妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的診治-課件

1妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的診治

1ppt課件1妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的診治

1ppt課件

猝死病例

余某，女，23歲，已婚主訴：孕35+1周，發(fā)現(xiàn)心臟病4月，氣喘加重一月，下腹墜脹1小時(shí)急診入院入院后立即完善相關(guān)檢查，心臟彩超“心臟大室間膈缺損（2.5cm），肺動(dòng)脈擴(kuò)張并肺動(dòng)脈高壓，艾森曼格綜合征”產(chǎn)科B超示“晚孕，胎兒發(fā)育小于孕周”。血常規(guī)示血液濃縮（血球壓積48%），血PT+APTT，肝腎功能正常分娩方式:子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后ICU觀察，36小時(shí)后患者突感心慌、煩燥，心電監(jiān)護(hù)示SPO2突然下降，面罩持續(xù)給氧下SPO2為20%—30%，心率134bpm，血壓130/85mmHg，R：35-50bpm，搶救20分鐘后，宣布患者死亡死亡原因：1、產(chǎn)科猝死；2、妊娠合并先天性心臟病（室間膈巨大缺損，肺動(dòng)脈高壓，艾森曼格綜合征）根本救治措施：心肺移植2ppt課件 猝死病例

余某，女，23歲，已婚2ppt課件產(chǎn)婦死亡危險(xiǎn)因素KhanandIdrees:Saudiguidelinesforpulmonaryhypertension20143ppt課件產(chǎn)婦死亡危險(xiǎn)因素KhanandIdrees:Saudi定義.肺動(dòng)脈高壓是指各種疾病引起肺血管結(jié)構(gòu)和或功能的改變，表現(xiàn)為以肺血管阻力逐漸升高為特點(diǎn)的臨床綜合征，最終導(dǎo)致心衰死亡。診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息是平均肺動(dòng)脈壓≥20mmHg運(yùn)動(dòng)時(shí)平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg4ppt課件定義.肺動(dòng)脈高壓是指各種疾病引起肺血管結(jié)構(gòu)和或功概述.大約60%患者孕前伴有肺動(dòng)脈高壓，30%孕期時(shí)才發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，對(duì)孕婦和醫(yī)務(wù)工作者是極大的挑戰(zhàn)妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的患病率為15/1，000，000（法國(guó)），1.1/100,000（英國(guó)）現(xiàn)代醫(yī)療水平下，妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者的死亡率仍高達(dá)30-50%在美國(guó)，還沒(méi)有關(guān)于妊娠合并PAH治療的指南只有一些通過(guò)PAH新的治療方法和采用多學(xué)科治療方法改善母兒預(yù)后的相關(guān)病例報(bào)告Lung(2012)190:155–160CardiolRev.2013;21:167–173SeminPerinatol.2014;38:289–294AmJRespirCritCareMed.2006;173:1023–10305ppt課件概述.Lung(2012)190:155–1605pp

NICE（2013）肺動(dòng)脈高壓分類(lèi)

(SimonneauG,GatzoulisMA,AdatiaI,etal.Updatedclinicalclassificationofpulmonaryhypertension.JAmCollCardiol.2013;62(suppl):D34–D41.)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓家族性肺動(dòng)脈高壓藥毒物引起的相關(guān)疾病引起的PAH結(jié)締組織疾病HIV感染門(mén)脈高壓先天性心臟病血吸蟲(chóng)病肺靜脈閉塞性疾病和/或肺毛細(xì)血管瘤病新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓6ppt課件

NICE（2013）肺動(dòng)脈高壓分類(lèi)

(Simonneau先天性心臟病左心疾病引起的肺動(dòng)脈高壓左心室收縮功能不全左室舒張功能不全心瓣膜病先天性/獲得性左心流入/流出疾病心肌病7ppt課件先天性心臟病左心疾病引起的肺動(dòng)脈高壓7ppt課件發(fā)病機(jī)制肺循環(huán)包括右心室、肺動(dòng)脈、毛細(xì)血管及肺靜脈，其主要功能是進(jìn)行氣體交換。血流動(dòng)力學(xué)有以下四個(gè)特點(diǎn)：

①壓力低：正常靜息時(shí)肺動(dòng)脈壓平均壓為（12±2）mmHg，收縮壓不超過(guò)25mmHg

②阻力?。阂蚍窝芏?、管壁薄、擴(kuò)張度大；

③流速快：肺臟接受心臟搏出的全部血液，但其流程遠(yuǎn)較體循環(huán)為短

④容量大：肺血管床面積大，可容納900mL血液，占全血量的9%肺動(dòng)脈壓=肺血管阻力×肺血流量＋左心房壓力8ppt課件發(fā)病機(jī)制8ppt課件9ppt課件9ppt課件

妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的病理生理改變?nèi)焉颯VR↓CO↑凝血功能氧耗右向左分流↑肺栓塞右室衰右室擴(kuò)張缺氧低血壓左心室充盈↓COPVR↑休克呼吸衰竭失血血管迷走神經(jīng)反射靜脈回流↑分娩血容量酸中毒右室缺血InternationalJournalofClinicalPractice,vol.65,no.172,pp.6–14,201110ppt課件

妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的病理生理改變?nèi)焉颯VR↓CO↑凝血功能病理改變NormalpulmonaryarteryAbnormalpulmonaryartery肺動(dòng)脈高壓由肺動(dòng)脈循環(huán)血流受限引起，導(dǎo)致肺血管阻力病理性升高，最終引起右心衰。大量的細(xì)胞增殖及凋亡減少使得血管管腔變小，這是造成肺血管阻力增加的主要原因，而大約20%的患者是因?yàn)檠苁湛s過(guò)強(qiáng)Circulation.2009;119:2250–229411ppt課件病理改變NormalpulmonaryarteryAbn

肺內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的相互作用Proc.2009;84:191–20712ppt課件

肺內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的相互作用Proc.2009;84:DiagnosisandEvaluationHistoryandPhysicalExamination.chestpain,cough,andshortnessofbreath.Withrightheartfailurepatientsmayalsohavelowerextremityswelling,dizziness,orsyncope.BloodTestsBNP、renal,liver,andneurologicalfunctionwillprovidesomeinformationabouttheadequacyofcardiacfunctionandtissueperfusion.ChestX-RayRight-sidedheartCatheterization.——thegoldstandardforthediagnosisofpulmonaryhypertensionDopplerechocardiogram——assessRVandLVandvalvularstructureandfunction13ppt課件DiagnosisandEvaluationHistor14ppt課件14ppt課件15ppt課件15ppt課件

肺動(dòng)脈高壓患者的肺功能級(jí)別評(píng)定I級(jí)：PH患者體力活動(dòng)不受限。一般體力活動(dòng)不會(huì)引起呼吸困難，疲勞，胸痛，暈厥II級(jí)：PH患者體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般體力活動(dòng)可引起呼吸困難，疲勞，胸痛，暈厥III級(jí)：PH患者體力動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀I(lǐng)V級(jí)：PH患者不能從事任何體力活動(dòng)。臨床表現(xiàn)為右心衰癥狀。休息狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸困難和/或疲勞。體力活動(dòng)后加重EurHeartJ.2011;32:3147–319716ppt課件肺動(dòng)脈高壓患者的肺功能級(jí)別評(píng)定I級(jí)：P妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的評(píng)估與隨訪妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者治療性流產(chǎn)早孕期中孕期晚孕期停止使用ETRA及華法林等藥物轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院看病每月去一次醫(yī)院每月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、BNP、6MWT檢查優(yōu)化肺動(dòng)脈高壓治療方案開(kāi)始LMWH--臥床休息或住院時(shí)若發(fā)展為右心衰，建議終止妊娠。產(chǎn)科專(zhuān)家，肺動(dòng)脈高壓莊家及麻醉師共同指導(dǎo)多學(xué)科治療方法每月去一次醫(yī)院每月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、BNP、6MWT檢查開(kāi)始LMWH--臥床休息或住院時(shí)優(yōu)化肺動(dòng)脈高壓治療方案產(chǎn)科專(zhuān)家，肺動(dòng)脈高壓莊家及麻醉師共同指導(dǎo)多學(xué)科治療方法每月去一次醫(yī)院每月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、BNP、6MWT檢查開(kāi)始LMWH--臥床休息或住院時(shí)孕34w左右擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后ICU密切監(jiān)護(hù)17ppt課件妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的評(píng)估與隨訪妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者治療性流

治療流程PAH患者妊娠成功教育計(jì)劃生育專(zhuān)家治療PH專(zhuān)家心內(nèi)科專(zhuān)家產(chǎn)科專(zhuān)家臨床護(hù)理專(zhuān)家麻醉師新生兒醫(yī)生圍生期處理一般護(hù)理休息吸氧抗凝利尿劑正性肌力藥多巴酚丁胺去甲腎上腺素升壓素PAH治療方法NO前列環(huán)素西地那非分娩產(chǎn)后在ICU監(jiān)護(hù)早孕期盡可能早終止妊娠預(yù)防繼續(xù)妊娠（23w）JClinPract,August2011,65(Suppl.172),6–1418ppt課件

治療流程PAH患者妊娠成功教育計(jì)劃生育專(zhuān)家治療PH專(zhuān)家圍生19ppt課件19ppt課件

PH患者圍手術(shù)期處理兩條原則：防止低血壓（右心室缺血風(fēng)險(xiǎn)）防止肺動(dòng)脈壓急性升高（右心衰風(fēng)險(xiǎn)）

妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的治療沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)方案，良好的預(yù)后依賴(lài)多學(xué)科詳細(xì)制定的個(gè)體化治療方法20ppt課件

PH患者圍手術(shù)期處理兩條原則：20ppt課件肺動(dòng)脈高壓的患者的術(shù)前評(píng)估及處理1.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，麻醉師，PH專(zhuān)家，外科醫(yī)生2.評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥盡可能避免急診手術(shù)評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及優(yōu)點(diǎn)3.評(píng)估PH的病因和嚴(yán)重程度病史及臨床檢查ECG心電圖胸片肺功能檢查BNP6分鐘步行實(shí)驗(yàn)多普勒超聲心動(dòng)圖右心導(dǎo)管檢查（患者有右心衰表現(xiàn)時(shí)）4.評(píng)估合并癥5.盡可能在手術(shù)前定好PH治療方案，控制好右心功能。使用PH特殊治療方案及利尿劑。6.抗凝抗凝治療中的患者在術(shù)前可停止抗凝因其他原因行抗凝治療的患者應(yīng)根據(jù)中斷藥物及手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)決定是否繼續(xù)用藥CHEST2013;144(1):329–34021ppt課件肺動(dòng)脈高壓的患者的術(shù)前評(píng)估及處理1.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，麻醉師，P

PH患者術(shù)中及術(shù)后處理一般治療--繼續(xù)術(shù)前肺動(dòng)脈高壓治療藥物--控制液體平衡避免血容量過(guò)多過(guò)過(guò)少確保止疼足效--維持循環(huán)灌注壓避免循環(huán)血管擴(kuò)張劑維持竇性節(jié)律必要時(shí)用升壓藥物--使右室后負(fù)荷增加降到最少糾正低氧血癥及酸中毒肺特異性血管擴(kuò)張藥--防止并積極治療右室缺血和右心衰插管--阿片類(lèi)藥物，咪達(dá)唑侖，依托咪酯減少交感神經(jīng)性和心肺反應(yīng)--迅速插管避免呼吸性酸中毒--應(yīng)對(duì)好插管后低血壓誘導(dǎo)--阿片類(lèi)藥物，利多卡因--肌松藥22ppt課件

PH患者術(shù)中及術(shù)后處理一般治療--繼續(xù)術(shù)前肺動(dòng)脈高壓治療藥監(jiān)護(hù)--循環(huán)血壓-病情不穩(wěn)定患者動(dòng)脈血壓無(wú)創(chuàng)檢測(cè)--中心靜脈壓或肺動(dòng)脈壓插管檢測(cè)--混合靜脈O2--經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖麻醉時(shí)機(jī)械通氣--使用低流量通氣保護(hù)肺（6ml/kg，壓力<30cmH2O）--通過(guò)增加FiO2而非PEEP來(lái)優(yōu)化氧合作用維持--吸入性麻醉藥--阿片類(lèi)及肌松藥23ppt課件監(jiān)護(hù)--循環(huán)血壓-病情不穩(wěn)定患者動(dòng)脈血壓無(wú)創(chuàng)檢測(cè)麻醉時(shí)機(jī)械通右心缺血及右心衰的治療原則I）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)II）維持足夠的全身灌注壓III）診斷并治療并發(fā)癥IV）降低右室后負(fù)荷V)防止右室缺血和急性右心衰VI）如有指征，開(kāi)始機(jī)械循環(huán)支持--維持足夠右室前負(fù)荷：CVP：12-15mmHg--升壓藥維持收縮壓：多巴胺或者去甲腎上腺素MSBP>60-65mmHg--維持正常心肌收縮力子癇前期，心律失常，感染，電解質(zhì)紊亂，貧血--積極治療缺氧--治療酸中毒呼吸（維持PaCO235-45mmHg）代謝（維持正常PH值）--防止低氧血癥和戰(zhàn)栗--防止AWpressure大幅波動(dòng)--肺細(xì)血管擴(kuò)張藥物使肺血管阻力的增加↓--機(jī)械循環(huán)支持（超濾）--主動(dòng)脈球囊反搏--體外膜肺氧合24ppt課件右心缺血及右心衰的治療原則I）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)II）維持足夠的全身灌25ppt課件25ppt課件26ppt課件26ppt課件

分娩時(shí)機(jī)及注意事項(xiàng)分娩時(shí)間

孕34周左右計(jì)劃終止妊娠，腰硬聯(lián)合麻醉或者硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)（KielyDG,CondliffeR,WebsterV,etal.Im-provedsurvivalinpregnancyandpulmonaryhypertensionusingamultiprofessionalapproach.BJOG.2010;117:565–574.）.依據(jù)個(gè)體情況，部分患者PH較輕，孕期情況穩(wěn)定，可較晚分娩（34-37W）（PieperPG,LameijerH,HoendermisES.Preg-nancyandpulmonaryhypertension.BestPractResClinObstetGynaecol.2014;28:579–591.）陰道分娩不視為絕對(duì)禁忌多數(shù)嚴(yán)重PH病例計(jì)劃剖宮產(chǎn)是更好的選擇手術(shù)時(shí)可采取側(cè)臥位27ppt課件

分娩時(shí)機(jī)及注意事項(xiàng)分娩時(shí)間27ppt課件28ppt課件28ppt課件PAH患者分娩方式(%)CardiologyinReview2013;21:167–17329ppt課件PAH患者分娩方式(%)CardiologyinRevi麻醉方式全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉已成功用于PH患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)中對(duì)于NYHA

I-II級(jí)患者可以考慮椎管內(nèi)麻醉。對(duì)于NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)患者全身麻醉通常是更好的選擇盡可能的采用對(duì)血管擴(kuò)張和心臟抑制影響小的麻醉藥如咪唑安定和芬太尼術(shù)中可能需要使用正性肌力藥物（多巴胺或多巴酚丁胺）

Chest.2013;143:1330–133630ppt課件麻醉方式30ppt課件31ppt課件31ppt課件妊娠合并PAH的評(píng)估及治療由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)開(kāi)始肺動(dòng)脈高壓評(píng)估右心導(dǎo)管檢查孕32W開(kāi)始使用IV前列環(huán)素產(chǎn)后2個(gè)月開(kāi)始口服血管擴(kuò)張藥超聲心動(dòng)圖肺功能檢查胸部CT多導(dǎo)睡眠描記通氣-灌注檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查：HIV，硬皮病，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，肝功能斷奶后4-6w開(kāi)始靜脈使用前列環(huán)素Lung(2012)190:155–16032ppt課件妊娠合并PAH的評(píng)估及治療由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)開(kāi)始肺動(dòng)脈高壓評(píng)估妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的處理指南（Saudi，2014）

33ppt課件妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的處理指南（Saudi，2014）

334ppt課件34ppt課件產(chǎn)后處理產(chǎn)后——急性失代償最關(guān)鍵的時(shí)期,嚴(yán)密觀察陰道流血量和血氧飽和度，出血多時(shí)應(yīng)及時(shí)對(duì)因治療及補(bǔ)充血制品產(chǎn)后至少住院監(jiān)護(hù)1周抗凝藥使用LMWH：尤其在特發(fā)型PH和慢性阻塞性PH心功能Ⅲ級(jí)以上不宜哺乳同時(shí)應(yīng)告知肺動(dòng)脈高壓的患者禁止再次妊娠，根據(jù)病情選擇相應(yīng)的絕育或避孕手段，禁止口服避孕藥，引起可增加栓塞的危險(xiǎn)35ppt課件產(chǎn)后處理產(chǎn)后——急性失代償最關(guān)鍵的時(shí)期,嚴(yán)密觀察陰道流血量36ppt課件36ppt課件預(yù)防策略PH患者避孕方法：口服避孕藥（聯(lián)合雌激素和孕激素）：增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，避孕失敗率<1%每年只用孕激素：與華法林及波生坦相互作用，避孕失敗率比聯(lián)合用藥高宮內(nèi)避孕器：血管迷走神經(jīng)性反應(yīng)對(duì)PAH患者危險(xiǎn)避孕套：比其他方法安全，3%失敗率結(jié)扎：備選方法，需與患者商量37ppt課件預(yù)防策略PH患者避孕方法：37ppt課件患者，42歲，因“風(fēng)濕性心臟病12年，停經(jīng)15+周”就診?；颊吣軇偃渭覄?wù)勞動(dòng)，無(wú)心悸、氣促等不適。既往5年前因妊娠38周，心功能Ⅳ行剖宮產(chǎn)手術(shù)。建議產(chǎn)后行心臟手術(shù)，未診治。

能否繼續(xù)妊娠，妊娠對(duì)母胎的風(fēng)險(xiǎn)？每天都可能遇到的38ppt課件患者，42歲，因“風(fēng)濕性心臟病12年，停經(jīng)15+周”每天都可能遇到的終止妊娠繼續(xù)妊娠有無(wú)指征？風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率？有無(wú)繼續(xù)妊娠的條件孕期母體、胎兒風(fēng)險(xiǎn)？孕期監(jiān)測(cè)、評(píng)估及意外事件處理的能力、費(fèi)用母胎結(jié)局判斷中的成本/受益分析39ppt課件每天都可能遇到的終止妊娠繼續(xù)妊娠有無(wú)指征？有無(wú)繼續(xù)妊娠的條

-首選，孕前

-

次選，孕早期

-無(wú)法控制，隨時(shí)就診隨時(shí)評(píng)估

絕不能放過(guò)任何一次提前干預(yù)、降低風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì)評(píng)估的時(shí)間評(píng)估的推薦時(shí)間40ppt課件-首