重癥腦梗死患者營(yíng)養(yǎng)支持治療

病例標(biāo)題姓名：醫(yī)院：科室：職稱(chēng)：重癥腦梗死患者營(yíng)養(yǎng)支持治療患者基本資料性別：男年齡：73歲體重：70kgBMI（體重/身高2）：23.4治療所在科室：神經(jīng)內(nèi)科NICU臨床表現(xiàn)主訴：因言語(yǔ)不能、雙側(cè)肢體活動(dòng)不靈3小時(shí)入院現(xiàn)病史：老年男性，卒中樣起病?；颊哂谌朐呵?6天劇烈咳嗽后出現(xiàn)言語(yǔ)不能，四肢活動(dòng)不靈，右側(cè)為著，表現(xiàn)為：上肢不能持物，下肢不能行走，伴有喘息及呼吸困難，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭CT示：右側(cè)基底節(jié)及雙側(cè)側(cè)腦室旁點(diǎn)狀低密度影，為求系統(tǒng)診治就診于我院。病程中伴有咳嗽、咳痰、喘息，無(wú)意識(shí)不清、抽搐發(fā)作及大小便失禁臨床表現(xiàn)既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史；自述冠心病病史1年，口服冠心舒合丸治療，具體不詳；慢性咳嗽、咳痰病史20余年；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。吸煙40余年，約10-15根/天，未戒；飲酒史40余年，1兩/天，未戒；否認(rèn)腦梗死、高血壓、家族史查體陽(yáng)性結(jié)果：雙側(cè)病理反射陽(yáng)性，深淺感覺(jué)及共濟(jì)查體不配合。臨床表現(xiàn)輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性結(jié)果（包括營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)）：①頭CT(2013-6-13)：考慮橋腦、右側(cè)小腦半球多發(fā)梗死,②頸部血管彩色多普勒超聲(雙側(cè)頸動(dòng)脈)：左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜限局性增厚,雙側(cè)頸部動(dòng)脈斑塊形成(多發(fā)),

雙側(cè)椎動(dòng)脈考慮發(fā)育不良右側(cè)椎動(dòng)脈下位椎間隙段搏動(dòng)指數(shù)略增高，考慮右側(cè)椎動(dòng)脈上位椎間隙段或顱內(nèi)段存在重度狹窄或閉塞。③腦彩提示：雙側(cè)大腦中動(dòng)脈輕度狹窄，左側(cè)大腦前輕-中度狹窄，左側(cè)椎-基底動(dòng)脈移行處輕度狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈未探及確切血流信號(hào)，結(jié)合頸動(dòng)脈超聲，考慮閉塞可能性大，建議結(jié)合頭MRA④肺CT：1、考慮雙肺炎變及炎性索條2、雙側(cè)大量胸腔積液。診治經(jīng)過(guò)診斷：腦梗死

腦動(dòng)脈狹窄雙肺肺炎治療經(jīng)過(guò)（包括營(yíng)養(yǎng)治療經(jīng)過(guò)）：提檢入院常規(guī)檢查。給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療。初步評(píng)估患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，確定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃診治經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)評(píng)估1營(yíng)養(yǎng)診斷2營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃3營(yíng)養(yǎng)實(shí)施與評(píng)價(jià)41.患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查23吞咽功能評(píng)估洼田飲水實(shí)驗(yàn)4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

胃腸道功能

評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRS-2002)Table1:開(kāi)始評(píng)估YesNo1BMI<20.5?No2患者3月內(nèi)是否有體重丟失?No3最近一周患者是否有進(jìn)食的減少?No4患者是否患有重癥疾病?(e.g.重癥監(jiān)護(hù)治療)Yes是:

任何問(wèn)題有“是“的回答,進(jìn)行表2的評(píng)估.否:

所有問(wèn)題,患者需要每周再進(jìn)行評(píng)估(如：患者有接受大型手術(shù)),需要考慮采用預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃以避免可能的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)adaptedfromKondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)Table2:全面評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的損害程度嚴(yán)重疾病(=需要增加)不存在Score0正常營(yíng)養(yǎng)狀況不存在Score0正常營(yíng)養(yǎng)需求輕度Score13月內(nèi)體重丟失>5%或未來(lái)的時(shí)間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的50-75%輕度Score1臀部骨折,慢性疾病,特別是并發(fā)急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治療,糖尿病,腫瘤中度Score22月內(nèi)體重丟失>5%或BMI18.5–20.5+全身?yè)p傷或未來(lái)的時(shí)間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-60%中度Score2大型腹部部手術(shù),中風(fēng),嚴(yán)重肺炎,惡性血液系統(tǒng)的疾病嚴(yán)重Score31月內(nèi)體重丟失>5%(3月內(nèi)體重丟失>15%)或BMI<18.5+全身?yè)p傷或未來(lái)的時(shí)間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-60%嚴(yán)重Score3頭部損傷,骨髓移植,重癥監(jiān)護(hù)患者年齡如果年齡大于70歲的患者,再增加1分結(jié)論：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分=2+3+1=6分，總分>3分患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRS-2002)級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)1次順利咽下30ml溫水Ⅱ級(jí)2次以上不嗆咳咽下Ⅲ級(jí)1次咽下有嗆咳Ⅳ級(jí)2次以上咽下,有嗆咳Ⅴ級(jí)屢屢嗆咳，不能全部咽下洼田飲水試驗(yàn):

讓患者飲30ml常溫水，觀察全部飲完的情況及時(shí)間，此患者吞咽功能Ⅴ級(jí)吞咽功能評(píng)估---洼田飲水試驗(yàn)胃腸道功能評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血紅蛋白110g/l

總蛋白58g/l白蛋白29.0g/l前白蛋白

0.15g/l視黃醇結(jié)合蛋白20.0mg/l

離子(血清)：鈉134mmol/l，氯95.7mmol/l，鈣1.87mmol/l2.營(yíng)養(yǎng)診斷營(yíng)養(yǎng)支持主要指征：

1、近期體重下降大于正常體重的10%；2、血清白蛋白<30g/l；3、連續(xù)7天不能正常進(jìn)食；4、已明確營(yíng)養(yǎng)不良；5、可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或并發(fā)癥的人群腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇一般患者首選含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方消化或吸收功能障礙患者短態(tài)型或氨基酸型配方限制液體入量患者高能量密度配方糖尿病或血糖增高患者糖尿病適用型配方血脂代謝異?；颊邇?yōu)化脂肪配方低蛋白血癥患者高蛋白配方病情復(fù)雜患者根據(jù)主要臨床問(wèn)題進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)配方選擇3.營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)支持方式：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻胃管+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵入+百普力/能全力疾病不同時(shí)期所需能量急性期所需能量：20-25kcal/d.kg此期該患者所需能量（20-25）×體重=

1400~1750kcal/d恢復(fù)期所需能量：25-30kcal/d.kg此期該患者所需能量（25-30）×體重=1750~2100kcal/d4~10day(急性期)30day（恢復(fù)期）24~72h(急性期)循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)明顯腹脹，回抽胃殘留量100ml，注回后開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)百普力(短肽鏈型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液)，勻速35ml/h泵入2-4h后觀察無(wú)嘔吐返流、腹脹腹瀉現(xiàn)象，回抽胃殘留量＜200ml，以逐漸增加速度維持第一個(gè)24h勻速至50~60ml/h,24-48h后根據(jù)目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量設(shè)定速度。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)24h后，每間隔2~4h評(píng)估胃腸功能，無(wú)異常情況，根據(jù)急性期患者所需目標(biāo)能量可改為2瓶能全力(整蛋白纖維型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液)以65ml/h