(tǒng)化輸液量輸液速度常規(guī)指標(biāo)：心率、血壓、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志平均動(dòng)脈壓（MAP）中心靜脈壓（CVP）肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）氧代謝監(jiān)測(cè)：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、凝血功能、電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測(cè)等

導(dǎo)管末端位置體位血管張力右心室的順應(yīng)性三尖瓣胸腔的壓力-呼吸機(jī)影響CVP的因素大量研究表明，由于PAWP和CVP是壓力指標(biāo)，受心臟順應(yīng)性、心臟瓣膜功能及胸腔內(nèi)壓力等多因素影響，PAWP和CVP不能準(zhǔn)確反映心臟容量負(fù)荷中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的意義在于：

液體負(fù)荷試驗(yàn)&持續(xù)測(cè)量對(duì)照出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP單個(gè)測(cè)量值價(jià)值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動(dòng)態(tài)變化有一定意義危重病人管理的一個(gè)重要要求：Beside

液體管理—?jiǎng)討B(tài)化年齡器官功能狀態(tài)疾病嚴(yán)重程度PICCO4P醫(yī)學(xué)液體管理—個(gè)體化容量負(fù)荷試驗(yàn)

用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負(fù)荷過多的風(fēng)險(xiǎn)容量負(fù)荷試驗(yàn)-液體選擇基礎(chǔ)疾病丟失液體種類循環(huán)衰竭的嚴(yán)重程度血清白蛋白水平出血的危險(xiǎn)性容量負(fù)荷試驗(yàn)–輸液速度確定一定時(shí)間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量負(fù)荷試驗(yàn)-判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測(cè)定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2–5mmHg暫停快速補(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估CVP5mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測(cè)定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP3–7mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估PAWP7mmHg停止快速補(bǔ)液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132CVP對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)10CVP(mmHg)容量不足容量足夠容量過多容量負(fù)荷試驗(yàn)-意義定量的客觀指標(biāo)替代了主觀判斷

Let’sseewhathappensandcallmeifyouareindoubt.容量缺乏得到更快糾正減少容量負(fù)荷過多的危險(xiǎn)腸道手術(shù)病人總數(shù)172例，加入隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究圍術(shù)期液體治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低心、肺并發(fā)癥7%vs24%組織愈合并發(fā)癥16%vs31%死亡率0vs4.7%結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.AnnalsofSurgery2003,238:641主張限制輸液者的觀點(diǎn)EarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShock

Werandomlyassignedpatientswhoarrivedatanurbanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshocktoreceiveeithersixhoursofearlygoal-directedtherapyorstandardtherapy(asacontrol)beforeadmissiontotheintensivecareunit

RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377標(biāo)準(zhǔn)治療：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mmHgEGDT:6h達(dá)標(biāo)，ScvO2≥70%結(jié)果：EGDT需大量補(bǔ)液(4,981±2,984mLvs3,499±2,438mL;P<0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC

標(biāo)準(zhǔn)治療使乳酸酸中毒持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、器官功能障礙多，院內(nèi)病死率高(46.5%vs30.5%).RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377Figure4.ComparingthePao2/Fio2ratiosbetweentheEGDTandstandard-caregroups.DespitemorevolumeresuscitationintheEGDTgroupduringinitial6h,therewasnonetdifferenceinPao2/Fio2ratio(p=0.34).EGDTeffectoncoagulationdefects(d-dimer).Asignificantdecreaseisseeninthelevelofd-dimerover7to72hintheEGDTgroup(p=0.01).

強(qiáng)調(diào)對(duì)膿毒癥的早期認(rèn)識(shí)及早期干預(yù)在疾病的早期階段EGDT治療策略的益處明顯推薦在膿毒癥和膿毒癥休克早期就應(yīng)該考慮到EGDT，盡管這一時(shí)間段占整個(gè)住院時(shí)間很短，但是對(duì)整個(gè)疾病過程有很大的作用。這來源于對(duì)心功能的崩潰的早期識(shí)別及早期干預(yù)使氧輸送和氧耗達(dá)到新的平衡。

RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EGDT是在患者進(jìn)入醫(yī)院的最初6小時(shí)即開始執(zhí)行，一些研究者稱之為侵略性的液體復(fù)蘇（液體沖擊療法），盡管在最初的6小時(shí)EGDT組液體量明顯高于對(duì)照組，但是前三天的液體總量是相同的。且EGDT組的病死率，IL-18的水平，機(jī)械通氣的需求都是下降的。因此說液體管理的最初時(shí)間有非常重要的作用（退潮期）。膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無優(yōu)劣之分（1B）對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1D）

SSC2008指南2012SSC嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克指南更新ICUConclusions:Althoughtherewasnosignificantdifferenceintheprimaryoutcomeof60-daymortality,theconservativestrategyoffluidmanagementimprovedlungfunctionandshortenedthedurationofmechanicalventilationandintensivecarewithoutincreasingnonpulmonary-organfailures.Theseresultssupporttheuseofaconservativestrategyoffluidmanagementinpatientswithacutelunginjury.NEnglJMed2006;354:2564-75肺損傷患者而無組織灌注不良時(shí)應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間（1C）

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008輸入血管內(nèi)的液體最終是為了保持與其它液體腔隙的平衡，沒必要的液體可能導(dǎo)致或加重肺水腫，心衰，腦水腫或其它組織水腫，從而發(fā)生器官衰竭，如呼吸衰竭，腹腔室間隔綜合癥等。多個(gè)研究已經(jīng)表明正的液體平衡與ARDS的生存率下降有關(guān)。正的液體平衡可能阻礙了脫離機(jī)械通氣，在一個(gè)有87個(gè)接受機(jī)械通氣患者的研究中，累積的和短期的液體正平衡都與自主呼吸實(shí)驗(yàn)失敗有關(guān)。在EGDT試驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組在最初的0-6小時(shí)接受了更多的液體治療，而在6-72小時(shí)接受的液體卻少。DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263早期和晚期膿毒癥:血流動(dòng)力學(xué)比較DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263EGDT結(jié)果能否用于ICU臨床？EGDT病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與ICU嚴(yán)重膿毒癥病人顯著不同：急診就診者ScvO2為49%,ICU膿毒癥患者通常ScvO2>65%時(shí)間可能是一重要因素：EGDT在膿毒癥就診后6h內(nèi)完成EGDTwasperformedinthepre-ICUorEDphaseofthedisease,withinhoursofpatientpresentation.早期大量液體有益而在疾病晚期未必有益！早在1942年Cuthbertson等就描述了休克的“ebbandflow”theebb-phase-復(fù)蘇前期：患者有低的CO,可憐的組織灌注等，機(jī)體對(duì)容量有很大的親和力，同時(shí)患者可能有心臟的功能紊亂。這些導(dǎo)致機(jī)體缺氧，炎性反應(yīng)及呼吸功能不全。“aggressivefluidresuscitation.”的出現(xiàn)指導(dǎo)臨床當(dāng)患者出現(xiàn)“anincreasedcardiacoutput,normaltissueperfusionwherediuresisoccurs”,“flowphase”到來了。臨床上這個(gè)標(biāo)志不明顯，如果液體平衡的管理沒有很好的實(shí)施，那么肺水腫，心血管并發(fā)癥、呼吸功能不全、機(jī)械通氣接踵而來。ICU中，常常碰到類似情況：給予足夠的液體復(fù)蘇后，一些病人是有反應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高；而另外一些病人則反應(yīng)不好，導(dǎo)致更多的液體輸入，以至病人越來越水腫，但仍然低血壓和無尿。如何能保證充足的液體而又能避免它潛在的危害？

A

realchallengeDurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263

在適當(dāng)?shù)碾A段我們滴定式的管理液體時(shí)它是我們的朋友，然而超過生理需要的液體輸入則成為敵人。保守的液體管理和開放式的液體管理同樣重要，只是在不同的時(shí)期實(shí)施而已。不同于政策的對(duì)與錯(cuò)，在液體管理中，保守和開放都是對(duì)的。Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600

液體管理是對(duì)這個(gè)疾病的整個(gè)過程，而液體復(fù)蘇是這個(gè)過程中的某些階段。危重癥患者初期治療的目標(biāo)

盡早糾正組織缺氧，以防止細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡，遏制器官功能障礙的發(fā)生，組織氧供（DO2）與氧耗（VO2）的平衡是脆弱的，不論是低氧血癥，還是低心排血量，都可以破壞DO2/VO2平衡。嚴(yán)重的組織缺氧是致命的組織氧供（DO2）與氧耗（VO2）治療過程-動(dòng)態(tài)

對(duì)待機(jī)體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或者一次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的。治療再評(píng)估調(diào)整治療評(píng)估液體復(fù)蘇--負(fù)面影響胸腹腔積液組織水腫ＡCSAKI低體溫凝血功能異常讓病人活下來！

危重患者液體治療-常見誤區(qū)CVP高時(shí)應(yīng)當(dāng)限制輸液胸片顯示肺水腫時(shí)應(yīng)當(dāng)限制輸液短期內(nèi)已經(jīng)大量輸液后應(yīng)當(dāng)限制輸液心動(dòng)過速由液體缺乏引起,此時(shí)應(yīng)當(dāng)加快輸液輸液使CVP達(dá)到12mmHg,以除外低血容量《醫(yī)學(xué)參考報(bào)--重癥頻道》小結(jié)液體管理是危重癥患者救治成功的基礎(chǔ)液體管理需要系統(tǒng)化、動(dòng)態(tài)化、個(gè)體化休克早期積極的液體復(fù)蘇能夠改善患者預(yù)后要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理液體復(fù)蘇帶來的負(fù)面影響

科學(xué)評(píng)估

謹(jǐn)慎處理

動(dòng)態(tài)觀察

群策群力

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)上班時(shí)間不能玩手機(jī)！做治療期間不能接打電話！護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意社會(huì)不滿意政府不滿意護(hù)士也不滿意優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會(huì)滿意政府滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款。1、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實(shí)情況。2、訪談醫(yī)護(hù)人員與患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意情況。什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？堅(jiān)持“以病人為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士參與的一項(xiàng)工作。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護(hù)理分工模式，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，提升護(hù)士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)

是加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，讓患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意。FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護(hù)理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時(shí)在崗，24小時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士而言：每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。61HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負(fù)責(zé)一切護(hù)理工作體現(xiàn)護(hù)士分層次合作做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)作意識(shí)強(qiáng)組里每個(gè)護(hù)士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護(hù)患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護(hù)士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時(shí)在崗，直接護(hù)理患者的時(shí)間有限要求護(hù)士能力均衡62如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識(shí)借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對(duì)待自己的每一位病人2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理?yè)Q位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)3、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：晨間護(hù)理時(shí)認(rèn)真做好病房整理，主動(dòng)和病人打招呼，讓病人對(duì)責(zé)任護(hù)士更加熟悉。晨間參加交接班，認(rèn)真聽取夜班護(hù)士及醫(yī)生的交班報(bào)告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護(hù)理時(shí)要將溝通放在重要位置。按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。按時(shí)測(cè)量生命體征，及時(shí)記錄。及時(shí)提出護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃。責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護(hù)士負(fù)責(zé)到底責(zé)任護(hù)士固定，服務(wù)時(shí)間固定護(hù)士與患者有效交流的時(shí)間較多責(zé)任護(hù)士可以做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)

8小時(shí)之外也由相對(duì)固定的護(hù)士負(fù)責(zé)與主管醫(yī)師的工作時(shí)間基本相符，便于溝通66做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，做到主動(dòng)介紹，釋義答問、溝通到位；準(zhǔn)確、有效地實(shí)施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會(huì)說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對(duì)固定的白班制責(zé)任包干制，責(zé)任護(hù)士要充分了解所護(hù)理的病人優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護(hù)理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護(hù)理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護(hù)理流程5.梳理完善臨床護(hù)理規(guī)章制度6.使各項(xiàng)工作有章可循優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：

換液不用叫護(hù)理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個(gè)一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細(xì)心，責(zé)任心。六個(gè)一：一聲問候，一個(gè)微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊(cè)，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護(hù)理程序?yàn)楣ぷ髦骶€，進(jìn)行相關(guān)表格設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)思路為護(hù)士評(píng)估患者護(hù)理需要，制定當(dāng)日護(hù)理工作計(jì)劃，按照患者實(shí)際需求，有計(jì)劃地、定時(shí)地落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。護(hù)理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理

晨間護(hù)理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護(hù)理）四教（健康宣教）優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會(huì)說

協(xié)調(diào)溝通用心用情健康教育在病人想問之前