影像指導建議下卒中溶栓治療優(yōu)質課件

影像指導建議下卒中溶栓治療影像指導建議下卒中溶栓治療◆卒中溶栓研究歷程◆卒中溶栓影像評估◆影像指導下溶栓病例◆卒中溶栓研究歷程◆卒中溶栓影像評估◆影像指導下溶栓病例靜脈溶栓研究歷程NINDS(美國）ECASSII(歐洲/大洋洲)ATLANTISECASSIII

美國FDA批準

德國批準199519961997199819992000200120022003200520052006200720082009201020122013IST-3

加拿大批準

全歐洲EMEA批準靜脈溶栓研究歷程NINDS(美國）ECASSII(歐洲/大NINDSECASS-1ECASS-2ATLANTASSTARSCASESSITS-MOSTDIAS-1SITS-ISTRECASS-3DEFUSEEPITHETDIAS-2IST-3IMS-3ESYNTHESISMRRESCUE靜脈溶栓研究歷程NINDSSITS-MOSTSITS-ISTRDEFUSEIFastrecanalizationandsubsequentreperfusionisthemainobjectivetobeachievedinacuteischemicstrokewitharterialocclusion

Todate,themosteffectivetherapyfortreatmentofacuteischemicstrokeisintravenousrtPA(<4.5hours)OthermethodsofrecanalizationbecamehottopicsinrecentyearsbecauseoflimitationsofivrtPA.靜脈溶栓仍然是首選MolinaCA.Stroke.2011;42:S16-S19FastrecanalizationandsubseqLimitationsofiv.rtPALimitedto<4.5hours時間窗窄Onlyaminorityofstrokepatientsbeeligibleforthistreatment少數(shù)Lowrecanalizationrates(6%-44%)IncreasedriskofsymptomaticICH(6.4%vs0.6%)出血風險AlexandrovAV.JInternMed2010;267:209–219Limitationsofiv.rtPALimite靜脈溶栓美國新推薦盡量減少時間延誤

DTN<60分鐘（I，A）美20%，目標50%更大范圍？

輕型、快速恢復、3月內(nèi)大手術、近期心?？煽紤]但要平衡利弊需要進一步研究（IIb,C)3-4.5h禁忌

>80歲、服抗凝劑、NIHSS>25、CT低密度>1/3MCA供血區(qū)有卒中+糖尿病史等需要進一步研究（IIb,C)AHAacuteischemicstrokeguideline.Stroke.2013;44:870-947靜脈溶栓美國新推薦盡量減少時間延誤AHAacuteisc溶栓觀點小結急性腦梗死血管再通方法目前仍首選靜脈溶栓血管內(nèi)再通的多種方法是研究熱點但尚未被證明優(yōu)于靜脈溶栓，可作為對不適合標準靜脈溶栓患者的一種有前途的選擇，隨機對照試驗尚少動脈溶栓或其他血管內(nèi)再通方法目前主要用于大腦中動脈梗塞偏重的病例盡早治療仍然最重要，一般不超過8小時，后循環(huán)梗死時間窗延長沒有證據(jù)

影像指導下溶栓是當前熱點之一，需要更多高質量研究證實

溶栓觀點小結急性腦梗死血管再通方法目前仍首選靜脈溶栓◆卒中溶栓研究歷程◆卒中溶栓影像評估◆影像指導下溶栓病例◆卒中溶栓研究歷程◆卒中溶栓影像評估◆影像指導下溶栓病例腦梗死病理學機制腦梗死病理學機制腦梗死病理學機制腦梗死病理學機制腦梗死病理學機制溶栓治療的首要目標：挽救缺血半暗帶良性低灌注缺血半暗帶梗死核心4.5小時

或更多？腦梗死病理學機制溶栓治療的首要目標：挽救缺血半暗帶良性低灌注如何檢測缺血半暗帶CT？PET-CT？MRI？如何檢測缺血半暗帶CT？PET-CT？MRI？病理生理窗判斷臨床-彌散不匹配Clinical-DiffusionMismatch,CDM

CDM是指NIHSS評分﹥8和DWI上缺血體積﹤25毫升灌注-彌散不匹配Perfusion-DiffusionMismatch,PDM

PWI－DWI＞20%水抑制像-彌散不匹配FLAIR-DiffusionMismatch,FDM

FLAIR(-)、DWI(+)MRSmismatch

Lac升高，NAA正?；蜉p度下降(＜14%)多模CT：NCCT-CTP-CTA

CBV＞2.0ml/100gMTT??>30%，CBV?

＞60%MRA-DWImismatch（大血管閉塞但DWI面積不大）病理生理窗判斷臨床-彌散不匹配Clinical-Diffus灌注-彌散不匹配臨床研究進展存在PDM的患者是否適合溶栓？存在PDM的患者是否更適合溶栓？PDM患者溶栓治療對照治療PDM患者溶栓治療非PDM患者預后好預后差預后好預后差灌注-彌散不匹配臨床研究進展存在PDM的患者是否適合溶栓？PPDM患者是否適合溶栓？Jansen等，1999第一篇報道PDM指導下溶栓治療35例患者，21例存在PDM與大血管閉塞，11例接受溶栓治療，8例溶栓后血管再通。結論：PDM能反映缺血半暗帶組織，并提示患者可以從溶栓中獲益。THELANCET?Vol353?June12,1999PDM患者是否適合溶栓？Jansen等，1999THELPDM患者是否適合溶栓？DIAS試驗，2005雙盲、隨機安慰劑對照、劑量比較研究研究對象：發(fā)病3-9小時存在PDM的腦梗死患者樣本量：104例結論：3-9小時經(jīng)PDM選擇的溶栓治療安全有效Stroke.2005PDM患者是否適合溶栓？DIAS試驗，2005Stroke.PDM患者是否適合溶栓？DEFUSE試驗，2006前瞻性、多中心隊列研究研究對象：發(fā)病3-6小時的腦梗死患者樣本量：74例結論：PDM組早期再灌注率與神經(jīng)功能改善率更高，存在PDM患者更能夠從溶栓中獲益AnnNeurol.2006PDM患者是否適合溶栓？DEFUSE試驗，2006AnnNPDM患者是否適合溶栓？DEDAS試驗，2006雙盲、隨機安慰劑對照、劑量比較研究研究對象：發(fā)病3-9小時存在PDM的腦梗死患者樣本量：37例結論：同DIAS試驗Stroke.2006PDM患者是否適合溶栓？DEDAS試驗，2006StrokePDM患者是否適合溶栓？EPITHET試驗，2008雙盲、隨機安慰劑對照II期臨床試驗研究對象：發(fā)病3-6小時腦梗死患者樣本量：99例，其中85例存在PDM結論：PDM患者中溶栓組再灌注率高于非溶栓患者，但兩組間臨床預后無統(tǒng)計學差異LancetNeurol.2008PDM患者是否適合溶栓？EPITHET試驗，2008LancPDM患者是否適合溶栓？DIAS-2試驗，2009雙盲、隨機安慰劑對照、劑量比較研究研究對象：發(fā)病3-9小時腦梗死經(jīng)PDM或CT證實存在缺血半暗帶樣本量：186例結論：3-9小時經(jīng)PDM選擇的溶栓治療預后與安慰劑組未見統(tǒng)計學差異LancetNeurol.2009PDM患者是否適合溶栓？DIAS-2試驗，2009LancePDM患者是否適合溶栓？2010年meta分析匯總DIAS、DIAS-2、DEDAS、DEFUSE與EPITHET等數(shù)據(jù)，共502例發(fā)病>3小時患者比較PDM患者溶栓與不溶栓的預后結果：PDM患者溶栓后血管再通率或再灌注率明顯增高，但臨床預后無統(tǒng)計學差異。同時，超時間窗溶栓增加sICH率與死亡率Stroke.2010PDM患者是否適合溶栓？2010年meta分析Stroke.PDM患者是否更適合溶栓？Manuel等，2013前瞻性列研究研究對象：發(fā)病3-6小時的腦梗死患者樣本量：237例，其中接受溶栓100例，溶栓患者中存在PDM79例結論：PDM組與非PDM組溶栓預后無統(tǒng)計學差異BMCNeurology.2013PDM患者是否更適合溶栓？Manuel等，2013BMCPDM溶栓臨床研究的局限◆樣本量均較小，不易得到陽性結果◆試驗方案設計標準差異大◆針對目前時間窗、溶栓劑設計試驗較少◆缺乏亞組分析◆是否存在PDM非影響預后的唯一因素PDM溶栓臨床研究的局限◆樣本量均較小，不易得到陽性結果PDM指導下溶栓治療：優(yōu)點◆直觀、可視性強◆臨床應用廣泛、研究時間長◆相比較最準確，接近“半暗帶”PDM指導下溶栓治療：優(yōu)點◆直觀、可視性強PDM指導下溶栓治療：缺點◆PDM檢查耗時，需要造影劑與后處理◆

PDM判定缺乏統(tǒng)一標準◆

PDM≠缺血半暗帶不能因不存在PDM而放棄溶栓PDM指導下溶栓治療：缺點◆PDM檢查耗時，需要造影劑與后水抑制像-彌散不匹配概念：DWI（＋）、FLAIR（－）原理：DWI與FLAIR在腦梗死發(fā)生后的信號改變存在時間差異臨床提示發(fā)病時間多<3-4.5小時多應用于發(fā)病時間不明的患者水抑制像-彌散不匹配概念：DWI（＋）、FLAIR（－）水抑制像-彌散不匹配Thomalla等，2009目的：判斷FDM能否預測梗死時間結果：FDM預測3小時內(nèi)梗死灶特異性是0.93，但敏感性只有0.48結論：提示存在FDM的患者發(fā)病時間很可能在3小時以內(nèi)。AnnNeurol,2009水抑制像-彌散不匹配Thomalla等，2009AnnN水抑制像-彌散不匹配Samuel等，2013目的：判斷3TMRI的FDM能否預測時間窗結果：陽性預測率為0.88，敏感性0.55，特異性0.60結論：3T磁共振顯示FDM提示發(fā)病小于4.5小時，但44.5%的4.5小時內(nèi)患者不存在FDMStroke.2013水抑制像-彌散不匹配Samuel等，2013Stroke.水抑制像-彌散不匹配Junya等，2011目的：FDM能否指導發(fā)病時間不明患者溶栓治療樣本量：10例結論：發(fā)病時間不明患者如存在FDM，溶栓治療安全有效CerebrovascDis.2011水抑制像-彌散不匹配Junya等，2011Cerebrov水抑制像-彌散不匹配優(yōu)點：陽性預測率高，直觀可視，無需造影劑缺點：敏感性差，不能根據(jù)無FDM而認為患者發(fā)病超過時間窗小結：發(fā)病時間不明，但存在FDM的患者提示發(fā)病時間可能在時間窗內(nèi)，可行溶栓治療。但需要更多的臨床證據(jù)支持水抑制像-彌散不匹配優(yōu)點：陽性預測率高，直觀可視，無需造影劑◆卒中溶栓研究歷程◆卒中溶栓影像評估◆影像指導下溶栓病例◆卒中溶栓研究歷程◆卒中溶栓影像評估◆影像指導下溶栓病例神經(jīng)科急診科影像介入科檢驗科溶栓流程再造：不同部門之間的合作神經(jīng)科急診科影像介入科檢驗科溶栓流程再造：不同部門之間的合作影像指導建議下卒中溶栓治療優(yōu)質課件TPA溶栓橋接操作流程平面腦CT靜注TPACTA/MRA(如果可以選擇動脈TPA)如果造影顯示頸內(nèi)動脈閉塞M1或BA,患者有嚴重的缺損(NIHSS>10)考慮IATPA+/-機械取栓術如果在血管成像中沒有明顯的堵塞進行TPA的靜脈注射TPA溶栓橋接操作流程平面腦CT靜注TPACTA/MRA如病例1女，73歲在上午7:00，發(fā)生左側肢體無力伴口角歪斜上午10:30點到達急診血壓190/105心率86NIHSS=13上午11:20腦CT(-)12:10使用烏拉地爾使血壓下降到180/80

12:20在4小時時靜注TPA(總量的10%)11:30

神經(jīng)?？漆t(yī)師評估11:50多模MR(T2、PWI-DWI、FLAIR、MRA)T2DWI溶栓前DWI溶栓后病例1女，73歲12:10使用烏拉地爾使血壓下降到180/病例1PWIPWI病例1PWIPWI女，45歲心臟移植術后23天，不能言語伴右側肢體不能活動0.5hNIHSS=17發(fā)病后2.5h，IVrtpA(0.9mg/kg)溶栓治療。溶栓后15minNIHSS10分；12hNIHSS8分；90dNIHSS3分。溶栓前DWI溶栓前PWI溶栓前MRA溶栓后DWI溶栓后MRANIHSS=17DWI=9mlPDMPWI=18mlDWI=9mlCDM病例2女，45歲溶栓前DWI溶栓前PWI溶栓前MRA溶栓后DWI溶男性，81歲發(fā)作性言語不能1h，再發(fā)伴右側肢體無力，癥狀持續(xù)0.5h;NIHSS=3一月前行冠脈支架置入術，雙抗及他汀治療發(fā)病2h急診DSA檢查提示左側大腦中動脈遠端,發(fā)病3h動脈溶栓治療，rt-PA劑量20mg,閉塞動脈完全再通。NIHSS評分0分。溶栓前CT溶栓后CT溶栓前溶栓后病例3男性，81歲溶栓前CT溶栓后CT溶栓前溶栓后病例3男，55歲長期吸煙者在上午8:45，發(fā)生突發(fā)性失語和右側的輕度偏癱（等級0分）.上午10點進行急診血壓240/105心率95神經(jīng)功能缺損評分=31腦CT使用拉貝洛爾使血壓下降到180/60在2.5小時時彈丸靜注TPA(總量的10%)CT血管造影病例4男，55歲長期吸煙者使用拉貝洛爾使血壓下降到180/60血管成像圖顯示左頸