醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度匯編(2019年 18項(xiàng))

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度匯編(2019年18項(xiàng))診制度有助于提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立會(huì)診制度，明確會(huì)診的申請、受理、執(zhí)行和反饋流程。2.會(huì)診應(yīng)當(dāng)由具有相應(yīng)專業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，并在醫(yī)療記錄中記錄會(huì)診意見。3.會(huì)診意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給申請醫(yī)務(wù)人員，以便于制定和調(diào)整診療方案。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對會(huì)診意見進(jìn)行審核和管理，確保其合理性和可行性。四、分級護(hù)理制度（一）定義指根據(jù)患者病情和醫(yī)療需要，將患者分為不同的護(hù)理級別，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施和管理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和醫(yī)療需要，制定分級護(hù)理方案，并明確不同護(hù)理級別的護(hù)理內(nèi)容和要求。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對護(hù)理人員進(jìn)行分級護(hù)理培訓(xùn)和考核，確保其具備相應(yīng)的護(hù)理技能和知識。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理記錄，及時(shí)記錄患者的護(hù)理情況和護(hù)理效果。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對分級護(hù)理制度進(jìn)行評估和改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量和效果。五、值班和交接班制度（一）定義值班和交接班制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)間內(nèi)進(jìn)行值班和交接班的管理制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定值班和交接班制度，明確值班和交接班的時(shí)間、地點(diǎn)和人員。2.值班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)熟悉本科室的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備，掌握急救措施和應(yīng)急處理方法。3.交接班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)全面、準(zhǔn)確地向接班人員介紹患者的基本情況、診療方案和護(hù)理要求。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立值班和交接班記錄，記錄患者的病情變化和醫(yī)療處理情況。六、疑難病例討論制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期或不定期組織醫(yī)務(wù)人員對疑難病例進(jìn)行討論和研究的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立疑難病例討論制度，明確討論的時(shí)間、地點(diǎn)和人員。2.討論應(yīng)當(dāng)由具有相應(yīng)專業(yè)資格和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員主持，確保討論的科學(xué)性和實(shí)用性。3.討論應(yīng)當(dāng)充分聽取各方意見，分析病情和診療方案，提出合理化建議和措施。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立疑難病例討論記錄，記錄討論的過程和結(jié)果，并及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。七、急危重患者搶救制度（一）定義急危重患者搶救制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對急危重患者進(jìn)行搶救的管理制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立急危重患者搶救制度，明確搶救的流程和人員。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備急救設(shè)備和藥品，確保搶救的及時(shí)性和有效性。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對搶救人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，提高其搶救技能和知識。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救記錄，記錄搶救的過程和效果，并及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。八、術(shù)前討論制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行手術(shù)前，組織醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)方案進(jìn)行討論和審核的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立術(shù)前討論制度，明確討論的時(shí)間、地點(diǎn)和人員。2.討論應(yīng)當(dāng)由具有相應(yīng)專業(yè)資格和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員主持，確保討論的科學(xué)性和實(shí)用性。3.討論應(yīng)當(dāng)充分聽取各方意見，分析手術(shù)方案和風(fēng)險(xiǎn)，提出合理化建議和措施。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立術(shù)前討論記錄，記錄討論的過程和結(jié)果，并及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。九、死亡病例討論制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對死亡病例進(jìn)行討論和分析的制度，以提高醫(yī)療質(zhì)量和防止類似事件的再次發(fā)生。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立死亡病例討論制度，明確討論的時(shí)間、地點(diǎn)和人員。2.討論應(yīng)當(dāng)由具有相應(yīng)專業(yè)資格和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員主持，確保討論的科學(xué)性和實(shí)用性。3.討論應(yīng)當(dāng)充分聽取各方意見，分析死亡原因和診療過程，提出合理化建議和措施。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立死亡病例討論記錄，記錄討論的過程和結(jié)果，并及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。十、查對制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療行為進(jìn)行查對，以防止醫(yī)療差錯(cuò)和提高醫(yī)療質(zhì)量的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立查對制度，明確查對的內(nèi)容和人員。2.查對應(yīng)當(dāng)由具有相應(yīng)專業(yè)資格和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，確保查對的準(zhǔn)確性和可靠性。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立查對記錄，記錄查對的過程和結(jié)果，并及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對查對制度進(jìn)行評估和改進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和效果。十一、手術(shù)安全核查制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行手術(shù)前，對手術(shù)安全進(jìn)行核查，以防止手術(shù)差錯(cuò)和提高手術(shù)質(zhì)量的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度，明確核查的內(nèi)容和人員。2.核查應(yīng)當(dāng)由具有相應(yīng)專業(yè)資格和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，確保核查的準(zhǔn)確性和可靠性。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立核查記錄，記錄核查的過程和結(jié)果，并及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對手術(shù)安全核查制度進(jìn)行評估和改進(jìn)，提高手術(shù)質(zhì)量和效果。十二、手術(shù)分級管理制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)的不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理制度，明確手術(shù)分級的標(biāo)準(zhǔn)和要求。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行分級管理，確保其具備相應(yīng)的手術(shù)技能和知識。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)記錄，記錄手術(shù)的過程和結(jié)果，并及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對手術(shù)分級管理制度進(jìn)行評估和改進(jìn)，提高手術(shù)質(zhì)量和效果。十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對新技術(shù)和新項(xiàng)目進(jìn)行準(zhǔn)入審查和管理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，明確準(zhǔn)入的標(biāo)準(zhǔn)和要求。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對新技術(shù)和新項(xiàng)目進(jìn)行評估和審查，確保其安全性和有效性。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目使用記錄，記錄使用的過程和結(jié)果，并及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度進(jìn)行評估和改進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和效果。十四、危急值報(bào)告制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對危急值進(jìn)行報(bào)告和處理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立危急值報(bào)告制度，明確報(bào)告的內(nèi)容和人員。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對危急值進(jìn)行及時(shí)報(bào)告和處理，確保患者的安全和健康。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立危急值報(bào)告記錄，記錄報(bào)告的過程和結(jié)果，并及時(shí)反1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立疑難病例討論制度，明確討論的范圍、時(shí)間、地點(diǎn)和參與人員。2.參與討論的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。3.討論應(yīng)當(dāng)全面、客觀、科學(xué)，遵循醫(yī)療倫理和法律法規(guī)。4.討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄并落實(shí)到診療方案中，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行。5.討論內(nèi)容應(yīng)當(dāng)保密，不得泄露患者隱私信息。6.疑難病例討論應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，定期進(jìn)行評估和改進(jìn)。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床科室必須明確疑難病例的范圍，包括但不限于以下情況：沒有明確診斷或診療方案難以確定；疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效；非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)；出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。2.疑難病例應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織討論，由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)，可以邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板，并將討論內(nèi)容專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.參加疑難病例討論的成員中，至少應(yīng)有兩人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。七、急危重患者搶救制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床科室必須明確急危重患者的范圍，包括但不限于以下情況：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下，醫(yī)務(wù)人員可以參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。八、術(shù)前討論制度1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，對于首次引入的醫(yī)療技術(shù)或診療方法，必須經(jīng)過論證、審核、質(zhì)控和評估等全流程規(guī)范管理。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)對新技術(shù)和新項(xiàng)目進(jìn)行評估、審批和管理。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目的使用標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評估和不良事件報(bào)告制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目的效果評價(jià)和經(jīng)濟(jì)評估機(jī)制，確保新技術(shù)和新項(xiàng)目的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)和新項(xiàng)目時(shí)，必須確保這些技術(shù)和項(xiàng)目是安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜且可進(jìn)行臨床應(yīng)用的。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目清單，并定期更新。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。4.在開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，必須充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)對新技術(shù)和新項(xiàng)目的質(zhì)量控制工作。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評估。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目必須按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十四、危急值報(bào)告制度（一）定義危急值報(bào)告制度指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確傳遞、及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單，并定期調(diào)整。3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對。4.若外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)與相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。5.任何接收到危急值信息的臨床科室人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。十五、病歷管理制度（一）定義病歷管理制度指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機(jī)制。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在病歷書寫方面做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該確保病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。5.鼓勵(lì)推行病歷無紙化，減少紙質(zhì)病歷的使用。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級管理的制度。（二）基本要求1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級和特殊使用級。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立全院特殊使用級抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物的使用流程。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價(jià)的管理制度和具體操作流程。十七、臨床用血審核制度（一）定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格落實(shí)國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲(chǔ)存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。十八、信息安全管理制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實(shí)信息安全等級保護(hù)等有關(guān)要求。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理的第一責(zé)任人。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評估和應(yīng)急工作機(jī)制，并制定應(yīng)急預(yù)案。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須確?；颊咴\療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性和溯源性。