主動脈手術(shù)深低溫停循環(huán)策略課件

主動脈手術(shù)深低溫停循環(huán)策略2021/7/91主動脈手術(shù)深低溫停循環(huán)策略2021/7/91插管動脈插管：部位弓手術(shù)：腋動脈、無名動脈升主動脈手術(shù)/二次手術(shù)：股動脈灌注方法：直接插管經(jīng)人工血管插管或直接灌注靜脈插管：二極管股靜脈插管：二次手術(shù)2021/7/92插管動脈插管：2021/7/92預充維持一定的膠體滲透壓，CPB時15－16mmHg為不致引起組織水腫和器官衰竭的低限晶體：膠體=1：12021/7/93預充維持一定的膠體滲透壓，CPB時15－16mmHg為不致引晶體2021/7/94晶體2021/7/94膠體白蛋白：優(yōu)點：維持機體液體平衡防止蛋白變性保護血小板缺點：病毒傳染過敏相對昂貴2021/7/95膠體白蛋白：2021/7/95人工膠體—便宜明膠：琥珀酰明膠過敏反應羥乙基淀粉（6%HES）影響凝血功能，F(xiàn)DA：慎用130/0.4在高齡、兒童心臟手術(shù)中應用效果可2021/7/96人工膠體—便宜明膠：琥珀酰明膠2021/7/96兩種配方醋酸林格氏液2000ml白蛋白50g（2.5%白蛋白）醋酸林格氏液1000ml琥珀酰明膠1000ml2021/7/97兩種配方醋酸林格氏液2000ml醋酸林格氏液1000ml20調(diào)查全英38個心外科組32家中心，全部都用晶體作為預充液，其中54％僅用晶體，44％加入合成膠體2021/7/98調(diào)查全英38個心外科組32家中心，全部都用晶體作為預充液，其血液稀釋度作用：代償由于低溫引起的血液粘稠度的增加，從而改善組織灌注減少氧供HCT~24%，＞28℃提高，停機時30%2021/7/99血液稀釋度作用：2021/7/99其它藥物5%NaCO3100ml：預防酸中毒20%甘露醇0.5g/kg：利尿減輕細胞內(nèi)水腫，保護腎功能清除氧自由基2021/7/910其它藥物5%NaCO3100ml：預防酸中毒2021/7/溫度控制溫度與氧耗Q10：每增加或降低10℃機體代謝或反應變化的程度。一般機體代謝的Q10在2~3之間。Q10=2.7時，20℃理論的“安全時限”為15min。但臨床實際可耐受超過30min；實驗顯示：Q10在溫度從37℃降低至27℃為2.23，27℃降低至14℃時Q10為4.53。這也許可以解釋低溫可能產(chǎn)生更大的保護作用2021/7/911溫度控制溫度與氧耗2021/7/911降溫的速率體溫與灌注液間溫差過大會造成腦細胞壞死和死亡。＜8~12℃溫度的監(jiān)測。不同監(jiān)測位置的體溫是不同的。應記住，即使鼻咽溫也不能完全代表腦組織溫度，降溫時腦溫高于鼻咽溫。TexasHeartInstitute的Coselli建議使用腦電圖靜止作為降溫的終點，但遺憾的是，研究未發(fā)現(xiàn)任何監(jiān)測溫度點的溫度可以預測腦電圖的靜止。兒童降溫＞20~25min2021/7/912降溫的速率體溫與灌注液間溫差過大會造成腦細胞壞死和死亡。＜復溫由于DHCA時腦組織處于酸中毒和嚴重的氧債中，因此恢復循環(huán)后復溫的方法尤為重要。研究表明，恢復循環(huán)后冷灌注一段時間是有益的。10min冷灌注可增加DHCA后嬰兒的腦血流。過快復溫，或腦溫超過37℃會造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。2021/7/913復溫由于DHCA時腦組織處于酸中毒和嚴重的氧債中，因此恢復安貞醫(yī)院溫度控制原則變溫過程中，鼻咽溫和肛溫差不要超過6℃；灌注液（變溫后血液）溫度與肛溫＜8-12℃；恢復循環(huán)后，應冷灌注5-10min，待左頸總動脈吻合完畢再開始復溫；復溫速度不超過1℃/3-5min；鼻咽溫不超過37℃2021/7/914安貞醫(yī)院溫度控制原則變溫過程中，鼻咽溫和肛溫差不要超過6℃血氣調(diào)整pH穩(wěn)態(tài)：優(yōu)點：高碳酸血癥減輕了低溫時氧離曲線的左移，從而增加了組織供氧二氧化碳增高腦血管選擇性擴張增加了腦血流，使得腦部降溫更快、更均勻缺點：腦奢灌形成的腦栓塞損傷停循環(huán)后代謝恢復受損2021/7/915血氣調(diào)整pH穩(wěn)態(tài)：2021/7/915血氣調(diào)整α穩(wěn)態(tài)維持正常的細胞代謝功能有利于心肌保護和心臟功能的恢復保持腦循環(huán)的自身調(diào)節(jié)降溫時腦血流較pH穩(wěn)態(tài)小2021/7/916血氣調(diào)整α穩(wěn)態(tài)2021/7/916血氣調(diào)整降溫：pH穩(wěn)態(tài)復溫：α穩(wěn)態(tài)2021/7/917血氣調(diào)整降溫：pH穩(wěn)態(tài)2021/7/917腦保護溫度：中低溫？血液稀釋：~24%血糖：＞150mg/dl應處理（成人）搏動灌注血氣調(diào)整：pH穩(wěn)態(tài)和α穩(wěn)態(tài)藥物保護2021/7/918腦保護溫度：中低溫？2021/7/918藥物保護硫噴妥鈉、異丙酚、激素國際胸心麻醉師協(xié)會調(diào)查：應用上述藥物：59%，29%，48%認為有用：35%，11%，16%2021/7/919藥物保護硫噴妥鈉、異丙酚、激素2021/7/919上腔靜脈腦逆行灌注（RCP）源于清除腦氣栓1990’s流行延長“安全時限”死亡率升高的預測因子2021/7/920上腔靜脈腦逆行灌注（RCP）源于清除腦氣栓2021/7/92RCP—不確定狒狒、豬模型：V-V分流，不增加腦血流RCP通過降低腦溫實現(xiàn)腦保護RCP可以沖刷掉腦血管中的栓子碎片，但卻能增加腦水腫有中心堅持應用RCPRCP+ACP+RCP2021/7/921RCP—不確定狒狒、豬模型：V-V分流，不增加腦血流2021選擇性腦順行灌注（ACP）DHCA+ACP早期由于技術(shù)不成熟血栓栓塞率高認識RCP的問題+技術(shù)成熟，ACP成功開展符合生理，單側(cè)腦灌多數(shù)可維持雙側(cè)大腦RCT研究，ACP優(yōu)于DHCA和RCP，有待進一步研究2021/7/922選擇性腦順行灌注（ACP）DHCA+ACP早期由于技術(shù)不成超濾技術(shù)的應用作用提高血色素和蛋白的濃度減少肺水減少液體入量減輕組織水腫改善術(shù)后凝血縮短機械通氣時間減少炎性介質(zhì)2021/7/923超濾技術(shù)的應用作用2021/7/923超濾技術(shù)的種類常規(guī)超濾零平衡超濾改良超濾2021/7/924超濾技術(shù)的種類常規(guī)超濾2021/7/924零平衡超濾（Z-BUF）細胞因子和補體在復溫時達到高峰在復溫過程中Z-BUF可以改善肺泡動脈氧階差，減少出血，降低術(shù)后體溫----減輕了術(shù)后SIRS？2021/7/925零平衡超濾（Z-BUF）細胞因子和補體在復溫時達到高峰202Z-BUF技術(shù)的層面平衡液：乳酸林格氏液、醋酸林格氏液：相對昂貴，降高鉀作用有限0.9%生理鹽水：高鈉血癥、需補NaCO3和K+超濾量：1~2倍循環(huán)血量？（5-9L）2021/7/926Z-BUF技術(shù)的層面平衡液：2021/7/926改良超濾（MUF）提高血色素減少心肌水腫減輕組織水腫2021/7/927改良超濾（MUF）提高血色素2021/7/927MUF的技術(shù)層面常用于嬰兒（＜=15kg）出血是禁忌癥2021/7/928MUF的技術(shù)層面常用于嬰兒（＜=15kg）2021/7/9文獻較多提及的方法術(shù)前激素（甲強龍10mg/kg，術(shù)前8小時和2小時，預充液常規(guī)加）停循環(huán)前超氧合，提高HCT足夠的降溫時間（≥20min）（特別是有嚴重主肺分流的患兒）降溫采用pH-Stat；2021/7/929文獻較多提及的方法術(shù)前激素（甲強龍10mg/kg，術(shù)前8小時DHCA時間斷灌注1-2min，間隔15-20min，既可減少DHCA時的缺血，有可避免低流量時的副作用（組織水腫，肺功能降低，腦水腫，神經(jīng)細胞高爾基體的損傷）恢復循環(huán)后5~10min灌注，償還氧債；改良超濾。2021/7/930DHCA時間斷灌注