急性腎損傷診治規(guī)范通用模板課件

急性腎損傷診治規(guī)范

CLINICALPRACTICEGUIDELINESACUTEKIDNEYINJURYUKRenalAssociation5thEdition,2011東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院xxKDIGO:KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,20121感謝你的觀賞2019-8-15急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界將ARF改為急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI）。AKI覆蓋的腎損傷

WarnockDG.JAmSocNephrol16:3149-3150,2006BiesenWVetal.CJASN.2006GFR正常伴腎臟損傷的標(biāo)志物改變GFR開始下降GFR明顯異常2感謝你的觀賞2019-8-15AboutAKIguidelineADQI：2002,RIFLEAKIN：2005,modifieddefinitionandstagingsystemKDIGO:2011,FirstclinicalguidelineforAKIWaitingforpublishedinthissummerAKIguidelineforAKI:2011UKRenalAssociationFinalVersion08.03.11AKIguidline—KDIGO20123感謝你的觀賞2019-8-15RIFLECriteriaforAcuteKidneyInjury4感謝你的觀賞2019-8-15ModifiedRIFLEasProposedbyAKIN5感謝你的觀賞2019-8-15AKI流行病學(xué)現(xiàn)狀患病率：1%（社區(qū)）~7.1%（醫(yī)院）人群發(fā)病率：486~630pmp/yAKI需要RRT發(fā)病率：22~203pmp/y醫(yī)院獲得AKI死亡率：10~80%合并多臟器功能衰竭死亡率：>50%需要RRT治療者死亡率：高達(dá)80%6感謝你的觀賞2019-8-151.AKI的的定義和分期2.臨床評(píng)估3.AKI的預(yù)防4.AKI的治療5.醫(yī)療資源的合理分配6.RRT模式的選擇7.透析器和透析液的選擇8.血管通路9.體外抗凝10.RRT處方11.RRT開始的時(shí)機(jī)12.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)AKI的認(rèn)識(shí)指南內(nèi)容7感謝你的觀賞2019-8-15指南推薦強(qiáng)度QualityofevidenceA－HighB－ModerateC－LowD－VerylowStrengthofrecommendationLevel1－strongLevel2－weakordiscretionary8感謝你的觀賞2019-8-15Guideline1：AKI的定義與分期符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①

48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超過基線1.5倍—確認(rèn)或推測7天內(nèi)發(fā)生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持續(xù)6小時(shí)以上。采用KDIGO推薦的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)KDIGO,20119感謝你的觀賞2019-8-15AKI分期標(biāo)準(zhǔn)KDIGO,2011指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物(1B)10感謝你的觀賞2019-8-15AKIFramework11感謝你的觀賞2019-8-15血清肌酐和BUN變化的其它因素12感謝你的觀賞2019-8-15ThecauseofAKIshouldbedeterminedwheneverpossible.(NotGraded)

13感謝你的觀賞2019-8-15Guideline2：臨床評(píng)估2.1詳細(xì)的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷(1A)2.224小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行基本的檢查，包括尿液分析和泌尿系超聲(懷疑有尿路梗阻者)(1A)14感謝你的觀賞2019-8-15AKD

acutekidneydiseasesanddisorder符合以下任何一項(xiàng)AKI,符合AKI定義3個(gè)月內(nèi)在原來基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個(gè)月腎損傷<3個(gè)月15感謝你的觀賞2019-8-15AKI/CKD/AKD腎功能改變腎臟結(jié)構(gòu)改變AKI7天內(nèi)血肌酐升高50%2天內(nèi)血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR<60ml/min/1.73m2>3個(gè)月>3個(gè)月AKDAKI3個(gè)月內(nèi)在原來基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個(gè)月<3個(gè)月NKD無異常16感謝你的觀賞2019-8-15Guideline3：AKI的預(yù)防3.1評(píng)估危險(xiǎn)因素(1B)年齡>75歲CKD(eGFR<60ml/min/1.73m2心力衰竭動(dòng)脈粥樣硬化性周圍血管病變肝臟疾病糖尿病腎毒性藥物的使用低血容量感染3.2評(píng)估容量狀態(tài)后適當(dāng)補(bǔ)液(1B)HIGHRISK17感謝你的觀賞2019-8-153.3造影劑腎病評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估容量狀態(tài)造影前水化3.4繼發(fā)于橫紋肌溶解的AKI給予0.9%氯化鈉和碳酸氫鈉擴(kuò)容(1B)對(duì)具CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)者：建議采用等滲或低滲造影劑建議口服或靜脈使用N

-乙酰半胱氨酸（NAC）及等滲晶體預(yù)防CI-AKI推薦使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉靜脈擴(kuò)容以預(yù)防CI-AKI

18感謝你的觀賞2019-8-15Guideline4：AKI的治療液體療法血管活性藥物控制感染避免腎毒性藥物一般治療(1A)19感謝你的觀賞2019-8-15補(bǔ)液治療：低血容量者：重復(fù)小劑量補(bǔ)液(250ml晶體液/膠體液）

密切監(jiān)測CVP和尿量監(jiān)測乳酸和堿剩余水平嚴(yán)重膿毒血癥者：慎用高分子量羥乙基淀粉

20感謝你的觀賞2019-8-15藥物治療(1B)多臟器功能衰竭藥代動(dòng)力學(xué)改變（分布容積、清除、與蛋白結(jié)合）需要調(diào)整藥物劑量21感謝你的觀賞2019-8-15目前無特殊的藥物用于治療繼發(fā)于低灌注損傷/膿毒血癥的AKI(1B)袢利尿劑againstMehtaRL,PascualMT,SorokoSetal.Diuretics,mortality,andnonrecoveryofrenalfunctioninacuterenalfailure.JAMA2002;288:2547-2553HoKM,SheridanDJ.Meta-analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailure.BMJ2006;333(7565):420-42522感謝你的觀賞2019-8-15多巴胺---不建議FriedrichJO,AdhikariN,HerridgeMS.Meta-analysis:low-dosedopamineincreasesurineoutputbutdoesnotpreventrenaldysfunctionordeath.AnnInternMed2005;142:510-524降低腎灌注(Lauschke,KidneyInt2006)導(dǎo)致心律失常(Schenarts,CurrentSurgery2006)加重心肌、腸道缺血缺氧(Schenarts,CurrentSurgery2006)非諾多巴---不建議選擇性多巴胺A1受體激動(dòng)劑，在降低全身血管阻力的同時(shí)增加腎血流量Mathur,CritCareMed1999Murphy,NEnglJMed2001Schusterman,AmJMed1993Landoni,AmJKidneyDis2007需多中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)23感謝你的觀賞2019-8-15營養(yǎng)支持

個(gè)體評(píng)估(1D)總熱卡25-35kcal/kg/day氨基酸≤1.7g/kg/day微量元素和水溶性維生素(1C)24感謝你的觀賞2019-8-15Guideline5：醫(yī)療資源合理分配多學(xué)科參與AKI指南制定腎科醫(yī)生會(huì)診提供?？埔庖姾侠淼霓D(zhuǎn)診方案密切監(jiān)護(hù)治療腎臟科與ICU醫(yī)生協(xié)作Whentorequestarenalreferral？25感謝你的觀賞2019-8-15遺留腎損害的存活A(yù)KI患者應(yīng)該按照當(dāng)?shù)谻KD指南進(jìn)行管理，出院前應(yīng)制定CKD管理計(jì)劃SchifflH,200826感謝你的觀賞2019-8-15Guideline6：RRT模式的選擇建議個(gè)體化治療！(1B)Kanagasundaram,200727感謝你的觀賞2019-8-15Guideline7：

透析器和透析液的選擇透析器：合成膜透析器(1B)改良纖維素膜透析器(1B)透析液：首選碳酸氫鈉透析液/置換液(1C)透析液微生物的控制28感謝你的觀賞2019-8-15Guideline8：血管通路臨時(shí)建立靜脈-靜脈通路(1A)選擇足夠長度的透析導(dǎo)管以降低再循環(huán)率(1B)置管部位和導(dǎo)管類型需根據(jù)患者的病情選擇(2C)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生負(fù)責(zé)置管(1A)實(shí)時(shí)超聲導(dǎo)引有助于置管(1D)對(duì)有進(jìn)展至CKD4-5期風(fēng)險(xiǎn)的患者，盡量避免行鎖骨下靜脈置管，保護(hù)患者的血管資源(1D)29感謝你的觀賞2019-8-15Guideline8：血管通路保護(hù)非優(yōu)勢(shì)側(cè)的上肢血管(2C)定期更換臨時(shí)導(dǎo)管以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)(1C)頸內(nèi)靜脈：3周股靜脈：1周>3周：建議用皮下隧道導(dǎo)管導(dǎo)管僅限于RRT治療時(shí)使用(1D)以預(yù)防感染30感謝你的觀賞2019-8-15Guideline9：體外抗凝根據(jù)患者病情和RRT模式制定抗凝治療方案(1C)推薦枸櫞酸局部抗凝降低出血風(fēng)險(xiǎn)(2C)具有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可選擇前列環(huán)素抗凝，但會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(2C)具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可采取無抗凝劑、鹽水沖洗的方法，但引起超濾量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)(2C)31感謝你的觀賞2019-8-15Guideline10：RRT處方通過對(duì)RRT劑量的評(píng)估確保透析充分性(1A)每次(IHD）或每日（CRRT)評(píng)估透析劑量及充分性(1A)推薦伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀釋法超濾率>25ml/kg/hr。前稀釋法的持續(xù)性血液濾過相應(yīng)的上調(diào)超濾率(1A)伴有多器官功能衰竭的AKI患者行間歇性血液透析治療治療時(shí)，必須達(dá)到單次透析URR>65%或eKt/V>1.2，或者進(jìn)行每日透析(1B)32感謝你的觀賞2019-8-15Guideline11：RRT開始的時(shí)機(jī)開始RRT？水電解質(zhì)代謝狀態(tài)患者33感謝你的觀賞2019-8-15頑固性高鉀血癥>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒PH<7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和有機(jī)酸尿癥導(dǎo)致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)24h或者無尿12hAKI伴有多器官功能衰竭難以糾正的容量負(fù)荷過重累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病變，肌病和尿毒癥出血需要輸注血制品和靜脈營養(yǎng)重度中毒或藥物過量嚴(yán)重的低體溫或高體溫臨床適應(yīng)癥生化指標(biāo)適應(yīng)癥RRT開始指征(1B)34感謝你的觀賞2019-8-15早期應(yīng)用RRT治療？“早”：定義不統(tǒng)一BUN<21.5mmol/L（創(chuàng)傷后），或者尿量<100ml/8小時(shí)（心臟手術(shù)后）達(dá)到下列指標(biāo)12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行RRT：尿量<30/h持續(xù)6小時(shí)Ccr<20ml/minBUN>27mmol/L開始RRT，死亡風(fēng)險(xiǎn)翻倍35感謝你的觀賞2019-8-15近期的研究表明，適當(dāng)早期進(jìn)行RRT，可以降低AKI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)仍然需要多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究36感謝你的觀賞2019-8-15當(dāng)AKI作為多臟器功能衰竭的一部分，需要提前進(jìn)入腎臟替代治療(1C)AKI患者臨床癥狀改善并出現(xiàn)腎功能恢復(fù)的早期征象應(yīng)適