住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表解讀精編課件

住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

表解讀住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

表解讀患者十大安全目標(biāo)的要求不良事件的頻繁發(fā)生為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？學(xué)習(xí)的目的◆掌握患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度◆學(xué)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法◆預(yù)防減少不良事件的發(fā)生患者十大安全目標(biāo)的要求為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？學(xué)習(xí)的目的◆掌握住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度1.新入院患者由當(dāng)班護(hù)士對(duì)其進(jìn)行首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，白天由責(zé)任護(hù)士完成，夜間由夜班護(hù)士完成，夜班護(hù)士次晨與責(zé)任護(hù)士交接，以后的評(píng)估由責(zé)任護(hù)士完成。有生命危險(xiǎn)的患者實(shí)行先搶救后評(píng)估，以保證患者安全為原則。2.危重患者發(fā)生特殊情況，護(hù)士難以評(píng)估及處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示護(hù)士長(zhǎng)，必要時(shí)可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診，集體評(píng)估。3.根據(jù)首次評(píng)估結(jié)果確定再次評(píng)估頻次，低?；颊呙恐茉u(píng)估1次，中?；颊呙恐茉u(píng)估2次，高危患者每天評(píng)估1次。4.手術(shù)病人術(shù)前1日評(píng)估，術(shù)日評(píng)估，術(shù)后1日評(píng)估。5.患者發(fā)生病情變化、特殊用藥隨時(shí)評(píng)估。6.評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者無(wú)法知曉的，必須告知患者家屬。7.根據(jù)評(píng)估結(jié)果應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施防范護(hù)理不良事件的發(fā)生。8.護(hù)理部定期監(jiān)管危重患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，對(duì)檢查結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證護(hù)理質(zhì)量。住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度1.新入院患者由當(dāng)班護(hù)士對(duì)其進(jìn)行首次風(fēng)險(xiǎn)高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的項(xiàng)目包括疼痛跌倒墜床管路脫出燙傷壓瘡誤吸走失自殺、自傷高危患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的項(xiàng)目包括疼痛目前我院常用的高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目1.疼痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單2.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單3.墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單4.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單5.走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單6.自殺、自傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單其它專(zhuān)科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的項(xiàng)目各科室根據(jù)需要啟用（如：管路脫出、燙傷、吞咽功能等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）目前我院常用的高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目1.疼痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單疼痛疼痛疼痛是一種復(fù)雜、主觀的感受，是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一，也是近年來(lái)非常受重視的一個(gè)臨床問(wèn)題。2010年國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)對(duì)疼痛的定義是：疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的和潛在的癥狀損傷。已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征，日益受到重視。而疼痛的評(píng)估則是疼痛治療的第一步。疼痛是一種復(fù)雜、主觀的感受，是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一，也是近年疼痛評(píng)分的種類(lèi)、方法

疼痛評(píng)估量表共有11種，直觀模擬評(píng)分表（VAS）、數(shù)字評(píng)定量表（NRS）直觀性疼痛量表、長(zhǎng)海痛尺、五指法、六點(diǎn)行為評(píng)分法、老年癡呆晚期疼痛評(píng)估量表、術(shù)后疼痛評(píng)分法、體表面積評(píng)分法(BARS-45)、McGill疼痛問(wèn)卷（MPQ）、簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷（SF-MPQ）目前我院采用的是長(zhǎng)海痛尺疼痛評(píng)分法，從0分—10分，得分越高，疼痛程度越重。疼痛評(píng)分的種類(lèi)、方法

疼痛程度因素分值入院評(píng)分一評(píng)5.60度不痛0

Ⅰ輕度輕微疼痛，能忍，正常生活睡眠1-3

Ⅱ中度輕度影響睡眠，需用止痛藥4-6

Ⅲ重度影響食欲、睡眠，被動(dòng)體位，或伴有其他癥狀，需用麻醉止痛劑7-107舉例:患者，男，40歲，主因轉(zhuǎn)移性右下腹痛1小時(shí)于2017年5月5日步入院，患者來(lái)時(shí)彎腰按腹，在家服用止痛片無(wú)效。疼痛因素分值入院評(píng)分一評(píng)5.60度不痛0Ⅰ輕度輕微疼痛，能疼痛的護(hù)理措施輕度中度重度1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中醫(yī)療法3、遵醫(yī)囑留陪侍人4、呼叫器的使用1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中醫(yī)療法3、遵醫(yī)囑留陪侍人4、呼叫器的使用5、使用止痛藥物宣教1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中醫(yī)療法3、遵醫(yī)囑留陪侍人4、呼叫器的使用5、使用止痛藥物宣教6、床邊交接（1）如外傷引起的疼痛，給予止血、包扎、固定；胸腹部創(chuàng)傷或術(shù)后咳嗽、深呼吸引起的疼痛，應(yīng)指導(dǎo)患者按壓傷口后再咳嗽或深呼吸。（2）避免刺激性因素，保持環(huán)境安靜、舒適。疼痛的護(hù)理措施輕度中度重度1、解除疼痛刺激源1、解除疼痛刺激跌倒跌倒

跌倒是老年人易發(fā)生的意外事件，是醫(yī)院突發(fā)事件之一，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)每年有33.3%65歲以上的老年人、50%80歲以上的老年人都經(jīng)歷過(guò)跌倒事件。

Morse跌倒評(píng)估量表（MorseFallScaleMFS）是由美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)Morse等1989年研制，并在多個(gè)國(guó)家及地區(qū)醫(yī)院使用，有助于臨床辨別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者。Morse量表由6條項(xiàng)目組成，總分125分，得分越高表示發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越大，＞45分為高風(fēng)險(xiǎn)，25-45分為中度危險(xiǎn)，＜25分為低風(fēng)險(xiǎn)。跌倒是老年人易發(fā)生的意外事件，是醫(yī)院突發(fā)舉例：

患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2018年1月18日9時(shí)51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級(jí)、心功能3級(jí)、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對(duì)癥治療，呋塞米40mg入壺，近3月內(nèi)未發(fā)生過(guò)跌倒，護(hù)士提醒后有時(shí)上廁所仍不叫家屬。1月26日上廁所時(shí)跌倒。1曾跌倒/視覺(jué)障礙無(wú)=02病人有兩個(gè)及以上診斷無(wú)=0有=15153留有靜脈內(nèi)置管或使用高危藥無(wú)=0有=25254認(rèn)知狀態(tài)正常=0太自信=15155行走時(shí)需要輔助物正常/臥床=0助步器=15分156步態(tài)正常/臥床休息/輪椅=0乏力=10損傷=2010＜25分為低風(fēng)險(xiǎn)，25-45分為中度危險(xiǎn)，＞45分為高風(fēng)險(xiǎn)95舉例：1曾跌倒/視覺(jué)障礙無(wú)=02病人有兩個(gè)及1、病人曾跌倒（暈厥）/視覺(jué)障礙：病人在入院前3個(gè)月或入院后曾經(jīng)跌倒（暈厥）或視覺(jué)障礙評(píng)分為25分，如果沒(méi)有為0分。

患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時(shí)51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級(jí)、心功能3級(jí)、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對(duì)癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過(guò)跌倒，有時(shí)上廁所不叫家屬。1、病人曾跌倒（暈厥）/視覺(jué)障礙：病人在入院前3個(gè)月或入院后2、

病人有兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)學(xué)診斷：如果病人的醫(yī)學(xué)診斷超過(guò)一個(gè)為15分，沒(méi)有為0分。

患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時(shí)51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級(jí)、心功能3級(jí)、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對(duì)癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過(guò)跌倒，護(hù)士提醒后有時(shí)上廁所仍不叫家屬。2、

病人有兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)學(xué)診斷：如果病人的醫(yī)學(xué)診斷超過(guò)一3、留有靜脈內(nèi)置管：病人正在進(jìn)行靜脈內(nèi)治療（留有靜脈內(nèi)針管）或是使用藥物治療（麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇、抗痙攣藥、瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗精神病藥）均評(píng)分為25分；沒(méi)有為0分。

患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時(shí)51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級(jí)、心功能3級(jí)、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對(duì)癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過(guò)跌倒，有時(shí)上廁所不叫家屬。3、留有靜脈內(nèi)置管：病人正在進(jìn)行靜脈內(nèi)治療（留有靜脈內(nèi)針管）4、

認(rèn)知狀態(tài)：通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者是否能正確判斷跌倒危險(xiǎn)從而使自己主動(dòng)提高防跌倒意識(shí)。病人非常自信，高估自己或忘記自己受限制，對(duì)護(hù)士的評(píng)估提醒漠視或表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、溝通障礙等均為15分；正常，量力而行評(píng)為0分

患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時(shí)51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級(jí)、心功能3級(jí)、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對(duì)癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過(guò)跌倒，護(hù)士提醒后有時(shí)上廁所仍不叫家屬。4、

認(rèn)知狀態(tài)：通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者是否能正確判斷跌倒危險(xiǎn)從而使自己

5、病人行走時(shí)需要輔助物：主要通過(guò)觀察和詢(xún)問(wèn)患者在行走或轉(zhuǎn)移時(shí)是否需要輔助來(lái)評(píng)估患者的活動(dòng)能力及平衡能力，從而判斷患者是否有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。使用丁形拐杖/手杖/學(xué)步車(chē)則評(píng)分為15分；如果病人行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然，或使用輪椅，或病人臥床休息不能起床活動(dòng)，或由護(hù)士協(xié)助活動(dòng)而不需要輔助,評(píng)分為0分。患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時(shí)51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級(jí)、心功能3級(jí)、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對(duì)癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過(guò)跌倒，護(hù)士提醒后有時(shí)上廁所仍不叫家屬。5、病人行走時(shí)需要輔助物：主要通過(guò)觀察和詢(xún)問(wèn)患者在行

6、病人步態(tài)：通過(guò)觀察評(píng)估患者行走的步態(tài)來(lái)評(píng)估平衡及活動(dòng)能力。正常步態(tài)或臥床休息：評(píng)分為0分，病人自然挺胸，肢體協(xié)調(diào)。乏力：病人可自行站立，但邁步時(shí)感覺(jué)下肢乏力或無(wú)力，需要輔助物品支撐；病人年齡超過(guò)70歲或存在體位性低血壓均評(píng)為10分。損傷步態(tài)：病人主要表現(xiàn)為從椅子上站立困難，站立后低頭，眼睛看地板，病人平衡差，下肢顫抖，當(dāng)護(hù)士協(xié)助病人行走時(shí)發(fā)現(xiàn)病人關(guān)節(jié)強(qiáng)直，小步態(tài)或病人不抬腿或拖著腳走，下肢殘疾或功能障礙，評(píng)分為20分。

患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時(shí)51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級(jí)、心功能3級(jí)、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對(duì)癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過(guò)跌倒，護(hù)士提醒后有時(shí)上廁所仍不叫家屬。6、病人步態(tài)：通過(guò)觀察評(píng)估患者行走的步態(tài)來(lái)評(píng)估平衡及防跌倒措施：□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性□按醫(yī)囑留陪侍人□呼叫器、床頭燈宣教□光線充足，地面清潔干燥□清除病房、床旁、通道障礙□日常用品放于易取處□指導(dǎo)患者漸進(jìn)下床法□穿舒適防滑的鞋低度危險(xiǎn)患者□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性□按醫(yī)囑留陪侍人□呼叫器、床頭燈宣教□光線充足，地面清潔干燥□清除病房、床旁、通道障礙□日常用品放于易取處□指導(dǎo)患者漸進(jìn)下床法□穿舒適防滑的鞋□外出有專(zhuān)人扶持中度危險(xiǎn)患者□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性□按醫(yī)囑留陪侍人□呼叫器、床頭燈宣教□光線充足，地面清潔干燥□清除病房、床旁、通道障礙□日常用品放于易取處□指導(dǎo)患者漸進(jìn)下床法□穿舒適防滑的鞋□外出有專(zhuān)人扶持□掛“警示”標(biāo)識(shí)□安排帶護(hù)欄的床位□加強(qiáng)夜間巡視△盡量將患者安置距離護(hù)士

站較近的病房

△通知醫(yī)生患者的高危情況

并進(jìn)行有針對(duì)性的治療△必要時(shí)限制患者活動(dòng)，

適當(dāng)約束高度危險(xiǎn)患者防跌倒措施：□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性低度危險(xiǎn)患者□告知患者預(yù)防跌倒告知書(shū)1、當(dāng)您起床時(shí)不要太猛，應(yīng)先躺3分鐘，起后坐3分鐘，再在床沿坐3分鐘，然后再下床或由家屬扶下床。2、當(dāng)您需要協(xié)助而家屬不在，請(qǐng)立即通知護(hù)理人員。3、若發(fā)現(xiàn)地面有水漬，請(qǐng)告訴工作人員，并避免在有水處行走，以防摔倒。4、請(qǐng)將物品盡量放在柜內(nèi),以保持走道通暢。5、護(hù)士已將床欄拉起時(shí)，若需下床應(yīng)先將床欄放下來(lái)。6、當(dāng)您所照顧的患者有躁動(dòng)不安時(shí)，請(qǐng)將床欄拉起，并給予約束保護(hù)。7、請(qǐng)您穿防滑鞋，切勿赤腳行走。8、夜間起床時(shí)，請(qǐng)您先打開(kāi)床頭燈。9、入廁時(shí)，有緊急事故請(qǐng)告知護(hù)理人員。10、請(qǐng)您向護(hù)士敘述可能導(dǎo)致您跌倒的原因。預(yù)防跌倒告知書(shū)1、當(dāng)您起床時(shí)不要太猛，應(yīng)先躺3分鐘，起后坐3墜床墜床墜床評(píng)分項(xiàng)目因素評(píng)分例1例2年齡>70歲或<10歲11感覺(jué)+意識(shí)視/聽(tīng)覺(jué)異常+認(rèn)知異常2精神躁動(dòng)、抽搐、重度抑郁44行動(dòng)需要協(xié)助（人和物）111藥物利尿/鎮(zhèn)痛/降壓/降糖藥11既往史有跌倒、墜床史11總分10分,≥4分提示為高危人群，需每天評(píng)估一次。

63例1：患者，男，55歲主因6天前癲癇發(fā)作摔倒致傷右耳后感染化膿于2015年2月9日入院，既往癲癇病史10年，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病患者，2.10.4:00下床時(shí)墜床。例2：患者，男，76歲，主因頭暈伴言語(yǔ)不利10小時(shí)于2015年2月16日16時(shí)11分扶入院，診斷：腦梗死、2型糖尿病、肺部感染，患者神志清楚、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)。2.7.0:30分翻身時(shí)墜床。墜床評(píng)分項(xiàng)目因素評(píng)分例1例2年齡>70歲或<10歲11感覺(jué)+認(rèn)知認(rèn)知能力是人腦加工、儲(chǔ)存和提取信息的能力。

認(rèn)知是機(jī)體認(rèn)識(shí)和獲取知識(shí)的智能加工過(guò)程，涉及學(xué)習(xí)、記憶、語(yǔ)言、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會(huì)行為。認(rèn)知障礙指與上述學(xué)習(xí)記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦高級(jí)智能加工過(guò)程出現(xiàn)異常，從而引起嚴(yán)重學(xué)習(xí)、記憶障礙，同時(shí)伴有失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、失行等改變的病理過(guò)程。認(rèn)知的基礎(chǔ)是大腦皮層的正常功能，任何引起大腦皮層功能和結(jié)構(gòu)異常的因素均可導(dǎo)致認(rèn)知障礙。精神因素引起的有：癔癥、老年癡呆、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、抑郁癥、精神分裂癥等，器質(zhì)性病變有腦血管病、腦部腫瘤，阿托品中毒等。認(rèn)知認(rèn)知能力是人腦加工、儲(chǔ)存和提取信息的能力。墜床的護(hù)理措施:□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性□呼叫器的使用宣教□物品放于易取之處□指導(dǎo)患者漸進(jìn)下床方法□按醫(yī)囑留陪侍人□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性□呼叫器的使用宣教□物品放于易取之處□指導(dǎo)患者漸進(jìn)下床方法□按醫(yī)囑留陪侍人□掛有“警示”標(biāo)識(shí)□使用床檔、約束帶□床邊交接高?；颊叩臀；颊邏嫶驳淖o(hù)理措施:□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性管路脫出4管路脫出4管路脫出評(píng)分年齡>70歲或<10歲11意識(shí)狀態(tài)躁動(dòng)、重度抑郁22行動(dòng)自我控制差/耐受力差22溝通不配合11管道數(shù)量≥217總分7分，≥

4分

提示為高危人群，每天進(jìn)行評(píng)估7例：

患者，男，71歲，主因口服3911兩口，在家中未處理于2015年4月7日10時(shí)20分就診，患者神志清楚，雙瞳等大正圓，光反射靈敏，皮膚濕冷，口鼻少量白色泡沫狀分泌物，呼吸蒜臭味，遵醫(yī)囑清水電動(dòng)洗胃、輸液、留置導(dǎo)尿等對(duì)癥治療?；颊?月8日4時(shí)30分處于譫妄狀態(tài)，5；00患者自行拔除尿管、輸液管。管路脫出評(píng)分年齡>70歲或<10歲11意識(shí)狀態(tài)躁動(dòng)、重度抑郁管路脫出護(hù)理措施□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性□按醫(yī)囑留陪侍人□呼叫器的使用宣教□管道固定妥當(dāng)□每日測(cè)量管道外露長(zhǎng)度□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性□按醫(yī)囑留陪侍人□呼叫器的使用宣教□管道固定妥當(dāng)□每班測(cè)量管道外露長(zhǎng)度□掛“警示”標(biāo)識(shí)□有效使用約束帶□加強(qiáng)巡視□床邊交接低?；颊吒呶；颊吖苈访摮鲎o(hù)理措施□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性□告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性燙傷5燙傷5燙傷評(píng)分年齡>70歲或<10歲11意識(shí)+感覺(jué)精神異常+感覺(jué)降低4+11自理能力需要協(xié)助11季節(jié)冬季1既往史糖尿病1總分9分，≥

4分提示為高危人群，每天進(jìn)行評(píng)估舉例:患者,女，77歲，主因轉(zhuǎn)移性右下腹痛，加重半天2015年4月5日11時(shí)50分入院，既往體健，16時(shí)30分在連續(xù)硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，18時(shí)45分術(shù)畢返回病房，全身寒戰(zhàn)遵醫(yī)囑地塞米松10mg入壺，家屬加蓋被服并使用熱水袋保暖，致右足外側(cè)和足底燙傷。燙傷評(píng)分年齡>70歲或<10歲11意識(shí)+感覺(jué)精神異常+感覺(jué)降燙傷的護(hù)理措施告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性暖瓶定點(diǎn)放置保暖物品安全使用按醫(yī)囑留陪侍人呼叫器的使用掛有“警示”標(biāo)識(shí)床邊交接告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性暖瓶定點(diǎn)放置保暖物品安全使用按醫(yī)囑留陪侍人呼叫器的使用低危患者高?；颊郀C傷的護(hù)理措施告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)性低危患?jí)函?壓瘡6壓瘡管理制度1.建立患者壓瘡登記本，護(hù)士對(duì)患者的壓瘡進(jìn)行客觀評(píng)估后，如實(shí)記錄。2.無(wú)論是院外帶來(lái)還是院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，由責(zé)任護(hù)士認(rèn)真評(píng)估、記錄壓瘡情況，及時(shí)填寫(xiě)《壓瘡報(bào)告單》，護(hù)士長(zhǎng)簽名，報(bào)護(hù)理部（緊急情況可電話(huà)報(bào)告）。3.護(hù)理部接到報(bào)告后，及時(shí)到科室查看壓瘡的大小、分期、判斷科室采取的措施是否得當(dāng)，并簽署意見(jiàn)。壓瘡管理制度1.建立患者壓瘡登記本，護(hù)士對(duì)患者的壓瘡進(jìn)行壓瘡評(píng)分壓瘡評(píng)分壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺(jué):

感覺(jué)缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無(wú)反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營(yíng)養(yǎng):

常見(jiàn)于年老體弱、水腫、長(zhǎng)期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人。血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍

3.組織灌注狀態(tài)：各種疾病引起的灌注不足。壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺(jué):壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素4.年齡：老年人>70歲的老年病人5.體重：肥胖者、消瘦者、營(yíng)養(yǎng)不佳者6.體溫：發(fā)熱病人7.精神心理因素

：精神壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素4.年齡：老年人>70歲的老年病人壓瘡---外源性因素目前公認(rèn)的四種因素

壓力

剪切力

摩擦力

潮濕壓瘡---外源性因素目前公認(rèn)的四種因素壓瘡的預(yù)防評(píng)估1.易患人群的評(píng)估2.危險(xiǎn)因素的評(píng)估3.易患部位的評(píng)估護(hù)理目標(biāo)患者無(wú)壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施原則1、明確引發(fā)壓瘡的原因。2、排除或減少引發(fā)壓瘡的危險(xiǎn)因素。3、根據(jù)整體病情或預(yù)后，評(píng)估臨床目標(biāo)，確定治療方案。壓瘡的預(yù)防評(píng)估護(hù)理目標(biāo)患者無(wú)壓瘡發(fā)生原則1、明確引發(fā)壓瘡的原我們醫(yī)院目前用的是：Braden評(píng)估量表Braden評(píng)估量表是美國(guó)的兩位博士于1987年制定的，已在世界范圍內(nèi)廣泛使用，它包含了6大部份的內(nèi)容。從感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪刀

力6個(gè)部分對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估。總分值6--23分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，目前臨床上認(rèn)為：19--23分無(wú)危險(xiǎn)，15--18分為低度危險(xiǎn)，13--14分為中度危險(xiǎn)，10--12分為高度危險(xiǎn)，≤9分為極度危險(xiǎn)。我們醫(yī)院目前用的是：Braden評(píng)估量表Braden評(píng)分法

項(xiàng)目/分值4321活動(dòng)經(jīng)常步行偶爾步行局限于床上臥床不起活動(dòng)能力不受限制輕度受限嚴(yán)重受限完全不能摩擦力剪切力

無(wú)無(wú)明顯問(wèn)題有潛在危險(xiǎn)無(wú)感覺(jué)未受損害輕度喪失嚴(yán)重喪失完全喪失潮濕很少發(fā)生偶爾發(fā)生非常潮濕持久潮濕營(yíng)養(yǎng)良好適當(dāng)不足惡劣Braden評(píng)分法項(xiàng)目/分值4321活項(xiàng)目/分值4321活動(dòng)能力不受限制輕度受限嚴(yán)重受限完全不能摩擦力剪切力

無(wú)無(wú)明顯問(wèn)題有潛在危險(xiǎn)無(wú)感覺(jué)未受損害輕度喪失嚴(yán)重喪失完全喪失潮濕很少發(fā)生偶爾發(fā)生非常潮濕持久潮濕意識(shí)狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷年齡<49歲49-60歲60-80歲>80歲藥物使用情況使用鎮(zhèn)靜劑和膽固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用膽固醇使用鎮(zhèn)靜劑和膽固醇循環(huán)毛細(xì)血管再關(guān)注迅速毛細(xì)血管再關(guān)注減慢輕度水腫中重度水腫營(yíng)養(yǎng)良好適當(dāng)不足惡劣壓瘡評(píng)估表項(xiàng)目/分值4321活動(dòng)能力不受限制輕度受限嚴(yán)重受限完全不能摩壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起部位。壓瘡的常見(jiàn)部位為：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突壓瘡評(píng)估環(huán)節(jié)

入院時(shí)

轉(zhuǎn)入時(shí)

病情發(fā)生變化時(shí)壓瘡評(píng)估環(huán)節(jié)壓瘡評(píng)估頻次評(píng)分＞18分者，住院期間評(píng)估一次即可；評(píng)分15--18分者，須每周評(píng)估一次；評(píng)分13--14分者，須每周評(píng)估二次；評(píng)分10--12分者，須每日進(jìn)行評(píng)估一次。＜9分者，須每班評(píng)估。壓瘡評(píng)估頻次評(píng)分＞18分者，住壓瘡危險(xiǎn)人群管理

Braden評(píng)分13--18分

按規(guī)定時(shí)間按時(shí)評(píng)估；病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估；床頭掛警示標(biāo)識(shí)；

督促或協(xié)助病人翻身；由責(zé)任組長(zhǎng)和科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)控。

壓瘡危險(xiǎn)人群管理Braden評(píng)分13做到六勤定時(shí)翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-----減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入、積極治療原發(fā)病健康教育壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要預(yù)防措施做到六勤壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要預(yù)六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換六勤勤觀察信息溝通指導(dǎo)陪護(hù)人員指導(dǎo)陪護(hù)人員信息溝通指導(dǎo)陪護(hù)人員指導(dǎo)陪護(hù)人員自殺、自傷7自殺、自傷7自殺概念自殺自傷行為是人類(lèi)有意自我毀滅而采取傷害自身的一種行為，常導(dǎo)致軀體受傷，甚至造成死亡，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康和社會(huì)安全。若個(gè)體已經(jīng)實(shí)施自殺自傷或者已經(jīng)有自殺自傷行為稱(chēng)之為自殺自傷傾向。自殺概念自殺自傷行為是人類(lèi)有意自我毀滅而采取傷害自身的一種行自殺類(lèi)型自殺意念：有自殺的想法，但未采取行動(dòng)自殺企圖：已準(zhǔn)備采取行動(dòng)。自殺未遂：有自殺舉動(dòng)，但未導(dǎo)致死亡結(jié)局自殺類(lèi)型自殺意念：有自殺的想法，但未采取行動(dòng)自殺高危人群①老年人：體衰、喪偶②青年人：完美主義，理想與現(xiàn)實(shí)不符，失戀③女性：婚姻不如意，丈夫有外遇④精神病患者：是精神科患者死亡的主要原因自殺高危人群①老年人：體衰、喪偶自殺自傷發(fā)生的征兆

80%的患者在實(shí)施自殺前曾表現(xiàn)過(guò)征兆1.有企圖自殺的歷史。2.家族有精神病史或自殺史。3.嚴(yán)重的精神癥狀（抑郁、幻聽(tīng)、妄想）。4.將自己與他人隔離。自殺自傷發(fā)生的征兆80%的患者在實(shí)施自殺前曾表現(xiàn)過(guò)征兆自殺自傷發(fā)生的征兆5.流露自殺意愿。

6.無(wú)理由的行為反常。7.詳細(xì)安排家事。8.做自殺的物品準(zhǔn)備。9.突然好轉(zhuǎn)或拒絕治療。自殺自傷發(fā)生的征兆5.流露自殺意愿。自殺的評(píng)估1.既往史：有企圖自殺的歷史和家族史2.情緒的評(píng)估：失眠、低落、無(wú)助、絕望、焦慮、激惹性、情緒不穩(wěn)定3.行為評(píng)估：處理后事，安排財(cái)產(chǎn)，收集自殺工具，掩蓋病情，情緒變得活躍。自殺案例.doc自殺的評(píng)估1.既往史：有企圖自殺的歷史和家族史自殺的評(píng)估

自殺原因很復(fù)雜，是心理、生理、社會(huì)因素同作用①精神疾病是自殺中最常見(jiàn)的原因之一。抑郁癥、精神分裂癥、藥物依賴(lài)是自殺率較高疾?、谟凶詺⑽此焓发郛?dāng)時(shí)急性應(yīng)激強(qiáng)度大④生命質(zhì)量低

自殺的評(píng)估自殺原因很復(fù)雜，是心理、生理、社會(huì)因素同作用自殺的評(píng)估⑤心理壓力大：心理脆弱是導(dǎo)致自殺的主因⑥死前有嚴(yán)重的人際關(guān)系沖突⑦有血緣關(guān)系的人有過(guò)自殺行為⑧朋友或熟人有自殺行為.自殺的評(píng)估⑤心理壓力大：心理脆弱是導(dǎo)致自殺的主因1.心理護(hù)理2.早發(fā)現(xiàn)識(shí)別自殺的征兆3.建立良好的護(hù)患關(guān)系4.觀察病情：交班時(shí)、夜間、高峰時(shí)段5.危險(xiǎn)物品的管理自殺的防范1.心理護(hù)理自殺的防范自殺的防范6.用藥的安全7.外出患者的安全8.睡眠觀察：睡眠質(zhì)量的好壞預(yù)示病情的轉(zhuǎn)歸，持續(xù)的睡眠障礙促使病情波動(dòng)，復(fù)發(fā)導(dǎo)致自殺自殺的防范6.用藥的安全自殺的防范9.幫助病人學(xué)習(xí)新的應(yīng)對(duì)技巧，適時(shí)減壓10.調(diào)動(dòng)病人情緒11.重建支持系統(tǒng)，爭(zhēng)取社會(huì)支持，社會(huì)資源缺乏是自殺的原因自殺的防范9.幫助病人學(xué)習(xí)新的應(yīng)對(duì)技巧，適時(shí)減壓

高發(fā)地點(diǎn):

病房、衛(wèi)生間、電梯口、角落處、家屬接外出后高發(fā)時(shí)間：交接班、節(jié)假日、夜間

高發(fā)人群：抑郁癥、精神分裂癥、焦慮癥癌癥患者、老年病人。重點(diǎn)環(huán)節(jié)時(shí)段的管理高發(fā)地點(diǎn):重點(diǎn)環(huán)節(jié)時(shí)段的管理患者有自殺傾向的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案程序1、護(hù)理人員勤巡視病房，了解患者的思想動(dòng)態(tài)。發(fā)現(xiàn)情緒低落，有自殺傾向的患者應(yīng)立即報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)及主管醫(yī)生?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)院保安部門(mén)，必要時(shí)根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)增加夜間值班護(hù)士人員和保安人員。患者有自殺傾向的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案程序1、護(hù)理人員勤巡視病房，了解

患者有自殺傾向的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案程序2、發(fā)現(xiàn)有自殺傾向的患者應(yīng)立即聯(lián)系其家屬，告知家屬患者須有專(zhuān)人陪護(hù)，在家屬未到達(dá)之前必須有至少一個(gè)醫(yī)護(hù)人員或保安人員專(zhuān)人陪護(hù)。護(hù)理人員應(yīng)態(tài)度和藹，語(yǔ)氣親切地與患者交流，耐心細(xì)致地作好心理護(hù)理，分散其病態(tài)注意力，消除其悲觀情緒。

患者有自殺傾向的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案程序2、發(fā)現(xiàn)有自殺傾向的患者應(yīng)患者有自殺傾向的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案程序3、采取各種防范措施，盡量去除不安全因素。病室內(nèi)物品嚴(yán)加管理，不放藥品、器械、玻璃制品、繩帶，易燃物、銳利物品等。對(duì)于每晚吃鎮(zhèn)靜藥的患者，必須看著患者服藥，服藥后須檢查口腔內(nèi)有無(wú)藥物殘留，以免患者蓄積藥物后一次大量服用?；颊哂凶詺A向的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案程序3、采取各種防范措施，盡量去患者有自殺傾向的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案程序4、對(duì)消極患者應(yīng)作到心中有數(shù)，密切觀察患者動(dòng)態(tài)，防意外發(fā)生。尤其是在夜間、凌晨、交接班時(shí)?；颊哂凶詺A向的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案程序4、對(duì)消極患者應(yīng)作到心中有數(shù)患者有自殺傾向的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案程序5、值班人員對(duì)患者存在的自殺傾向、所采取的預(yù)防及護(hù)理措施、治療應(yīng)詳細(xì)記錄，并隨病歷一起留檔?；颊哂凶詺A向的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案程序5、值班人員對(duì)患者存在的自殺患者有自殺傾向的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案程序6、對(duì)于確診為有精神疾患的患者，須盡早聯(lián)系專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療?；颊哂凶詺A向的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案程序6、對(duì)于確診為有精神疾患的患案例分析5月30日，外一區(qū)收治一名截肢患者，得知病情后患者情緒非常低落，對(duì)家人及朋友表示：自己不想活了，忘記她。

作為當(dāng)班護(hù)士你該作何反應(yīng)？病人出現(xiàn)自殺傾向!案例分析5月30日，外一區(qū)收治一名截肢患者，得知病情發(fā)現(xiàn)患者自殺傾向時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)同時(shí)通知主管醫(yī)生通知家屬，要求24小時(shí)陪護(hù)，保證患者身邊有陪護(hù)作好必要的防范措施每班重點(diǎn)交接，掌握心理動(dòng)態(tài)作好詳細(xì)的護(hù)理記錄確診為精神病時(shí)，應(yīng)盡快聯(lián)系專(zhuān)科醫(yī)院