小腸疾病病人的護理課件

小腸疾病病人的護理民大醫(yī)院第二十六章1教學目標1.了解腸道的解剖生理2.熟悉腸梗阻的分類、病理生理3.掌握腸梗阻定義、臨床表現(xiàn)及處理原則4.掌握腸梗阻非手術治療的護理及手術后病人的護理內容23小腸解剖生理概要【解剖】

分段:十二指腸空腸（2/5）回腸（3/5）血運：腸系膜上A、V

神經(jīng)：交感和副交感結構：黏膜、黏膜下層、肌層、漿膜層【生理】

消化（食物）吸收（營養(yǎng)、水份）分泌（胃腸激素）免疫（IgA）4第二節(jié)腸梗阻病人的護理5

腸梗阻：腸內容物不能正常、順利通過腸道常見的急腹癥之一；

90%的腸梗阻發(fā)生于小腸死亡率5%定義6分類腸內容物運行的三個條件：

1）腸腔通暢2）腸管正常蠕動3）良好血供

7分類按發(fā)生的基本原因機械性腸梗阻動力性腸梗阻血運性腸梗阻按腸壁有無血運障礙單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻按梗阻的程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按梗阻的部位高位腸梗阻低位腸梗阻8機械性腸梗阻腸腔內堵塞：蛔蟲、糞塊、結石腸管外受壓：粘連、腸扭轉腸管壁病變：腫瘤和腸套疊9腸套疊腫瘤粘連糞石扭轉嵌頓10【幾種常見機械性腸梗阻的臨床特點】1、粘連性腸梗阻—占20％～40%，腹部手術后，可為完全性和不完全性，很少絞窄。預防為主。2、腸扭轉—多發(fā)生在小腸（青壯）與飽餐后劇烈運動有關，有典型梗阻表現(xiàn)及X線特征。其次為乙狀結腸（老年人），多為便秘所致，除梗阻表現(xiàn)外，X線可見尖端呈“鳥嘴”狀陰影。11粘連性腸梗阻12腸扭轉133、腸套疊—分回結腸型、小腸型、結腸型，前者多見，多見于2歲以下幼兒?？稍诙唐趦葘е履c壞死。表現(xiàn)為：劇烈腹痛、腹部臘腸樣包塊、果醬樣粘液血便，檢查指套有粘液血便。4、腸蛔蟲堵塞—多見于農(nóng)村兒童，經(jīng)常腹痛史，若驅蟲不當常引起梗阻，除梗阻征外，可捫及條索狀團塊。14

腸套疊和蛔蟲性腸梗阻15動力性腸梗阻腸壁本身無病變由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，致使腸內容物無法正常通過，可分為麻痹性和痙攣性腸梗阻。

16血運性腸梗阻少見多由于腸系膜血管栓塞或血栓形成17

梗阻程度：

完全性腸梗阻：（閉袢性腸梗阻：發(fā)生腸扭轉致病變腸袢兩端完全阻塞）不完全性腸梗阻：梗阻部位：高位腸梗阻（空腸上段）低位腸梗阻（回腸末端與結腸）

18高位腸梗阻低位腸梗阻19閉袢性腸梗阻20病理生理變化（腸管局部）

1）梗阻以上蠕動增強、2）腸管擴張、積氣、積液、靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色動脈血流受阻，腸壁失去光澤，呈暗黑色血管受壓，通透性↑，滲出血性液體腸壁變薄，→腹膜炎→感染性休克缺血壞死→穿孔21

病理生理變化（全身性）高位：代堿K+、H+、CL-丟失過多。低位：腸腔內積氣、積液和腸壁通透性增加體液進入第三間隙→水、電解質紊亂和酸堿平衡失調（代酸K+、Na+、HCO3-丟失過多）→低容量性休克22病理生理變化（全身性）腸內細菌和毒素滲入腹腔→腹膜炎腸腔內容物潴留→細菌繁殖+毒素吸收

→膿毒癥，甚至全身性感染休克23三、病理生理變化腸梗阻單純性慢性

近端腸壁肥厚、遠端腸管塌陷，“腸型”“蠕動波”高位嘔吐、脫水Clˉ↓、H+↓堿中毒低位腸膨脹腸麻痹毒素吸收影響呼吸血流障礙急性絞窄性腸壁血運障礙腸壁壞死腹膜炎中毒休克HCO3ˉ

酸中毒血漿損失血容量減少循環(huán)衰竭2425

痛、吐、脹、閉臨床表現(xiàn)26【臨床表現(xiàn)——

痛】單純性機械性腸梗阻反復發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)性腹部絞痛絞窄性腸梗阻腹痛間歇不斷縮短持續(xù)性腹痛疼痛程度不斷加重麻痹性腸梗阻全腹持續(xù)性脹痛27高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，呈反射性嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，為返流性嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物絞窄性腸梗阻

嘔吐物為血性或棕褐色液體麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性【臨床表現(xiàn)——

吐】28【臨床表現(xiàn)——

脹】程度與梗阻部位有關高位腸梗阻

嘔吐頻繁，腹脹不明顯低位或麻痹性腸梗阻腹脹明顯，遍及全腹閉袢性腸梗阻腹脹不對稱★29【臨床表現(xiàn)——

閉】完全性腸梗阻

停止排便排氣◆不完全性腸梗阻

多次少量排氣、排便高位腸梗阻

梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出絞窄性腸梗阻

可排出血性或果醬樣便30【臨床表現(xiàn)——

體征】腹部體征

視：腹脹，腸型，蠕動波

觸：腹塊，腹膜刺激征

叩：鼓音，移動性濁音

聽：腸鳴音亢進，減弱或消失全身脫水、休克（晚期）311、實驗室：后期Hb及血細胞比容增高、尿比重高、電解質失衡，PH值及CO2CP下降。腸絞窄可有WBC、N增高。2、X線：梗阻4～6小時后，立位平片可見多數(shù)氣液平面和脹氣的腸袢，空腸脹氣可為“魚肋骨刺”狀陰影。【輔助檢查】323334乙狀結腸扭轉，鋇灌腸示鳥嘴征34

急性腸梗阻X線表現(xiàn)35【診斷要點】

腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排氣排便的病史。直腸指檢觸及腫塊指套染血腹部X線檢查：擴張的腸氣腸袢、氣液平面。36處理原則

治療原則——解除梗阻，糾正紊亂。治療方案——基礎治療，手術治療。非手術時——解除梗阻（一）基礎治療手術時——術前準備37【治療原則】（一）非手術：1、禁食、胃腸減壓（注石蠟油）2、補液：糾正水電解質及酸堿失衡4、防治感染—

應用抗菌素5、病因治療：如單純性腸扭轉-顛波療法、麻痹性-促腸蠕動、痙攣性-解痙、蛔蟲性-驅蟲、糞塊性-潤腸通便。381、胃腸減壓——重要措施。應用以前（1932年），死亡率：40%~60%。應用以后（32~40年），死亡率15%~20%。目的——減輕腸壁水腫，緩解梗阻；降低腹內壓，改善呼吸；減輕腸脹氣，便于操作。常用引流：鼻胃管（Levin管）鼻腸管（Miller-Abbott管）3939（一）非手術絞窄性——短期基礎治療，積極手術治療。麻痹性——胃腸減壓、補液及糾正酸堿平衡。機械性——分歧大?；紫x、糞塊：保守。腫瘤、嵌頓疝：手術。粘連性：保守治療觀察療效，加重時手術。401、原則與目的：最短的時間、最簡單的方法，解除梗阻，恢復腸道通暢。

2、手術方式：四種。⑴解除梗阻病因的手術：松解術、還納術及復位術。

⑵腸切除腸吻合術：切除病灶、恢復通暢。適應癥——腫瘤、炎性狹窄、腸壞死。

41（二）手術治療41如何判斷有無腸壞死？已壞死——腸壁紫黑色并塌陷；對任何刺激無反應，無蠕動；所對應的腸系膜終末小動脈無搏動。壞多少切多少。可疑者——將腸管放回腹腔；等滲鹽水熱敷；0.5%普魯卡因溶液腸系膜根部封閉。能保留則保留。4242

⑶短路手術：適用于晚期腫瘤及粘連愈著成團、難以分離而無腸壞死者。梗阻上下端腸管行側側吻合。注意盲襻綜合征。⑷腸造口或腸外置術：多見于腫瘤所致結腸梗阻。高位梗阻不作這一術式。4343【護理診斷/問題】（一）體液不足（二）疼痛（三）體溫增高（四）潛在并發(fā)癥44

（一）非手術治療的護理：（二）手術治療的護理【護理措施】451、飲食：禁食梗阻解除后可進流汁（但禁甜食與牛奶）。2、胃腸減壓:(胃管)。記錄量質色。3、體位：無休克時取半坐臥位4、止痛和緩解腹脹：腸痙攣可用阿托品解痙（絞窄和麻痹性禁用），禁用嗎啡。也可用熱敷、針灸、服石臘油等。（一）非手術治療的護理465、嘔吐護理：側臥、清除、防窒息。6、記出入量：胃腸減壓和嘔吐量等。7、補液：糾正水、電解質和酸堿失衡。8、應用抗菌素。9、病情觀察：全身情況和腹部體征，注意有無絞窄（腹痛急驟、早期休克、腹膜刺激征明顯、腹脹不對稱、嘔吐或排出血性物、非手術無效、X線腸袢陰影）。471、病情觀察（生命體征、腹部癥狀、傷口及引流情況）

2、體位：半坐臥位

3、禁食

4、補液，胃腸功能恢復可開始進流汁

5、應用抗菌素

5、術后并發(fā)癥的觀察及護理（腹腔感染和腸瘺）。

6、早期活動。（二）術后護理4849【健康教育】注意飲食衛(wèi)生，避免暴飲暴食。進易消化、少食刺激性食物。避免腹部受涼和飯后劇烈活動。便秘者應及時服用緩瀉劑，以保持大便通暢。出院后若有腹痛、腹脹、停止排氣排便等，及時就診。50總結單純性絞窄性麻痹性蛔蟲性高位性低位性痛陣發(fā)性絞痛持續(xù)性劇烈腹痛全腹持續(xù)性脹痛陣發(fā)性臍周腹痛吐血性或褐色液體溢出性蛔蟲嘔吐頻繁：胃液、膽汁、十二指腸液反流性，糞臭味脹對稱不明顯不明顯明顯、遍及全腹閉可有排出血性粘液便體征腹膜刺激征、移動性濁音腸鳴音消失或減弱條索狀團塊檢查孤立、突出脹大的腸袢處理原則抗感染、休克、手術51【小結】腸內容物正常運行和通過發(fā)生障礙，稱為腸梗阻。主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排便排氣,檢查有腹部膨隆、腸型或蠕動波,腸嗚音亢進（機械性）或寂靜（麻痹性）,甚至壓痛、反跳痛，X線可見,腸管擴張,有氣液平面即查明確診斷。處理：單純性、麻痹性及蛔蟲性腸梗阻先非手術治療，絞窄性、腫瘤或先天畸形和非手術無效的腸梗阻應手術治療。非手術及術前護理應禁食、胃腸減壓、補液、半坐臥位、應用抗菌素、嚴密觀察病情變化。術后護理同術前，但應注意活動和處理并發(fā)癥。52腸扭轉：扭轉復位術、腸切除術腸套疊：早期采用空氣或鋇劑灌腸，若病期超過48小時，懷疑有腸壞死，應行手術治療53腸梗阻54腸梗阻55臨床表現(xiàn)實驗室檢查X線檢查其它

5657腸瘺58課時目標1、了解腸瘺的定義2、熟悉腸瘺發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)及輔助檢查3、掌握腸瘺病人的皮膚護理59腸瘺(intestinalfistula)系腸管與其他空腔臟器、體腔或體表形成異常通道，腸內容物循此進入其他臟器、體腔甚至體外，引起感染、體液喪失、內穩(wěn)態(tài)失調、器官功能受損及營養(yǎng)不良等改變。60分類1、按腸瘺發(fā)生的原因：

先天性：臍腸瘺后天性：1）腹腔或腸道感染2）腸道缺血性疾病3）腹腔內臟器或腸道的惡性病變4）腹部手術或創(chuàng)傷治療性：空腸造瘺或結、直腸造瘺612、按腸瘺走向分：腸外瘺：非創(chuàng)傷性、創(chuàng)傷性腸內瘺：直腸膀胱瘺、直腸陰道瘺等623、按腸道連續(xù)性是否存在：側瘺：瘺口小，腸腔保持連續(xù)性端瘺：腸腔連續(xù)性完全中斷634、按瘺管所在位置分：

高位瘺：距離Treitz韌帶100cm以內的消化道瘺（胃十二指腸瘺等）低位瘺：發(fā)生Treitz韌帶100cm以下的消化道瘺（空腸下段瘺、回腸瘺等）645、按腸道日排出量：高流量瘺：每日排出的消化液在500ml以上中流量瘺：每日排出的消化液在200—500ml低流量瘺：每日排出的消化液在200ml以下656、按形態(tài)分管狀瘺唇狀瘺完全瘺667、按數(shù)目分單個瘺：多為手術或外傷引起，臨床多見，有愈合的可能多發(fā)瘺：常見于特異性感染、如結核、腸炎所造成的腸瘺，需要行手術治療67病理生理水、電解質、酸堿平衡失調營養(yǎng)不良消化液腐蝕及感染68臨床表現(xiàn)和診斷1、腹膜炎期：多發(fā)生于腹部手術后3—5天。局部表現(xiàn)：腹痛、腹脹、惡心嘔吐、乏力、腹瀉或腸梗阻癥狀。全身表現(xiàn)：高熱，水、電解質及酸堿平衡失調。2、腹腔內膿腫期：多發(fā)生于瘺發(fā)生后7—10天。主要表現(xiàn)有惡心嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉或里急后重；部分病人的腹部可觸及壓痛性包塊。若腹腔沖洗或引流通暢，病人的全身癥狀可逐漸減輕693、瘺管形成期大多發(fā)生于腸瘺發(fā)生后1~2月后，此時病人的感染已基本控制，營養(yǎng)狀況逐漸恢復，全身癥狀減輕甚至消失，僅有瘺口局部刺激癥狀或腸粘連表現(xiàn)。4、瘺管閉合70輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)、肝功能、電解質 特殊檢查：引流袋中注入美蘭、口服染料活檢影象學檢查：B超及CT檢查、造影71處理原則包括糾正內穩(wěn)態(tài)失調、控制感染、加強瘺口的管理、重視營養(yǎng)支持、維護重要臟器的功能、防治并發(fā)癥1、腹膜炎期及腹腔內膿腫期1）糾正水、電解質及酸堿平衡2）控制感染3）有效沖洗和引流4）營養(yǎng)支持5）抑制腸道分泌6）回輸引流的消化液722、瘺管形成期1）加強營養(yǎng)2）堵塞瘺管：外堵法、內堵法3）手術治療時機：①感染已控制②營養(yǎng)狀況好轉，血漿蛋白＞60G/L

白蛋白＞30G/L73護理評估術前評估

①健康史②身體狀況③心理和社會支持狀況④輔助檢查術后評估

①手術情況②生命體征、傷口滲血滲液③有無發(fā)生肺炎、腹腔內感染、胃腸道或瘺出血、肝腎損害等并發(fā)癥的征象④認知狀況

74護理診斷|問題營養(yǎng)失調：低于機體需要量體液不足：與禁食、腸液外漏，胃腸減壓有關皮膚完整性受損：瘺口周圍皮膚被消化液腐蝕潛在并發(fā)癥：感染、粘連性腸梗阻體溫過高：與腹腔感染有關出入兩失衡：大量腸液外漏75護理目標1、病人體液能維持平衡2、病人體溫維持在正常范圍內3、病人全身狀況得到改善4、瘺口周圍皮膚得到有效保護5、并發(fā)癥能得到及時預防或及時發(fā)現(xiàn)和處理76護理措施1、維持體液平衡（1）禁食、胃腸減壓：保持有效吸引，減少消化液持續(xù)漏出。（2）回輸引流的消化液：嚴格無菌操作，避免污染。（3）病情觀察：嚴密觀察病人生命體征，記錄出入量。772、控制感染（1）體位：取低半坐臥位，以利于漏出液積聚于盆腔和局限化、減少毒素吸收和引流（2）加強負壓引流及灌注護理1）調節(jié)負壓大小2）保持引流管通暢3）調節(jié)灌洗液的量及速度