肝膽外科疾病的診治

SabistonTextbookofSurgeryTheBiologicalBasisofModernSurgicalPracticeSection10：AbdomenBiliaryTract圖52-1.膽道系統(tǒng)解剖及其其與臨近結(jié)構(gòu)的關(guān)系圖52-2.左右肝管匯合方式的主要變異：A、典型匯合B、左肝管（lh）、右肝管前支（ra）和后支（rp）三支分叉共同匯合C、右肝前、后葉膽管直接匯入肝總管—(C1)右前支、(C2)右后支D–F、罕見的肝膽管解剖變異圖52-4.胰腺癌梗阻性黃疸患者腹部CT掃描。掃描顯示肝內(nèi)外膽管和胰管擴(kuò)張，提示膽總管下端梗阻圖52-3.黃疸診斷程序—ERCP、MRCP、PTC圖52-3.黃疸診斷程序—ERCP、MRCP、PTC圖52-5.膽固醇（cholesterol）、卵磷脂（lecithin）和膽鹽（taurocholate）濃度的三角坐標(biāo)—在實(shí)線以下膽固醇形成可溶性微粒；在實(shí)線以上膽汁中膽固醇過飽和并沉積形成結(jié)晶圖52-6.年齡和性別對膽石癥發(fā)病率的影響——膽囊結(jié)石多見于女性并且隨年齡增長發(fā)病率增加圖52-7.膽絞痛患者膽囊超聲—膽囊多發(fā)結(jié)石（多發(fā)強(qiáng)回聲、其后伴有聲影）圖52-8A.急性膽囊炎超聲——膽囊壁增厚（4.2mm）、膽囊周圍滲出圖52-8B.上一圖同一患者CT平掃——膽囊脹大、壁增厚、膽囊周圍滲出圖52-9.腹腔鏡膽囊切除術(shù)Trocar穿刺位置腹腔鏡從臍上10mm穿刺孔置入其余穿刺點(diǎn)分別位于上腹部、肋緣下鎖骨中線和腋前線圖52-10.抓鉗向上牽引膽囊底部和膽囊頸部；鈍性分離肝十二指腸韌帶暴露膽囊管■圖52-11.暴露膽囊三角—清楚顯露膽囊管和膽囊動脈匯入膽囊；此處可以安全結(jié)扎、切斷膽囊管圖52-12.一旦膽囊管被確認(rèn)，分別在膽囊管遠(yuǎn)端和近端用鈦夾夾閉并銳性切斷膽囊管圖52-13A.膽囊動脈被切斷后通過電凝將膽囊從膽囊床游離切除圖52-13B.沖洗檢查膽囊床圖52-13C.膽囊自劍突下穿刺孔取出圖52-14A.開腹膽囊切除術(shù)技巧打開膽囊三角處覆蓋的漿膜；辨認(rèn)膽囊管和膽囊動脈；在膽囊管預(yù)置縫線或?qū)Ч埽乐故中g(shù)操作過程中膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管圖52-14B.辨認(rèn)膽囊動脈并結(jié)扎切斷圖52-15A.打開膽囊表面漿膜，將膽囊自膽囊床游離圖52-15B.膽囊自膽囊床游離后通過膽囊管前壁切口插管至膽總管行膽道造影；膽道造影完成后移除造影管并結(jié)扎膽囊管圖52-16A.術(shù)中膽道造影——膽總管末端多發(fā)結(jié)石圖52-16B.Fogarty導(dǎo)管取石圖52-17.腹腔鏡膽囊切除診治流程—膽總管結(jié)石高度可疑患者應(yīng)行術(shù)前ERCP；中度可疑患者行MRCP；低度可疑患者行腹腔鏡膽囊切除IOC—intraoperativecholangiography.圖52-18A.腹腔鏡膽總管探查——纖維膽道鏡經(jīng)trocar插入擴(kuò)張后的膽囊管，直至膽總管下端圖52-18B.取石網(wǎng)籃自膽道鏡的操作孔置入取出膽總管結(jié)石，取石網(wǎng)籃和纖維膽道鏡一同退出圖52-19A.A,典型的腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷——牽拉膽囊使膽囊管和膽總管并行一段膽總管和肝總管被切除圖52-19B.B,向上牽拉膽囊可使膽總管離開它的正常位置；導(dǎo)致鈦夾置于膽囊管和膽總管連接處圖52-20.手術(shù)修復(fù)膽道損傷所致的肝總管狹窄—A.肝總管被確認(rèn)并牽引圖52-20B.在結(jié)構(gòu)正常處打開肝總管前壁并置入經(jīng)肝引流管直至膽管下端圖52-20C.切除狹窄的膽管后行Roux-en-Y近端肝總管空腸吻合并放置經(jīng)肝硅膠引流管圖52-20D.完成后的Roux-en-Y肝管空腸吻合圖52-2