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醫(yī)療校驗申請書申請人信息姓名：XXX性別：XX年齡：XX職業(yè)：XXX身份證號：XXXXX申請醫(yī)療校驗的原因我在XX年XX月XX日，因為XXX受傷住院治療，治療期間有以下使用醫(yī)療器械或物資：第一件醫(yī)療物資第二件醫(yī)療物資第三件醫(yī)療物資這些醫(yī)療器械或物資在治療過程中起到了重要的作用，保障了我的健康。為了確保這些醫(yī)療器械或物資的質量可靠，我特此申請醫(yī)療校驗。需要進行醫(yī)療校驗的醫(yī)療器械或物資信息序號醫(yī)療器械或物資名稱生產(chǎn)廠家批次號數(shù)量1XXXXX公司XXXXX2XXXXX公司XXXXX3XXXXX公司XXXXX申請人簽名申請人（簽名）：______________________日期：______________醫(yī)療機構意見經(jīng)過初步審核，該申請人所提供的醫(yī)療器械或物資信息齊全、準確。我們同意對該申請人所使用的醫(yī)療器械或物資進行醫(yī)療校驗。申請醫(yī)療機構（簽名）：______________________日期：______________醫(yī)療校驗機構意見經(jīng)過醫(yī)療校驗，對該申請人所使用的醫(yī)療器械或物資進行檢測，該醫(yī)療器械或物資符合相關質量標準，可以正常使用。醫(yī)療校驗機構（簽名）：______________________日期：______________結論根據(jù)以上醫(yī)療校驗結果，該申請人所使用的醫(yī)療器械或物資符合相關質量標準，可以正常使用。申請人（簽名）：______________________日期：______________醫(yī)療機構（簽名）：______________________日期：______________醫(yī)療校驗機構（簽名）：______________________日期：______________注意事項申請人需要提供真實有效的醫(yī)療器械或物資信息。醫(yī)療機構需要對申請人所提供的醫(yī)療器械或物資信息進行審核，確保信息的準確性。醫(yī)療校驗機構需要對醫(yī)療器械或物資進行嚴格的檢測，確

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