心律失常-教學(xué)課件(二)

第三節(jié)房性心律失常

心房顫抖〔Af：atrialfibrillation〕心房顫抖〔房顫〕是臨床最常見的心律失常之一。特點是心房喪失規(guī)那么有序的電活動，代之以快速無序的顫抖波。心房因失去了有效的收縮與舒張，泵血功能惡化或喪失，并導(dǎo)致心室極不規(guī)那么的反響。在普通人群中房顫的患病率約為0.4%～1.0%。房顫的患病隨著年齡的增加而增加，小于60歲的人群患病率較低，60歲以上的人群1%，80歲以上的人群可高達8%。40歲以下者房顫的發(fā)病率為0.1%/年，80歲以上的男性和女性房顫的發(fā)病率分別為2%/年和1.5%/年。房顫的危害主要是增加腦卒中、心力衰竭和全因死亡率第三節(jié)房性心律失常

心房顫抖〔Af：atrialfibrillation〕病因：可以見于沒有器質(zhì)性心臟病的正常人，更多見于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢及心肌病、心衰、肺栓塞等。臨床表現(xiàn)：房顫的臨床表現(xiàn)多樣。大多數(shù)患者有心悸、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑矇等病癥。房顫患者的病癥與發(fā)作時的心室率、心功能、伴隨的疾病、房顫持續(xù)時間以及患者感知病癥的敏感性等多種因素有關(guān)。永久性房顫患者的病癥隨著時間的延長逐漸減弱甚至消失。局部房顫患者無任何病癥,有些在發(fā)生房顫的嚴重并發(fā)癥如卒中、栓塞或心力衰竭時才被發(fā)現(xiàn)。查體有三大特征：心律絕對不齊、心音強弱不等、脈搏短絀。第三節(jié)房性心律失常

心房顫抖〔Af：atrialfibrillation〕心電圖特點：①P波消失，代之以大小、形態(tài)及時限均不規(guī)那么的顫抖波〔f波〕；②QRS節(jié)律不規(guī)整；③QRS波形態(tài)一般正常，出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或差傳時可增寬畸形。第三節(jié)房性心律失常

心房顫抖〔Af：atrialfibrillation〕第三節(jié)房性心律失常

心房顫抖〔Af：atrialfibrillation〕分類：根據(jù)房顫的發(fā)作特點，房顫可分為三類：陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時間<7d的房顫，一般<24h，多為自限性。持續(xù)性房顫：指持續(xù)時間>7d的房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性房顫：指復(fù)律失敗不能維持竇性心律或沒有復(fù)律適應(yīng)證的房顫。有些患者房顫病史不詳，沒有病癥或病癥輕微，可采用新近發(fā)生的或新近發(fā)現(xiàn)房顫來命名。一個患者有可能存在多種房顫的類型，如屢次陣發(fā)性房顫和偶爾發(fā)作的持續(xù)性房顫。孤立性房顫是指年齡小于60歲，沒有〔找不到〕臨床或心臟超聲顯示心肺疾病〔包括高血壓〕的證據(jù)。非瓣膜性房顫是指沒有風(fēng)濕性心臟病、人工瓣膜置換或瓣膜修補的患者發(fā)生房顫。心房顫抖的治療房顫的治療措施包括：尋找和糾正誘因與病因室率控制：CCB〔異搏定、合心爽〕、β受體阻滯劑〔倍他樂克、艾司洛爾〕或洋地黃〔西地蘭〕。目標：使靜息狀態(tài)下心率60-80次/分，輕微運動后不超過100次/分。節(jié)律控制〔轉(zhuǎn)復(fù)和復(fù)律后竇律的維持〕：藥物〔胺碘酮、心律平〕；電擊復(fù)律；射頻消融。預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥：心房顫抖的治療急性房顫：指初次發(fā)作的房顫，并且在24-48小時以內(nèi)。通常自行或經(jīng)藥物治療后終止。治療措施：緊急情況下要電擊復(fù)律。非緊急情況下藥物轉(zhuǎn)復(fù)或控制心室率均可。慢性房顫：#根底心臟病病變輕、年輕的有病癥的房顫患者要采用抗心律失常藥物或非藥物治療方法轉(zhuǎn)復(fù)。能否成功轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律取決于房顫持續(xù)時間的長短、左房大小和年齡等方面的因素。#其他慢性房顫患者可以僅采取室率控制。心房顫抖的治療無論室率控制或者節(jié)律控制都要正規(guī)的抗栓。房顫發(fā)作在48小時以內(nèi)復(fù)律時可直接復(fù)律不需抗凝。超過48小時復(fù)律時要在復(fù)律前抗凝3周，復(fù)律后抗凝4周。不準備復(fù)律的慢性房顫抗凝策略見下表*假設(shè)為機械瓣，INR的靶目標是2.5以上第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常

房室交界區(qū)性期前收縮沖動起源于房室交界區(qū)分別向下沖動心室，向上沖動心房，產(chǎn)生QRS波和逆行P波。逆行P波可位于QRS之前〔PR間期<0.12秒〕、之中或之后〔RP間期<0.20秒〕第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常

房室交界區(qū)性逸搏與逸搏心律正常情況下房室交界區(qū)組織不表現(xiàn)出自律性，稱為潛在起搏點。當(dāng)竇房結(jié)發(fā)出的沖動頻率低于此潛在起搏點的頻率〔40－60次/分〕或者由于傳導(dǎo)障礙竇房結(jié)的沖動不能到達房室交界區(qū)時，潛在起搏點便發(fā)出起搏沖動產(chǎn)生QRS波(逸搏或逸搏心律)。第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常

非陣發(fā)性房室交界性心動過速病因：最常見的病因為洋地黃中毒，另外可見于心梗、心肌炎、心外科術(shù)后等。臨床及心電圖特點：心動過速發(fā)作起始與終止時心率逐漸變化；心率70－150次分；心律根本規(guī)那么；QRS波群正常。治療：主要是針對病因，假設(shè)病癥輕微只需要密切觀察，并治療原發(fā)病。已經(jīng)應(yīng)用洋地黃者立即停藥，假設(shè)有洋地黃中毒應(yīng)給予補鉀、應(yīng)用利多卡因或β受體阻滯劑。陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)生機制：“與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速〞。最常見的是AVNRT與AVRT，占PSVT的90％以上。AVNRT：房室結(jié)內(nèi)存在慢徑〔α路徑〕、快徑〔β路徑〕，形成閉合環(huán)路。AVRT：存在房室旁路，與房室結(jié)形成閉合環(huán)路。此房室旁路可以具有雙向傳導(dǎo)功能，也可以只有室房傳導(dǎo)功能，后者稱隱匿性房室旁路。經(jīng)過房室結(jié)前傳的為順向AVRT，經(jīng)過旁路前傳的為逆向AVRT〔QRS寬大畸形，與其他的PSVT不同〕。心律失常的發(fā)生機制

沖動傳導(dǎo)的異常包括傳導(dǎo)減慢〔阻滯〕、異常傳導(dǎo)通路。折返是所有快速心律失常最常見的發(fā)生機制，產(chǎn)生折返的根本條件就是傳導(dǎo)異常，具體有4個：①心臟兩個或多個部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連接形成一個閉合環(huán)；②其中一條通道發(fā)生單向阻滯；③另一條通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時間恢復(fù)興奮性；④原先阻滯的通道再次沖動，從而完成一次折返沖動。沖動在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)的快速心律失常。AVNRT示意圖〔四〕心電圖1.心率150~250bpm，節(jié)律規(guī)那么。2.QRS波群形態(tài)正常，亦可發(fā)生室內(nèi)差傳。3.逆行P’波常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末局部。4.起始突然，第一個P’-R間期顯著延長。陣發(fā)性室上性心動過速臨床表現(xiàn)：可以有心悸、胸悶、頭暈、心絞痛、心衰等表現(xiàn)。心動過速多突發(fā)突止。病因：通常非器質(zhì)性心臟病所致。心電圖特點：①HR150－250次/分，節(jié)律規(guī)那么；②逆行P波可以在QRS波群之前、之后或隱藏在QRS波群中；③起始與終止均較突然，通常由一個房早或室早誘發(fā)〔實際記錄的心電圖一般不會發(fā)現(xiàn)〕；④QRS形態(tài)正?！渤饽嫦駻VRT、室內(nèi)差傳或室內(nèi)阻滯。〕陣發(fā)性室上性心動過速

治療1．急性發(fā)作期(1)刺激迷走神經(jīng)：①頸動脈竇按摩；②Valsalva動作；③誘導(dǎo)惡心反射；④冷水浸面。(2)藥物：①腺苷6~12mg，iv；②鈣通道阻滯劑：維拉帕米5mg，iv；或地爾硫卓0.25~0.35mg/kg，iv；③洋地黃：毛花甙丙0.4mg，iv；④β受體阻滯劑：艾司洛爾50~200μg/kg，iv〔1min〕或美托洛爾5mg，iv；⑤普羅帕酮1~2mg/kg，iv；⑥其他藥物：升壓藥物等。(3)食管心房調(diào)搏術(shù)：超速抑制。(4)直流電復(fù)律術(shù)：洋地黃中毒者不能應(yīng)用。2.

預(yù)防復(fù)發(fā)(1)藥物：洋地黃、長效鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、普羅帕酮等。(2)射頻消融術(shù)：平安、有效、根治。預(yù)激綜合征概念：預(yù)激綜合征〔preexcitationsyndrome〕：指心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床有心動過速發(fā)作的一組臨床綜合征。1930年Wolf、Parkinson、White三人首次報道了11例此類病人，因此又稱為Wolf-Parkinson-White綜合征，簡稱WPW綜合征。病因與發(fā)病機制：在心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)以外，還有一些工作心肌細胞連接于心房和心室之間〔旁路〕，旁路具有傳導(dǎo)功能，使心室同時接受房室結(jié)、旁路傳來的電沖動，并且旁路傳導(dǎo)速度通常較快，能提前沖動心室，顧名“預(yù)激〞。臨床表現(xiàn)：預(yù)激本身沒有病癥，但可以伴發(fā)室上速或房顫、房撲，表現(xiàn)心慌、頭暈、心絞痛、心衰。心率很快尤其并房顫時可以出現(xiàn)暈厥甚至室顫危及生命。預(yù)激綜合征心電圖特點：典型的預(yù)激表現(xiàn)為：①PR小于0.12秒；②局部導(dǎo)聯(lián)QRS寬大畸形〔起始部粗鈍稱delta波；③繼發(fā)性ST-T改變。胸前導(dǎo)聯(lián)QRS主波均向上的稱A型預(yù)激〔旁道位于左室或右室后底部〕，QRS在V1導(dǎo)聯(lián)主波向下，在V5V6主波向上稱B型預(yù)激〔旁道位于右室前側(cè)壁〕。另外還有：LGL綜合征〔短PR綜合征〕：PR小于0.12秒；QRS正常，無delta波。變異型預(yù)激：PR間期正常；QRS寬大畸形，起始部有delta波。A型預(yù)激B型預(yù)激AVRT發(fā)生機制預(yù)激合并逆向ANRT〔旁道前傳〕預(yù)激合并房顫預(yù)激綜合征治療：1、單純預(yù)激無心動過速發(fā)可以不用治療2、有心動過速發(fā)作者要積極治療：合并AVRT：如上述PSVT；合并房顫：心血管內(nèi)科的急癥，多數(shù)有暈厥、休克等血流動力學(xué)障礙，要緊急電復(fù)律，假設(shè)血流動力學(xué)穩(wěn)定可以靜脈應(yīng)用心律平或胺碘酮。3、導(dǎo)管射頻消融可以根治。第五節(jié)室性心律失常

室性期前收縮病因：可見于正常人及各種心臟病患者及低血鉀。臨床表現(xiàn)：可以毫無感覺，也可以感覺心悸、心跳間歇感或者類似電梯升降的失重感。心電圖特點：單純室性期前收縮的特點：QRS提前出現(xiàn)，形態(tài)寬大畸形，代償間歇完全。二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對室早、短陣室速室性并行心律：①配對間期不定②倍數(shù)關(guān)系③可有室性融合波。室性并行心律第五節(jié)室性心律失常

室性期前收縮治療：應(yīng)對病人整體狀況全面評價。⑴無器質(zhì)性心臟病的室早：⑵急性心肌缺血〔心絞痛，尤其是AMI頭24小時內(nèi)〕：頻發(fā)室早成對室早或短陣室速多源性〔多形性〕室早R-on-T⑶慢性心臟病變：最常見的心臟疾患是陳舊性心梗，還有各種心肌病，心臟瓣膜病，心肌炎及心肌炎后遺癥。第五節(jié)室性心律失常

室性心動過速病因：可以見于無器質(zhì)性心臟病的人，但是更多見于有器質(zhì)性心臟病的人，尤其是冠心病、急性心肌梗死，另外見于各種心肌病、心衰、心臟瓣膜病、心肌炎、低血鉀等。臨床表現(xiàn)：輕者可以沒有任何不適，多數(shù)人表現(xiàn)為心慌、頭暈、血壓下降、暈厥、甚至發(fā)阿斯綜合征。分類：非持續(xù)性室速：持續(xù)時間小于30s〔能自行轉(zhuǎn)復(fù)〕持續(xù)性室速：持續(xù)時間大于30s〔需要藥物或電擊轉(zhuǎn)復(fù)〕第五節(jié)室性心律失常

室性心動過速心電圖特點：①連續(xù)出現(xiàn)3個或以上的室性期前收縮②心室率通常為100-250次/分③房室別離④發(fā)作一般較突然⑤可見心室奪獲〔CB〕與室性融合波〔FB〕第五節(jié)室性心律失常

室性心動過速-寬QRS心速的鑒別以下特點支持室上速伴差傳：①每個QRS前或后均有P波，P與QRS呈1:1關(guān)系；②刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速；③長短周期序列后易出現(xiàn)差傳；＃心律快而且明顯不規(guī)那么，局部QRS時限超過0.20s，有些QRS頻率達200次/分或以上時極可能是預(yù)激并房顫。以下特點支持室速：①室性融合波；②心室奪獲；③室房別離；④全部胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向均向上或均向下。預(yù)激合并房顫任何心前導(dǎo)聯(lián)均無RS（含rS或RS）YESVTNO任一個心前導(dǎo)聯(lián)RS﹥100msYESVTNO房室分離YESNOV1(V2)、V6聯(lián)QRS波符合VT特點VTYESVTSVTs伴差異Brugada四步法NO寬QRS心動過速鑒別圖胸前導(dǎo)聯(lián)V4－V6為負向QRS波？是否肯定是室速Q(mào)R波出現(xiàn)在1個或多個胸前導(dǎo)聯(lián)？是否肯定是室速1:1房室傳導(dǎo)？否是肯定是室速根據(jù)竇性心律時ECG和電生理檢查第五節(jié)室性心律失常

室性心動過速治療：目前抗心律失常藥物只有β受體阻滯劑和胺碘酮能降低心性猝死的發(fā)生率。原那么：要積極治療原發(fā)病；有器質(zhì)性心臟病者無論持續(xù)性還是非持續(xù)性室速均應(yīng)接受治療；無器質(zhì)性心臟病者持續(xù)性室速應(yīng)接受治療，非持續(xù)性室速可以僅觀察或以減輕病癥為主〔同室早〕終止發(fā)作：電復(fù)律；靜脈應(yīng)用胺碘酮、利多卡因、心律平。預(yù)防復(fù)發(fā)：治療原發(fā)病；β受體阻滯劑、胺碘酮、莫雷西嗪；ICD；射頻消融適用于無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性單源性室速。第五節(jié)室性心律失常

室性心動過速-特殊類型的室速加速性室性自主心律〔緩慢型室速〕：與自律性增加有關(guān)；心率在60-120次/分；最常發(fā)生于AMI再灌注期間；通常無需治療能自行恢復(fù)。第五節(jié)室性心律失常

室性心動過速-特殊類型的室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速：竇律時QT間期延長，通常超過0.5s；發(fā)作時QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變；最常見的病因為：先天性和低鉀、低鎂；治療：①補充鉀、鎂；②竇律較慢時可以應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺速或臨時起搏；③先天性長QT間期綜合征首選β受體阻滯劑，嚴重者可裝IC