ygy心血管疾病行非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備課件

心血管疾病行非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備新橋醫(yī)院麻醉科楊貴英心血管疾病行非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備新橋醫(yī)院麻醉科楊貴1ASA分級(jí)（新）分級(jí)定義舉例（包括但不限于）Ⅰ級(jí)正常健康患者健康,不吸煙、不飲酒或少量飲酒圍手術(shù)期死亡率0.06%-0.08%；Ⅱ級(jí)：合并輕度系統(tǒng)性疾病有輕度系統(tǒng)疾病不伴實(shí)質(zhì)功能限制，如吸煙未戒者，社交飲酒者、孕婦、肥胖（BMI介于30-40之間）病情控制良好的高血壓、冠心病，輕度肺部疾患患者。圍手術(shù)期死亡率0.27%-0.40%Ⅲ級(jí)合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病有實(shí)質(zhì)功能受限，合并一種或多種中到重度疾病。如控制不住的糖尿病或高血壓、COPD、病態(tài)肥胖（BMI>40），活動(dòng)性肝炎，酒精依賴或酗酒，心臟起搏器植入后，心臟射血分?jǐn)?shù)中度降低，終末期腎病定期透析者，出生后周齡<60周的早產(chǎn)兒、心肌梗死、腦血管意外、TIA或冠狀動(dòng)脈疾病/冠脈支架植入（發(fā)作至今超過(guò)3個(gè)月）圍手術(shù)期死亡率1.82%-4.30%Ⅳ級(jí)合并持續(xù)威脅生命嚴(yán)重系統(tǒng)性疾?。ń?個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)）心肌梗死、腦血管意外、TIA或冠狀動(dòng)脈疾病/冠脈支架植入。新發(fā)心肌缺血或嚴(yán)重瓣膜功能不全、心臟射血分?jǐn)?shù)重度下降，膿毒癥、DIC、急性腎功能障礙或終末期腎病未定期透析者圍手術(shù)期死亡率7.80%-23.0%Ⅴ級(jí)瀕死、不接受手術(shù)就會(huì)死亡不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人。胸腹主動(dòng)脈破裂、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重顱內(nèi)出血（有占位效應(yīng)）、腸缺血面臨嚴(yán)重心臟病理改變或多器官、系統(tǒng)功能障礙圍手術(shù)期死亡率9.40%-50.7%Ⅵ已宣告死亡并進(jìn)行器官捐獻(xiàn)者

急癥手術(shù)在每級(jí)前加注“急”或（E）ASA分級(jí)（新）分級(jí)定義舉例（包括但不限于）Ⅰ級(jí)正常健康患者2年齡與圍術(shù)期死亡率年齡60-69歲70-79歲>80歲死亡率2.2%2.9%5.8-6.2%注：大于80歲的患者接受非心臟手術(shù)時(shí)，年齡每增加1歲，圍術(shù)期死亡率增加5%。年齡與圍術(shù)期死亡率年齡60-69歲70-79歲>80歲死亡率3手術(shù)危險(xiǎn)性分級(jí)

手術(shù)危險(xiǎn)分級(jí)手術(shù)類型高危手術(shù)（心臟的風(fēng)險(xiǎn)大于5%）急診大手術(shù)，尤其是老年人；主動(dòng)脈或其他大血管手術(shù)；外周血管手術(shù)；長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)（>4h）、大量體液移位和（或）失血較多等。中危手術(shù)（心臟的風(fēng)險(xiǎn)在1％-5%）腹部或胸腔的手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)頭頸部手術(shù)矯形外科手術(shù)前列腺手術(shù)低危手術(shù)（心臟的風(fēng)險(xiǎn)小于1％）內(nèi)鏡手術(shù)淺表部位的手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)門診手術(shù)手術(shù)危險(xiǎn)性分級(jí)

手術(shù)危險(xiǎn)分級(jí)手術(shù)類型高危手術(shù)急診大手術(shù)，尤其4表1

心臟危險(xiǎn)性指數(shù)（Cardiacriskindex，CRI）評(píng)估

評(píng)估項(xiàng)目

分?jǐn)?shù)病史年齡>70歲

5分最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死10分體格檢查有主動(dòng)脈瓣狹窄

3分有舒張期奔馬律、第三心音或頸靜脈充血11分ECG有非竇性心律失常

7分室性早搏>5次/min7分血?dú)夥治雠c生化檢查

1Pao2<60mmHg(8.0KPa)Paco2>50mmHg(6.6KPa)

血鉀<3.0mmol/L或HCO3-<20mmol/L

BUN>7.5mmol/L或Cr>270umol/L

ALT異常，有慢性肝病

3分手術(shù)種類⑴腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)手術(shù)

3分

⑵急癥手術(shù)

4分表1心臟危險(xiǎn)性指數(shù)（Cardiacriskindex，5死亡率注：以上5項(xiàng)累計(jì)分?jǐn)?shù)，分為4級(jí)，0～5分為Ⅰ級(jí)，并發(fā)癥發(fā)生率0.7%，病死率0.2%;6～12分為Ⅱ級(jí)，并發(fā)癥發(fā)生率5%，病死率2%；13～25分為Ⅲ級(jí)，并發(fā)癥發(fā)生率11%，病死率2%;≥26為Ⅳ級(jí)，并發(fā)癥發(fā)生率22%，病死率56%。累計(jì)分值達(dá)Ⅲ級(jí)時(shí)，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。死亡率注：以上5項(xiàng)累計(jì)分?jǐn)?shù)，分為4級(jí)，0～5分為Ⅰ級(jí)，并發(fā)癥6心功能分級(jí)，

美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）①心臟功能Ⅰ級(jí)：患有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。（為心功能代償期）；

②心功能Ⅱ級(jí)（輕度）：患有心臟病，體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀；感覺舒適，但一般體力活動(dòng)會(huì)引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

③心功能Ⅲ級(jí)（中度）：患有心臟病，體力活動(dòng)大受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀，尚感舒適，但一般輕微體力活動(dòng)會(huì)引起疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。

④心功能Ⅳ級(jí)（重度）：患有心臟病，體力能力完全喪失，休息時(shí)仍可存在心力衰竭癥狀或心絞痛，即呼吸困難和疲乏，進(jìn)行任何體力活動(dòng)都會(huì)使癥狀加重。即輕微活動(dòng)能使呼吸困難和疲乏加重心功能分級(jí)，

美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）7常見心臟疾病患者評(píng)估常見心臟疾病患者評(píng)估8

一、高血壓患者術(shù)前評(píng)估用于分層的心血管危險(xiǎn)因素包括：男性>55歲；女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿病，早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡為男性<55，女性<65）高血壓分層

心血管危險(xiǎn)因素

一、高血壓患者術(shù)前評(píng)估高血壓分層心血管危險(xiǎn)因素9血壓危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

危險(xiǎn)因素及病史血壓（mmHg）

140～159/90～99

160～179/100～109

≥180／≥110無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或糖尿病，靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥、糖尿病極高危極高危極高危低、中、高及極高危心血管事件發(fā)生率為<15%、15-20%、25-30%及>30%。

血壓危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

危險(xiǎn)因素及病史血壓（mmHg）140～110（一）實(shí)施手術(shù)與麻醉耐受性的評(píng)價(jià)

1.高血壓病程與進(jìn)展情況高血壓病程越長(zhǎng)，重要臟器越易受累，麻醉危險(xiǎn)性越大；惡性高血壓，早期就可出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥，麻醉危險(xiǎn)性很大。2.高血壓的程度1、2級(jí)高血壓（BP<180/110mmHg），麻醉危險(xiǎn)性與一般病人相仿。而3級(jí)高血壓（BP≥180/110mmHg）時(shí)，圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險(xiǎn)性明顯增加。3.靶器官受累情況高血壓伴重要臟器功能損害者,麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)性顯著增加。4.擬行手術(shù)的危險(xiǎn)程度①高危手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性>5%）；②中危手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性<5%）；③低危手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性<1%）。（一）實(shí)施手術(shù)與麻醉耐受性的評(píng)價(jià)

1.高血壓病程與進(jìn)展情況11（二）權(quán)衡是否需要延遲手術(shù)

2007年發(fā)表的指南中指出,輕～中度高血壓（<180/110mmHg）可以進(jìn)行手術(shù),因?yàn)樗辉黾訃g(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn),但建議重度高血壓（≥180/110mmHg）應(yīng)延遲擇期手術(shù),爭(zhēng)取時(shí)間控制血壓，目前尚無(wú)明確推遲手術(shù)的高血壓閾值（？）。急診手術(shù)不受血壓限制。當(dāng)前推遲手術(shù)只有兩點(diǎn)理由:①推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶器官損害；②高血壓患者疑有靶器官損害需進(jìn)一步評(píng)估治療。（二）權(quán)衡是否需要延遲手術(shù)

2007年發(fā)表的指南中指出,輕12（三）麻醉前準(zhǔn)備

除緊急手術(shù)外,擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到控制之后進(jìn)行，并調(diào)整受損器官功能的穩(wěn)定。擇期手術(shù)降壓的目標(biāo):中青年患者血壓控制<130/85mmHg，老年患者<140/90mmHg為宜。對(duì)于合并糖尿病的高血壓患者,應(yīng)降至130/80mmHg以下。高血壓合并慢性腎臟病者，血壓應(yīng)控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。但降壓宜個(gè)體化，不可過(guò)度，以免因嚴(yán)重的低血壓而導(dǎo)致腦缺血或心肌缺血。對(duì)于急診手術(shù)病人，可在做術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)適當(dāng)?shù)目刂蒲獕骸Ｑ獕?gt;180/110mmHg的患者，可在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下，行控制性降壓，調(diào)整血壓至140/90mmHg左右。情況較為復(fù)雜的患者，建議請(qǐng)心血管內(nèi)科醫(yī)師共同商議解決辦法。（三）麻醉前準(zhǔn)備

除緊急手術(shù)外,擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到13四、常用抗高血壓藥物及對(duì)麻醉的影響

1.利尿藥其降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，增加術(shù)中血壓控制的難度，同時(shí)利尿藥可能會(huì)加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失。目前主張術(shù)前2～3天停用利尿藥。2.β受體阻滯劑可降低術(shù)后房顫發(fā)生率、非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，適用于術(shù)前血壓控制。術(shù)前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術(shù)中心率的反跳。圍術(shù)期要維持此類藥物使用的種類以及劑量。3.鈣通道阻滯劑可改善心肌氧供/需平衡，治療劑量對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。同時(shí)，能增強(qiáng)靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用，故不主張術(shù)前停藥，可持續(xù)用到術(shù)晨。4.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）

ACEI和ARB類藥物可能會(huì)加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失，增加術(shù)中發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當(dāng)調(diào)整。ARB類藥物氯沙坦和其代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制血管緊張素Ⅱ受體和血管緊張素Ⅰ受體，且羥基酸比氯沙坦效力大10~40倍，目前推薦手術(shù)當(dāng)天停用，待體液容量恢復(fù)后再服用。ACC/AHA外科術(shù)前低血壓的患者可在術(shù)前暫時(shí)停用上述藥物(Ⅱa類適應(yīng)證,C級(jí)證據(jù))。5.交感神經(jīng)抑制劑

中樞性抗高血壓藥，若術(shù)前突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，引起術(shù)中血壓嚴(yán)重反跳，甚至誘發(fā)高血壓危象。同時(shí)，可樂定可強(qiáng)化鎮(zhèn)靜，降低術(shù)中麻醉藥量，術(shù)前不必停用。6.其他利血平主要通過(guò)消耗外周交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺而發(fā)揮作用。

服用該藥的患者對(duì)麻醉藥的心血管抑制作用非常敏感，術(shù)中很容易發(fā)生血壓下降和心率減慢。建議使用甲氧胺提升血壓。對(duì)于長(zhǎng)期服用利血平患者術(shù)前7天停服并改用其他抗高血壓藥物。四、常用抗高血壓藥物及對(duì)麻醉的影響

1.利尿藥其降低血管14二、冠心病人術(shù)前評(píng)估應(yīng)將以下三種情況結(jié)合進(jìn)行綜合評(píng)估冠心病的嚴(yán)重程度（ClinicalPredictors）病人的體能儲(chǔ)備（FunctionalCapacity）外科手術(shù)的危險(xiǎn)程度（Surgicalprocedure）二、冠心病人術(shù)前評(píng)估應(yīng)將以下三種情況結(jié)合進(jìn)行綜合評(píng)估15已知冠心病病人，應(yīng)了解心梗病史心絞痛類型和發(fā)作情況心功能狀況體能狀況已知冠心病病人，應(yīng)了解心梗病史16心肌梗死病史急性心肌梗死（0~7天）近期內(nèi)心梗（<30天）急性心?？祻?fù)期（1~6個(gè)月）陳舊性心梗（>6個(gè)月）心肌梗死病史急性心肌梗死（0~7天）17不穩(wěn)定冠脈綜合征1.近期心梗（30天內(nèi)）無(wú)創(chuàng)檢查提示病人有嚴(yán)重心肌缺血2.不穩(wěn)定型心絞痛3.嚴(yán)重的穩(wěn)定性心絞痛（3-4級(jí)）不穩(wěn)定冠脈綜合征1.近期心梗（30天內(nèi)）18穩(wěn)定性心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)1級(jí)：日?；顒?dòng)無(wú)癥狀2級(jí)：日常活動(dòng)稍受限，上三樓可誘發(fā)3級(jí)：日?；顒?dòng)明顯受限，上二樓可誘發(fā)4級(jí)：輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛穩(wěn)定性心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)1級(jí)：日?；顒?dòng)無(wú)癥狀19體能評(píng)估（MET,MetabolicEquivalent）1MET生活能否自理4METs爬山，登樓

吃穿、自己上衛(wèi)生間

平地走6.4km/h

平地走1~2個(gè)街區(qū)

短距離跑

每小時(shí)走3.2~4.8km

做重家務(wù)活，擦地板或搬動(dòng)重家俱

能否做輕度家庭勞動(dòng)，如吸塵或清洗工作

參加娛樂活動(dòng)如打高爾夫、跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃球和踢足球4METs10METs參加劇烈運(yùn)動(dòng)如游泳、單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、滑雪體能評(píng)估（MET,MetabolicEquivalent20

一般認(rèn)為心肌梗死后有下列情況者問(wèn)題較嚴(yán)重：①多次心肌梗死；②心衰癥狀與體征；③左心室舒張末壓>2.4kPa(18mmHg)；④心臟指數(shù)<2.2L/min/m2；⑤左心室射血分?jǐn)?shù)<40%；⑥左心室造影顯示多部位心室運(yùn)動(dòng)障礙；⑦體能差。術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估

術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估21目前已不再考慮心梗后3~6月才行外科手術(shù)的界限心梗后心臟功能康復(fù)約需要30天。因此任何類型手術(shù)最好不在此時(shí)間內(nèi)進(jìn)行病人耐受外科手術(shù)程度的影響：心臟功能儲(chǔ)備比時(shí)間間隔更加重要病人心臟儲(chǔ)備功能可以通過(guò)評(píng)價(jià)病人剩余的心肌缺血程度得到估計(jì)。通常采用臨床癥狀、ECG、DTS（運(yùn)動(dòng)平板評(píng)分）和DSE（超聲心動(dòng)圖）等判定心梗后近期內(nèi)靜息性心絞痛復(fù)發(fā)、心衰且EF<0.3；心梗發(fā)生48小時(shí)后又發(fā)生室速和室顫，提示心臟儲(chǔ)備功能嚴(yán)重下降，此類情況為外科手術(shù)的絕對(duì)禁忌證目前已不再考慮心梗后3~6月才行外科手術(shù)的界限心梗后心臟22心梗后外科手術(shù)的時(shí)機(jī)普通擇期外科手術(shù)延遲至MI后6個(gè)月進(jìn)行急診手術(shù)危及生命，必須進(jìn)行。術(shù)中應(yīng)全面監(jiān)測(cè)病人的血流動(dòng)力學(xué)限期手術(shù)病人低危病人一般心梗4~6周后就可進(jìn)行外科手術(shù)高危病人超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管檢查，先行或同時(shí)行CABG或PTCA術(shù)心梗后外科手術(shù)的時(shí)機(jī)普通擇期外科手術(shù)延遲至MI后6個(gè)月進(jìn)行23冠脈支架術(shù)后藥物治療冠脈支架術(shù)后需要抗血小板治療，其治療原則為：需要終生服用阿斯匹林抗血小板治療。BMS術(shù)后4周內(nèi)、DES術(shù)后12月內(nèi)需要阿斯匹林和噻氯吡啶（抵克力得或氯吡格雷）雙重抗血小板治療冠脈支架術(shù)后藥物治療冠脈支架術(shù)后需要抗血小板治療，其治療原則24支架植入手術(shù)后手術(shù)時(shí)機(jī)冠脈植入裸支架（BMS）動(dòng)脈內(nèi)皮化的時(shí)間為4～6周。在支架內(nèi)皮化后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，此時(shí)只需要服用阿斯匹林抗血小板治療，不需要同時(shí)服用噻氯吡啶類藥物，也降低了抗血小板治療導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)。因此在BMS植入術(shù)4～6周后施行開腹手術(shù)是相對(duì)安全的。藥物涂層支架DES

動(dòng)脈內(nèi)皮化的速度明顯減緩，術(shù)后要求雙重抗血小板治療12個(gè)月。建議在DES植入術(shù)12個(gè)月后再施行開腹外科手術(shù)。

支架植入手術(shù)后手術(shù)時(shí)機(jī)冠脈植入裸支架（BMS）動(dòng)脈內(nèi)皮化25PCI后外科手術(shù)時(shí)機(jī)PCI后外科手術(shù)時(shí)機(jī)26冠心病再血管化后心血管狀況心血管評(píng)估：冠脈通暢度或再狹窄程度冠脈再狹窄或血栓：危險(xiǎn)因素糖尿病

多支病變基礎(chǔ)、術(shù)前狹窄程度

術(shù)前甘油三酯濃度、

術(shù)后抗血小板、降脂及時(shí)、規(guī)范是否改變生活方式：鍛煉、禁煙酒冠心病再血管化后心血管狀況心血管評(píng)估：冠脈通暢度或再狹窄程度27冠脈再狹窄或血栓形成：臨床評(píng)估<1個(gè)月復(fù)發(fā)胸悶和胸痛：應(yīng)考慮支架或血管橋血栓形成<6個(gè)月復(fù)發(fā)胸悶、胸痛：高度懷疑支架或血管橋再狹窄>12個(gè)月出現(xiàn)胸悶、胸痛：多為原有病變進(jìn)展或新病變而非再狹窄循證：75%心肌缺血和25%心梗病人：“靜止”的----沒有胸悶、胸痛冠脈再狹窄或血栓形成：臨床評(píng)估<1個(gè)月復(fù)發(fā)胸悶和胸痛：應(yīng)考慮28室早分級(jí)

臨床表現(xiàn)

0

無(wú)室早

1

偶發(fā)單個(gè)

2

頻發(fā)（>1個(gè)/min或>30個(gè)/h）

3

多源/多型性

4A

二/三聯(lián)律

4B室速

5

R

on

T三心律失常和傳導(dǎo)阻滯評(píng)估室早分級(jí)

臨床表現(xiàn)

0

291.無(wú)癥狀的室性心律失常，并不增加術(shù)后心臟并發(fā)癥，通常不需要治療，除非危及患者血流動(dòng)力學(xué)心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響取決于心律失常的類型和嚴(yán)重程度，同時(shí)與有無(wú)器質(zhì)性疾病密切相關(guān)?？焖俜款?、室上性心動(dòng)過(guò)速、室速及嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯可致心排量嚴(yán)重減少，甚至室顫和心跳停止。2

雖然既往把頻發(fā)室早和復(fù)雜性室早與演變?yōu)橹旅允倚钥焖傩穆墒СｎA(yù)測(cè)相關(guān)聯(lián)，但現(xiàn)認(rèn)為主要取決于有無(wú)器質(zhì)性心臟病和心臟病類型及其程度。在急性心梗、冠心病心肌缺血、心肌病、服用洋地黃和抗心律失常藥及QT間期延長(zhǎng)綜合征等情況下，演變?yōu)槭倚孕膭?dòng)過(guò)速和室顫的可能性增大。

（一）圍手術(shù)期相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)（一）圍手術(shù)期相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)30（一）

圍手術(shù)期相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)3.

房顫和室上性心律失常盡管相對(duì)良性，但可能掩蓋潛在的心臟問(wèn)題，例如導(dǎo)致心肌缺血；伴有旁路的房顫其快速心律可能惡化為室顫，

房顫病人多予抗凝治療，需關(guān)注使用的抗凝藥物種類及其凝血功能和出血傾向。4

II度2型,病竇綜合癥及嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯可在麻醉手術(shù)中誘發(fā)心室停搏。II度1型房室傳導(dǎo)阻滯在手術(shù)麻醉中基本不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆詡鲗?dǎo)阻滯。雙束枝傳導(dǎo)阻滯在手術(shù)麻醉中一般無(wú)風(fēng)險(xiǎn)（一）

圍手術(shù)期相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)3.

房顫和室上性心律失常盡管相31（二）

術(shù)前安排內(nèi)科門診或會(huì)診的指征

嚴(yán)重的心律失常如已對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成影響的應(yīng)進(jìn)行積極的內(nèi)科治療。

1

病理情況下的竇性心動(dòng)過(guò)速。

2

伴有癥狀的房性早搏。

3

伴器質(zhì)性心臟病和/或明顯癥狀的室性早搏；單純室性早搏3級(jí)以上。

4

房顫和房撲心室率未控制（高于90次/min）。

5

癥狀嚴(yán)重或有器質(zhì)性心臟病或發(fā)作頻繁的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。

6

伴快速房性心律的預(yù)激綜合癥和室性心動(dòng)過(guò)速。

7

藥物治療無(wú)效且有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩、快慢綜合癥、II度2型以上的房室傳導(dǎo)阻滯、有癥狀的雙束枝傳導(dǎo)阻滯和三束枝傳導(dǎo)阻滯請(qǐng)心內(nèi)科安裝臨時(shí)起搏器。

（二）

術(shù)前安排內(nèi)科門診或會(huì)診的指征

嚴(yán)重的心律失常如已對(duì)血32（三）植入起搏器指征完全性房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)緩伴有癥狀充血性心衰心律失常需藥物治療停搏期≥3.0秒或基本節(jié)律＜40bmpⅡ度AVB有癥狀-心動(dòng)過(guò)緩雙束支傳導(dǎo)阻滯-有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩以及間隙或完全傳導(dǎo)阻滯雙束支傳導(dǎo)阻滯-有癥狀伴間隙Ⅱ型Ⅱ度AVB竇房結(jié)功能不全，心動(dòng)過(guò)緩已引起癥狀急性心肌梗塞后，持續(xù)性Ⅱ度AVB或完全性傳導(dǎo)阻滯（三）植入起搏器指征完全性房室傳導(dǎo)阻滯33（四）安裝起搏器后的病人應(yīng)當(dāng)如何處理（四）安裝起搏器后的病人應(yīng)當(dāng)如何處理34（五）安裝起搏器后使用電凝的指南安放電極板時(shí)需注意勿將起搏器置于電刀和電極板所構(gòu)成的回路內(nèi)電凝器兩極之間的連線與起搏器兩極之間的連線應(yīng)相互垂直在準(zhǔn)備妥當(dāng)后方能使用電凝器。使用最小的有效電流使用雙極電凝（五）安裝起搏器后使用電凝的指南安放電極板時(shí)需注意勿將起搏器35（五）安裝起搏器后使用電凝的指南電刀應(yīng)離開起搏器5英寸考慮將起搏器調(diào)整為VOO或DOO方式（固定頻率起搏）。記住：在可以時(shí)恢復(fù)原來(lái)的設(shè)置（取消VOO或DOO設(shè)置）若起搏器使用單極感應(yīng)時(shí)，可以將其調(diào)整為雙極感應(yīng)若停止起搏，則可以使用磁鐵（五）安裝起搏器后使用電凝的指南電刀應(yīng)離開起搏器5英寸36四瓣膜性心臟病術(shù)前評(píng)估

（一）

圍手術(shù)期相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)論風(fēng)濕性或先天性瓣膜病變，其手術(shù)危險(xiǎn)性均取決于瓣膜損壞程度、心功能狀態(tài)及其他重要器官的受累狀況。心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)對(duì)麻醉耐受較好，Ⅲ級(jí)功能有一定危險(xiǎn)性，Ⅳ級(jí)的危險(xiǎn)性很大。若并存充血性心衰、急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛或糖尿病者，其危險(xiǎn)性更大，可因急性左心衰、肺水腫、心律失常甚或心搏驟停而猝死。

四瓣膜性心臟病術(shù)前評(píng)估

（一）

圍手術(shù)期相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)37(二)瓣膜性心臟病