醫(yī)藥費(fèi)困難申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
醫(yī)藥費(fèi)困難申請(qǐng)書(shū)_第2頁(yè)
醫(yī)藥費(fèi)困難申請(qǐng)書(shū)_第3頁(yè)
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醫(yī)藥費(fèi)困難申請(qǐng)書(shū)尊敬的相關(guān)部門(mén)：我是XXX（姓名），于（日期）在您單位（醫(yī)院名字）申請(qǐng)醫(yī)藥費(fèi)困難申請(qǐng)。近期因病情復(fù)雜，在該醫(yī)院進(jìn)行了長(zhǎng)期治療和觀察，目前已經(jīng)出院。按照治療方案，我需要繼續(xù)服用治療期間所開(kāi)具的藥物，但由于藥價(jià)昂貴，個(gè)人能力難以承擔(dān)，并沒(méi)有購(gòu)買足夠藥品。尤為困難的是，我和家人的收入屬于低收入群體，家庭經(jīng)濟(jì)條件并不寬裕，難以承受如此高昂的醫(yī)藥費(fèi)用。經(jīng)過(guò)反復(fù)考慮和權(quán)衡，我決定向相關(guān)部門(mén)申請(qǐng)醫(yī)藥費(fèi)困難救助，希望能夠得到相關(guān)部門(mén)的認(rèn)可和支持。下面是關(guān)于我個(gè)人的基本情況：姓名：XXX性別：XXX年齡：XXX歲身份證號(hào)碼：XXX聯(lián)系電話：XXX現(xiàn)住地址：XXX家庭人口：XXX人家庭主要收入來(lái)源：XXX收入狀況：收入來(lái)源收入數(shù)額XXXXXX元XXXXXX元XXXXXX元總收入XXX元支出狀況：支出項(xiàng)目支出數(shù)額食品XXX元住房XXX元雜費(fèi)XXX元借貸XXX元醫(yī)療XXX元總支出XXX元可支配收入：XXX元。根據(jù)以上收支狀況，個(gè)人經(jīng)濟(jì)實(shí)力不足以承擔(dān)當(dāng)前就診所需藥費(fèi)。申請(qǐng)部門(mén)如有任何需要核實(shí)的情況，懇請(qǐng)及時(shí)與本人聯(lián)系。本人已準(zhǔn)備以下材料：低保證明。疾病診斷書(shū)。當(dāng)前就診和購(gòu)藥情況的醫(yī)療明細(xì)。戶口簿等身份證明。其他相關(guān)材料。以上材料能夠證明我方家庭經(jīng)濟(jì)狀況和目前的醫(yī)療狀況，請(qǐng)相關(guān)部門(mén)酌情給予幫助，救濟(jì)本人的醫(yī)療用藥費(fèi)用。如有其他需要的材料，請(qǐng)及時(shí)通

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