靜脈營養(yǎng)支持療法與相關護理

靜脈營養(yǎng)支持療法與護理一、概述臨床上營養(yǎng)支持包括胃腸外營養(yǎng)與胃腸內(nèi)營養(yǎng)兩大類。胃腸外營養(yǎng)是指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素，當病人禁食或不能經(jīng)胃腸內(nèi)供給營養(yǎng)物質(zhì)時，機體所需營養(yǎng)素均需經(jīng)靜脈途徑提供，稱為全胃腸外營養(yǎng)，也就是靜脈營養(yǎng)支。二、靜脈營養(yǎng)的適應癥靜脈營養(yǎng)療效顯著的適應證靜脈營養(yǎng)支持有效的適應證靜脈營養(yǎng)療效顯著的適應證

1.胃腸道梗阻：噴門癌、幽門梗阻、腸梗阻；2.胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征②小腸疾病③放射性腸炎④嚴重腹瀉；3.重癥胰腺炎：此類病人須先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應證；4.高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等；5.嚴重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。靜脈營養(yǎng)支持有效的適應證1.大手術、創(chuàng)傷的圍手術期：營養(yǎng)支持對于嚴重營養(yǎng)不良病人可減少術后并發(fā)癥。嚴重營養(yǎng)不良者需在術前進行營養(yǎng)支持7～10天；預計大手術后5～7天胃腸功能不能恢復者，應于術后48h內(nèi)開始靜脈營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進食量。2.腸外瘺：在控制感染充分和恰當?shù)囊髑闆r下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術成為最后一種治療手段。靜脈營養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術并發(fā)癥和死亡率。3.炎性腸道疾?。簼冃越Y(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是重要的治療手段。可以緩解癥狀、改善營養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜的修復。4.嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：應于術前7～10天進行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，直至術后改用腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復進食為止。5.重要臟器功能不全：包括:①肝功能不全；②腎功能不全；③心、肺功能不全等病人，因合并蛋白質(zhì)-能量混合型營養(yǎng)不良。三、靜脈營養(yǎng)物質(zhì)的選擇總的來說，營養(yǎng)物質(zhì)從四個方面來進行選擇，包括能源物質(zhì)、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)、維生素和微量元素。常用的營養(yǎng)物質(zhì)是七大營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)、微量元素和水。臨床上更多的將其分為三大營養(yǎng)素和三小營養(yǎng)素，其中三大營養(yǎng)素包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑。三小營養(yǎng)素包括電解質(zhì)、微量元素和維生素。可見，營養(yǎng)支持需要全面均衡的營養(yǎng)物質(zhì)的供給，機體才能維持營養(yǎng)平衡。全靜脈營養(yǎng)液的配方一般有三種類型，包括：臨床上常用三升袋配置的“全合一”配方；由生產(chǎn)廠家提供的全靜脈營養(yǎng)液隔膜袋；另一種是分別輸注的，分別輸注多見于部分靜脈營養(yǎng)支持。配制“全合一”靜脈營養(yǎng)液的順序

1.首先將微量元素和電解質(zhì)分別加入氨基酸內(nèi)；2.然后將磷酸鹽加入葡萄糖內(nèi)；3.再將配制好的氨基酸溶液及配制好的葡萄溶液同時混入三升袋內(nèi)，肉眼檢查三升袋內(nèi)有無沉淀生成；4.再用脂溶性維生素乳劑稀釋水溶性維生素后再加入脂肪乳內(nèi)5.最后將配制好的脂肪乳加入已裝有混合好氨基酸和葡萄糖的三升袋中。6.營養(yǎng)液的配制需要在潔凈臺或藥物配制中心完成。四、營養(yǎng)液的輸入方式

中心靜脈營養(yǎng)能夠提供較高的熱量需求，耐受較大的輸液體積及較高濃度的輸液；可應用于長時間的胃腸外營養(yǎng)。但并發(fā)癥較多，而且比較嚴重，需要配置三升袋；需要管道的特殊護理，費用較高。周圍靜脈營養(yǎng)簡便，容易操作，并發(fā)癥少，很多病人都容易接受，費用較少。但因輸液速度的影響，而使輸液容量受限，容易引起靜脈炎。靜脈營養(yǎng)最好通過中心靜脈導管供給營養(yǎng)，特別是長期需要靜脈營養(yǎng)支持的病人。五、靜脈營養(yǎng)并發(fā)癥的預防及其護理

靜脈穿刺和置管有關的并發(fā)癥代謝有關的并發(fā)癥感染性并發(fā)癥靜脈穿刺和置管有關的主要并發(fā)癥1.氣胸：病人靜脈穿刺時或置管后出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時，應考慮氣胸的發(fā)生。胸部X線檢查可明確診斷。臨床可根據(jù)氣胸的嚴重程度，給予繼續(xù)觀察、胸腔抽氣減壓或胸腔閉室引流。2.血管損傷：在同一部位反復穿刺時易損傷血管，表現(xiàn)為出血或血腫形成，應立即退針，局部壓迫止血。3.胸導管損傷：發(fā)生于左側(cè)胸骨下穿刺時，發(fā)現(xiàn)有清涼的淋巴液滲出應立即退針或拔除導管，偶爾可以發(fā)生乳糜瘺，少數(shù)需做引流或手術處理。4.空氣栓塞：發(fā)生于靜脈穿刺置管時，如鎖骨下靜脈穿刺時，致病人于平臥位，置管成功后，及時連接輸液通道，輸液過程及時更換液體，輸液結(jié)束應及時封管。一旦考慮空氣栓塞，立即致病人左側(cè)臥位，頭低足高。5.導管移位：鎖骨下或頭靜脈穿刺置管時，導管可錯入同側(cè)頸內(nèi)或頸外靜脈，或因?qū)Ч芄潭ú患讯莆弧線可明確導管位置，導管移位所致液體滲漏可使局部腫脹，若位于頸部則出現(xiàn)呼吸困難，甚至并發(fā)感染等。應給予停止輸液，拔管和局部處理。6.靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)支持時，主要原因有兩個，第一個原因主要是輸液的血管腔小，高滲營養(yǎng)液不能得到及時的稀釋，化學損傷血管內(nèi)皮。第二個原因是置有導管的靜脈跨越關節(jié)時，導管與靜脈臂的接觸，致靜脈受到機械性損傷，輸液部位可見靜脈成條鎖狀，紅腫、觸痛、發(fā)熱等現(xiàn)象，一般經(jīng)濕熱敷，更換部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具有抗凝消炎作用的軟膏后，可以逐步消褪。代謝并發(fā)癥1.高血糖：應激情況下，機體對糖的利用率下降，若短時間內(nèi)輸入大量葡萄糖可發(fā)生高血糖。防治的方法有以下四點①降低葡萄糖輸注速度；②要在腸外營養(yǎng)時應用脂肪乳劑，滿足部分能量需求，減少葡萄糖的利用；③如果發(fā)生高滲性高血糖癥，應立即停止腸外營養(yǎng)，并糾正高滲狀態(tài)，輸注等滲或低滲鹽水，加用胰島素，補充膠體，維持人體的血容量，控制血糖濃度在11mmol/L以下；2.低血糖：低血糖引起昏迷常是靜脈營養(yǎng)支持過程中外源性胰島素給予過多所致，若停用靜脈營養(yǎng)支持后出現(xiàn)低血糖，則是靜脈營養(yǎng)支持使體內(nèi)胰島素分泌增加，而外源性糖突然中斷的結(jié)果，所以在靜脈營養(yǎng)支持的過程中，必須監(jiān)測血糖和尿糖的水平。靜脈營養(yǎng)應持續(xù)慢速滴入，停用靜脈營養(yǎng)時應輸入等滲糖溶液作為過渡；3.酮性高滲性昏迷：糖輸入過多、過快，不僅引起高血糖，若血糖過高，高于33mmol/L，高滲使水從細胞內(nèi)和組織間隙轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，出現(xiàn)高血容量和高滲性利尿，進行性細胞脫水，腦細胞首當其沖，而釀成昏迷。預防措施是輸入靜脈營養(yǎng)時應限制糖輸入速度和監(jiān)測血糖水平，一旦發(fā)生即停輸高滲糖而改用低滲鹽水，以降低血液滲透壓。另外使用胰島素和補鉀。；4.代謝異常：包括必需脂肪酸缺乏癥、高