艾滋病感染孕產(chǎn)婦及其所生兒童的綜合干預及管理

艾滋病感染孕產(chǎn)婦及其所生兒童的綜合干預及管理蒼溪縣婦幼保健院（一）HIV感染婦女幫助其分析懷孕將會帶來的后果，并應堅持正確使用安全套和有關防護措施，避免配偶或性伴等密切接觸者感染HIV，實施家庭避孕計劃防止非意愿妊娠。建議和鼓勵其配偶等密切接觸者進行HIV抗體檢測。（二）HIV感染婦女1、選擇終止妊娠已確認為HIV感染的婦女，醫(yī)務人員應詳細分析其目前的感染狀態(tài)，并告知繼續(xù)妊娠可能帶來的后果，自愿選擇妊娠結局。在知情同意原則下及早安排終止妊娠術，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。為決定終止妊娠者提供人工流產(chǎn)服務，給予有效的避孕方法指導和提供相應的服務。引產(chǎn)術或人流術一般在正規(guī)的醫(yī)療保健機構施行。任何醫(yī)療單位或個人不得拒絕或推諉HIV感染孕婦就診。首診醫(yī)務人員應負責對其妊娠終止狀況進行追蹤隨訪和確認，同時提供必要的醫(yī)學咨詢和健康服務。2、選擇繼續(xù)妊娠已確認為HIV感染且選擇繼續(xù)妊娠的孕婦，按《四川省預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案》進行干預：未進行孕期保健或HIV感染狀態(tài)不明的孕婦，在臨產(chǎn)時應采用快速法急查HIV抗體，如檢測結果為陽性，應及時對孕產(chǎn)婦及其所生新生兒給予抗艾滋病病毒預防性用藥等干預措施，同時送市疾病預防控制中心確認。如最終確認結果為陰性，則終止產(chǎn)婦和新生兒的干預性治療措施。（三）艾滋病感染孕產(chǎn)婦及所生兒童干預要點1、艾滋病感染孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期干預要點（1）孕早期—及早發(fā)現(xiàn)HIV感染孕產(chǎn)婦，盡早HIV檢測咨詢、盡早檢測，并監(jiān)測感染孕產(chǎn)婦癥狀及體征、CD4、VL、血常規(guī)、肝腎功能等，根據(jù)結果進行綜合評價，讓其知情選擇妊娠結局—為選擇終止妊娠者提供安全的流產(chǎn)服務及避孕服務—為繼續(xù)妊娠的HIV感染的孕產(chǎn)婦和所生嬰兒備好孕期、分娩及產(chǎn)后需用的抗病毒藥物—孕產(chǎn)婦監(jiān)測和評價，及早確定抗病毒治療方案，盡早服藥—預防孕婦發(fā)生機會性感染,對CD4<350/mm3的孕婦服用復方新諾明（2）孕中期—加強產(chǎn)前保健、注意監(jiān)測胎兒宮內發(fā)育，注重營養(yǎng)監(jiān)測與指導—進行孕產(chǎn)婦監(jiān)測和評價，復查CD4細胞、病毒載量等—為HIV感染的孕產(chǎn)婦和所生嬰兒準備和提供孕期、分娩及產(chǎn)后的抗病毒藥物—根據(jù)綜合情況及早確定抗病毒治療方案，盡早服藥—注意預防機會性感染，對CD4<350/mm3的孕婦繼續(xù)或開始服用復方新諾明（3）孕晚期—繼續(xù)提供孕期保健和病情監(jiān)測，復查CD4細胞、病毒載量等，預防孕期合并癥、并發(fā)癥—指導HIV感染孕產(chǎn)婦繼續(xù)或及時服用抗病毒藥物，制定分娩計劃，指導分娩方式，提供嬰兒喂養(yǎng)咨詢（提倡人工喂養(yǎng)），喂養(yǎng)方式選擇和準備（4）分娩期適時住院分娩，按照用藥方案繼續(xù)分娩期用藥，提供安全助產(chǎn)服務，做好醫(yī)療防護和職業(yè)接觸防護，再次對孕產(chǎn)婦情況進行評估，孕期規(guī)范服藥者，盡量陰道分娩，避免側切、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)等操作，避免緊急剖宮產(chǎn)，必要時選擇擇期剖宮產(chǎn)，HIV-VL<1000拷貝/mL或規(guī)范服用抗病毒藥物者不主張行剖宮產(chǎn)術（5）產(chǎn)褥期—指導產(chǎn)婦服藥，按照母親服藥情況兒童盡早服藥，安全處理HIV感染產(chǎn)婦的惡露和排泄物，建議正確和堅持使用安全套，既預防HIV感染，又可避孕—給予新生兒特殊護理，出生后及時清洗—選擇適宜喂養(yǎng)方式，提倡人工喂養(yǎng)，并給予指導—做好兒童保健、追蹤、早期診斷、抗體篩查—注意乳房的護理，預防和處理乳頭疼痛、乳頭皸裂、乳房腫脹、乳腺炎、乳腺膿腫等2、艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童干預要點—兒童特殊護理和保健—提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)—預防性使用抗艾滋病藥物，預防機會性感染—有條件的進行兒童早期診斷檢測—產(chǎn)后12、18個月病毒抗體檢測—確診兒童感染者轉介至兒童治療（四）應用抗艾滋病病毒藥物1、艾滋病感染孕產(chǎn)婦及所生兒童抗艾滋病病毒用藥方案（1）預防性應用抗病毒藥物處于艾滋病臨床I期或II期，免疫功能相對較好，CD4+T淋巴細胞計數(shù)>350/mm3的艾滋病感染孕產(chǎn)婦孕期沒有接受HIV檢測，臨產(chǎn)時才發(fā)現(xiàn)感染的孕產(chǎn)婦（2）治療性應用抗病毒藥物

處于艾滋病臨床Ⅲ期或Ⅳ期，CD4+T淋巴細胞計數(shù)≤350/mm3的艾滋病感染孕產(chǎn)婦備注：

孕產(chǎn)婦抗病毒藥物劑量和用法：

–AZT（齊多夫定）：300mg/次，每日2次

–3TC（拉米夫定）：150mg/次，每日2次

–LPV/r（克力芝）：400/100mg/次，每日2次

–EFV（依非韋倫）：600mg/次，每日1次

–NVP（奈韋拉平）：治療，200mg/次，每日2次僅產(chǎn)時，單劑量應用嬰兒抗病毒藥物劑量和用法：–NVP（奈韋拉平）

出生體重≥2500g，15mg（=1.5ml）/次，每日1次

出生體重≥2000~<2500g，10mg(=1.0ml)/次，每日1次

出生體重<2000g，2mg/kg（=0.2ml/kg）/次，每日1次–AZT（齊多夫定）

出生體重≥2500g，15mg（=1.5ml）/次，每日2次

出生體重≥2000~<2500g，10mg(=1.0ml)/次，每日2次

出生體重<2000g，2mg/kg（=0.2ml/kg）/次，每日2次–出生后盡早（6‐12小時內）開始服用，持續(xù)4~6周2、注意事項（1）提供持續(xù)的咨詢指導及相關監(jiān)測，提高用藥依從性；定期進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢測，密切關注可能出現(xiàn)的藥物副作用；孕期每三個月和產(chǎn)后4-6周各進行一次CD4+T淋巴細胞計數(shù)檢測；孕晚期進行一次病毒載量檢測，觀察并評估孕產(chǎn)婦的病情，并提供必要的處理和轉介服務。（2）盡早發(fā)現(xiàn)感染孕產(chǎn)婦孕，感染的孕婦的抗病毒治療應使用包含AZT的三聯(lián)方案，如果計劃使用AZT，需監(jiān)測血色素；若用藥期間，若孕產(chǎn)婦Hb<70g/l時，改用不含AZT的用藥方案，選用TDF或d4T，待情況好轉后，可盡快換成AZT。（3）如果在孕期終止用藥，傳播給嬰兒的幾率會增加且容易造成耐藥病毒株的產(chǎn)生。如果忘記按時服藥，發(fā)現(xiàn)后立即補服，若未及時補服，不必在下次服用時加倍。（4）新生兒出生后6小時內盡早給予首次服藥，超過12小時后用藥效果會減弱。教會母親如何給新生兒服藥并告訴產(chǎn)婦，嬰兒必須完成整個服藥療程；在就餐時或兩餐之間服用藥物可以減少副反應。（5）服藥后常見的副反應如果這些癥狀持續(xù)出現(xiàn)，患者應到醫(yī)院就診惡心、腹瀉、頭痛、發(fā)熱常發(fā)生在用藥初期，一般可在用藥2～3周后消失。其他的副反應：鞏膜發(fā)黃、面色蒼白、腹痛劇烈、呼吸短促、皮疹、四肢疼痛。嬰兒服用抗病毒藥物后的主要副作用：AZT：厭食、貧血、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉食欲減少、乏力、便秘、高肝臟毒性。NVP：皮疹、發(fā)熱、乏力、嗜睡、高肝臟毒性。(五)提供適宜安全的助產(chǎn)技術服務

選擇性剖宮產(chǎn)問題，由于病毒載量低至一定水平剖宮產(chǎn)未顯示比陰道分娩有降低傳播作用，且有更多的并發(fā)癥和不良后果，不主張將HIV（+）作為剖宮產(chǎn)指證。陰道分娩的產(chǎn)程處理總原則：避免侵襲性產(chǎn)科操作，盡量縮短產(chǎn)程，避免過強宮縮，縮短胎膜早破時間。避免侵襲性產(chǎn)科操作包括：會陰側切、人工破膜、胎頭吸引器或產(chǎn)鉗、宮內胎兒頭皮電極監(jiān)測等。（六）提供科學的嬰兒喂養(yǎng)咨詢、指導

對艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。

醫(yī)務人員應與艾滋病感染孕產(chǎn)婦及其家人就人工喂養(yǎng)的接受性、知識和技能、負擔的費用、是否能持續(xù)獲得足量、營養(yǎng)和安全的代乳品、及時接受醫(yī)務人員綜合指導和支持等條件進行評估。

對于具備人工喂養(yǎng)條件者盡量提供人工喂養(yǎng)，并給予指導和支持；對于因不具備人工喂養(yǎng)條件而選擇母乳喂養(yǎng)的感染產(chǎn)婦及其家人，要做好充分的咨詢，指導其堅持正確的純母乳喂養(yǎng)，喂養(yǎng)時間最好不超過6個月，同時積極創(chuàng)造條件，盡早改為人工喂養(yǎng)。AFASS原則

–當替代喂養(yǎng)可以被當?shù)仫L俗接受（Acceptable）

–在當?shù)厍袑嵖尚校‵easible）

–當?shù)丶彝ヘ摀闷穑ˋffordable）