橫紋肌溶解與CRRT培訓(xùn)課件

橫紋肌溶解與CRRT橫紋肌溶解與CRRT1橫紋肌溶解癥（Rhabdomyolysis,RM）是指由于擠壓、運(yùn)動(dòng)、高熱、藥物、炎癥等多種原因?qū)е聶C(jī)體橫紋肌破壞、崩解，細(xì)胞膜完整性改變，細(xì)胞內(nèi)容物如肌酸激酶（creatinekinase,CK）、肌紅蛋白(Myoglobin,MB)、電解質(zhì)等成分進(jìn)入細(xì)胞外液及血循環(huán)，引起一系列并發(fā)癥的臨床綜合征，包括急性腎損傷，水電解質(zhì)紊亂，彌漫性血管內(nèi)凝血等急性腎損傷（Acutekidneyinjury,AKI）是橫紋肌溶解癥的一個(gè)常見、可危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，有效的預(yù)防AKI可以延緩疾病進(jìn)程，改善預(yù)后定義2橫紋肌溶解與CRRT橫紋肌溶解癥（Rhabdomyolysis,RM）是指由于擠2物理性非物理性病因3橫紋肌溶解與CRRT病因3橫紋肌溶解與CRRT3物理性原因--擠壓與創(chuàng)傷

地震、塌方、戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故等災(zāi)害引起的以橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)的擠壓綜合征，在臨床上比較常見。一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、腦血管意外等所致的肢體長(zhǎng)期受壓。各種肌肉創(chuàng)傷，包括拷打和外傷。4橫紋肌溶解與CRRT物理性原因--擠壓與創(chuàng)傷地震、塌方、戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故等災(zāi)害引4劇烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)后的突然運(yùn)動(dòng)，如馬拉松賽跑、五公里武裝越野、滑雪、劃艇、登山、舉重、沖浪等，均可導(dǎo)致橫紋肌溶解，稱為運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥。高溫、高濕環(huán)境或高海拔地區(qū)進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)及濫用利尿劑，會(huì)增加運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。（熱射?。┪锢硇栽?-運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥

5橫紋肌溶解與CRRT劇烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)后的突然運(yùn)動(dòng)，如馬拉松賽跑、五公里武裝5劇烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)后的突然運(yùn)動(dòng)，如馬拉松賽跑、五公里武裝越野、滑雪、劃艇、登山、舉重、沖浪等，均可導(dǎo)致橫紋肌溶解，稱為運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥。高溫、高濕環(huán)境或高海拔地區(qū)進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)及濫用利尿劑，會(huì)增加運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。（熱射?。┪锢硇栽?-運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥

物理性原因--肌肉過度活動(dòng)

肌肉過度活動(dòng)狀態(tài)所致的橫紋肌溶解，常見于痙攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)以及服用毒品、藥物后過度興奮、持續(xù)運(yùn)動(dòng)。

6橫紋肌溶解與CRRT劇烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)后的突然運(yùn)動(dòng)，如馬拉松賽跑、五公里武裝6非物理性原因--藥物

鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥、苯二氮類抗組胺劑苯海拉明抗精神病藥抗抑郁藥奮乃靜、氯丙嗪成癮藥降脂藥他汀類貝特類

其他：如利尿劑、抗生素、免疫抑制劑等7橫紋肌溶解與CRRT非物理性原因--藥物鎮(zhèn)靜催眠藥抗組胺劑抗精神病藥成癮藥降脂7

有機(jī)磷農(nóng)藥、重金屬、昆蟲的毒液以及蛇毒等常見。

非物理性原因--毒物

8橫紋肌溶解與CRRT有機(jī)磷農(nóng)藥、重金屬、昆蟲的毒液以及蛇非物理性原因--毒8

有機(jī)磷農(nóng)藥、重金屬、昆蟲的毒液以及蛇毒等常見。

非物理性原因--毒物

非物理性原因--感染

病毒和細(xì)菌感染均可導(dǎo)致橫紋肌溶解。9橫紋肌溶解與CRRT有機(jī)磷農(nóng)藥、重金屬、昆蟲的毒液以及蛇非物理性原因--毒9橫紋肌溶解癥的發(fā)病機(jī)制

病因引起細(xì)胞破壞的機(jī)制擠壓、創(chuàng)傷、劇烈運(yùn)動(dòng)或肌肉活動(dòng)過度、電擊直接損傷肌細(xì)胞膜血管閉塞、受壓、休克、高熱及各種原因所致的肌細(xì)胞缺血缺氧肌細(xì)胞ATP耗竭，進(jìn)而影響Na+-K+-ATP酶和Ca++-Na+的交換低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂影響Na+-K+泵的功能細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高。細(xì)胞內(nèi)鈣超載對(duì)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響,激活細(xì)胞內(nèi)蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死。

肌細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外液和血循環(huán)，引發(fā)一系列病理生理學(xué)變化共同通路發(fā)病機(jī)制10橫紋肌溶解與CRRT橫紋肌溶解癥的發(fā)病機(jī)制病因引起細(xì)胞破壞的機(jī)制擠壓、創(chuàng)傷、劇10Ca-ATPaseRyanodineReceptorCa–NaexchangerNa-K-ATPaseMyofibrilATPCaSarcoplasmicreticulumMitochondrialoxidativephosphrylationAnaerobicglycolysissarcolemma11橫紋肌溶解與CRRTCa-ATPaseRyanodineReceptorCa11ATPdeleptionSarcoplasmicCa↑ContinuousmyofibrilcontractionMitochondrialdysfunctionMiscellaneouscausesMyofibildestructionProteaseandphospholipaseactivationSarcolemmadestructionRhabodmyolysisFreeradicalMechanismofRhabdomolysis12橫紋肌溶解與CRRTATPdeleptionSarcoplasmicCa↑12臨床表現(xiàn)橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”:肌痛、乏力和深色尿13橫紋肌溶解與CRRT臨床表現(xiàn)橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”:肌痛、乏力和深色尿13橫13橫紋肌溶解并發(fā)癥炎癥反應(yīng)表現(xiàn)發(fā)熱全身乏力白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞比例升高受累肌肉的表現(xiàn)肌肉的疼痛、壓痛、腫脹及無力骨99TcMDP顯像：受累肌肉高攝取

MRI：受累肌肉腫脹且T1、T2相均為高信號(hào)肌電圖：受累部位肌源性損傷肌細(xì)胞壞死的特征性表現(xiàn)血清肌酶增高肌紅蛋白血癥肌紅蛋白尿尿外觀：呈茶色或紅葡萄酒色尿常規(guī)：聯(lián)苯胺實(shí)驗(yàn)顯示血陽性、常有蛋白尿沉渣：無紅細(xì)胞或少量紅細(xì)胞、顆粒管型尿肌紅蛋白升高肌間隙綜合征血液系統(tǒng)異常血小板低減輕度貧血彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）血生化紊亂高鉀血癥代謝性酸中毒高尿酸血癥高磷血癥低鈣血癥（早期）高鈣血癥（晚期）低蛋白血癥低血容休克急性腎衰（13-50%）肝損害（25%）胰腺損害臨床表現(xiàn)14橫紋肌溶解與CRRT橫紋肌溶解并發(fā)癥炎癥反應(yīng)表現(xiàn)肌間隙綜合征臨床表現(xiàn)14橫紋14橫紋肌溶解與CRRT培訓(xùn)課件15以下高度懷疑：

1、有典型病史（包括可疑病因、肌肉表現(xiàn)及尿色改變）；

2、尿常規(guī)有“血”，但鏡檢無紅細(xì)胞或少量紅細(xì)胞；

3、血CK高于正常值5倍（即>CK1000U/L），但無明顯心腦疾病或同功酶提示為骨骼肌來源。確診有賴于血或尿的肌紅蛋白（Myoglobin,Mb）的測(cè)定：

Mb，分子量17500，半衰期2-3h，發(fā)病8-12h達(dá)峰值，24小時(shí)恢復(fù)正常。血或尿中Mb的檢測(cè)對(duì)早期RM的診斷具有特殊意義。

1、血肌紅蛋白陽性率為50%2、肌紅蛋白尿時(shí)顯微鏡檢無RBC，而尿隱血試驗(yàn)陽性

3、亞臨床型橫紋肌溶解

診斷16橫紋肌溶解與CRRT以下高度懷疑：診斷16橫紋肌溶解與CRRT16以下高度懷疑：

1、有典型病史（包括可疑病因、肌肉表現(xiàn)及尿色改變）；

2、尿常規(guī)有“血”，但鏡檢無紅細(xì)胞或少量紅細(xì)胞；

3、血CK高于正常值5倍（即>CK1000U/L），但無明顯心腦疾病或同功酶提示為骨骼肌來源。診斷肌酸激酶（creatinekinase,CK）是反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)，不僅用于診斷，還可以反映預(yù)后。1.CK在發(fā)生肌肉損傷后12小時(shí)內(nèi)開始升高，1-3天達(dá)到高峰，3-5天后開始下降，如下降速度緩慢則提示可能存在進(jìn)行性的肌肉損傷。2.CK血漿半衰期1.5天，超過正常峰值5倍以上（＞1000U/L）對(duì)橫紋肌溶解有診斷意義。17橫紋肌溶解與CRRT以下高度懷疑：診斷肌酸激酶（creatinekinase,17■腎功能異常（RM導(dǎo)致AKI的發(fā)生率13%-50%）■內(nèi)環(huán)境紊亂（電解質(zhì)中高鉀、高磷、低鈣等）■血小板減少或DIC（凝血異常）■肌活檢（50%的RM無肌肉損傷癥狀）◆病理可見，橫紋肌組織部分肌纖維消失，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)■影像學(xué)檢查◆MR和CT檢查上可表現(xiàn)為受損傷部位均質(zhì)性改變和信號(hào)加強(qiáng)診斷18橫紋肌溶解與CRRT■腎功能異常（RM導(dǎo)致AKI的發(fā)生率13%-50%）診斷118診斷臨床懷疑橫紋肌溶解時(shí)，應(yīng)檢查血CK和血、尿肌紅蛋白及腎功能，CK超過正常峰值5倍以上有診斷價(jià)值。用藥過程中或其他原因行生化檢查發(fā)現(xiàn)血CK明顯增高時(shí)，要考慮橫紋肌溶解癥的可能，進(jìn)一步檢查血、尿肌紅蛋白、腎功能、電解質(zhì)等，并追查病因。

肌紅蛋白的血漿半衰期短,敏感性不高,因此血肌紅蛋白陰性不能排除橫紋肌溶解,而陽性對(duì)該病有診斷價(jià)值。19橫紋肌溶解與CRRT診斷臨床懷疑橫紋肌溶解時(shí)，應(yīng)檢查血CK和血、尿肌紅蛋白及腎功192橫紋肌溶解本身的治療

治療--保護(hù)腎功能擠壓所致的解除擠壓高熱所致的給予降溫藥物所致的停用可疑藥物皮肌炎所致的積極治療皮肌炎等20橫紋肌溶解與CRRT2橫紋肌溶解本身的治療治療--保護(hù)腎功能20橫紋肌溶解與C202橫紋肌溶解本身的治療

治療--保護(hù)腎功能及時(shí)、積極地補(bǔ)液、充分水化，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，清除對(duì)機(jī)體有害的物質(zhì)。維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時(shí)行血液濾過、血漿置換等腎臟替代、器官支持治療。21橫紋肌溶解與CRRT2橫紋肌溶解本身的治療治療--保護(hù)腎功能及時(shí)、積極地補(bǔ)液、212橫紋肌溶解本身的治療

治療--保護(hù)腎功能腎臟替代治療抗感染以及營養(yǎng)支持治療糾正DIC筋膜室綜合征給予清創(chuàng)、切開降壓等治療22橫紋肌溶解與CRRT2橫紋肌溶解本身的治療治療--保護(hù)腎功能腎臟替代治療22橫22RM是常見的引起急性腎損傷（AKI）因素之一RM中出現(xiàn)AKI的比例13%-50%之間7-10%AKI患者的病因可歸結(jié)為RMRM并發(fā)AKI的高危因素有:(1)高齡(＞70歲);(2)脫水;(3)合并膿毒癥;(4)高CK，等（尚缺乏RCT研究）。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)所致RM并發(fā)AKI的比率低于非運(yùn)動(dòng)因素所致。橫紋肌溶解與急性腎損傷23橫紋肌溶解與CRRTRM是常見的引起急性腎損傷（AKI）因素之一橫紋肌溶解與急性23大量骨骼肌細(xì)胞破壞肌紅蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V過，腎小管內(nèi)濃度升高肌細(xì)胞內(nèi)肌紅蛋白入血分解為亞鐵血紅素和珠蛋白尿液酸性環(huán)境下誘發(fā)氧自由基形成小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷清除血管舒張因子NO小管缺血性損傷急性腎衰竭低血容量或脫水血液重新分布腎臟缺血酸性尿誘因形成管型阻塞腎小管管腔內(nèi)壓力增高腎小球?yàn)V過受阻機(jī)制24橫紋肌溶解與CRRT大量骨骼肌細(xì)胞破壞肌紅蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V過，腎小管內(nèi)濃度升高肌細(xì)24

急性腎衰竭的主要診斷依據(jù)為持續(xù)少尿48小時(shí)或無尿24小時(shí)以上，排除腎前性少尿；血尿，尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。

腎活檢顯示，RM合并有急性腎功能衰竭時(shí)，近端腎小管壞死，上皮細(xì)胞脫落；遠(yuǎn)端腎單位有肌紅蛋白管型形成。

擠壓傷或其他橫紋肌溶解癥的患者，有下列情況之一，提示有腎臟問題（nephrologicalproblems）：

(1)尿量<400ml/d(2)血尿素氮>14.3mmol/L(3)血清肌酐>176.8μmol/L(4)血尿酸>475.8μmol/L(5)血鉀>6mmol/L(6)血磷>2.6mmol/L(7)血鈣<2mmol/L診斷25橫紋肌溶解與CRRT急性腎衰竭的主要診斷依據(jù)為持續(xù)少尿48小時(shí)或無尿25急性腎損傷持續(xù)高鉀血癥持續(xù)代謝性酸中毒肺水腫充血性心力衰竭血液凈化26橫紋肌溶解與CRRT急性腎損傷持續(xù)高鉀血癥持續(xù)代謝性酸中毒肺水腫充血性心力衰竭血26優(yōu)勢(shì)：能快速糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，操作簡(jiǎn)便，能供多人使用，使用高通量血液透析、血液透析濾過對(duì)肌紅蛋白（Myo，分子量17500-18800

D）均有一定的清除能力。重大災(zāi)難導(dǎo)致大量橫紋肌溶解致AKI患者的主要治療手段之一。局限：對(duì)水、電及環(huán)境的需求，低通量血液透析不能有效清除Myo，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不能精確控制體內(nèi)容量狀態(tài)和水負(fù)荷。間歇性血液透析血液凈化27橫紋肌溶解與CRRT優(yōu)勢(shì)：能快速糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，操作簡(jiǎn)便，能供多人使用27優(yōu)勢(shì)：容量狀態(tài)和水負(fù)荷控制更加精確，能在保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下有效的清除體內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)和代謝廢

物；而且能迅速、有效地清除肌紅蛋白，篩選系數(shù)約0.1-

0.6。采用SHF

CVVH清除Myo的篩選系數(shù)可達(dá)0.6-0.7。局限：耗時(shí)，耗費(fèi)，操作精度高，營養(yǎng)成分丟失多。連續(xù)性血液凈化血液凈化28橫紋肌溶解與C