全麻病人蘇醒期躁動(dòng)

全麻病人蘇醒期躁動(dòng)

原因及對(duì)策全身麻醉患者在麻醉藥物停用10～30min至手術(shù)完畢后，一般可在短時(shí)間內(nèi)喚醒，但也可出現(xiàn)意識(shí)不清、嗜睡、定向障礙，甚至躁動(dòng)不安等腦功能障礙。大多數(shù)病人麻醉蘇醒期分為四個(gè)階段：第四階段第三階段第二階段第一階段麻醉深度減淺，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能逐步恢復(fù)出現(xiàn)自主呼吸，逐漸能自行調(diào)整呼吸道反射恢復(fù)清醒定義EA是我們臨床工作中經(jīng)常碰到的問(wèn)題，可能會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)許多并發(fā)癥，如若處理不當(dāng)，后果嚴(yán)重，甚或危及患者的安全。熟悉全麻病人蘇醒期躁動(dòng)對(duì)病人的危害、發(fā)病原因、機(jī)制、預(yù)防及其處理對(duì)臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。全麻病人蘇醒期躁動(dòng)(EA，emergenceagitation)：為麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為，表現(xiàn)為興奮，躁動(dòng)和定向障礙并存，出現(xiàn)不恰當(dāng)行為，如肢體的無(wú)意識(shí)動(dòng)作、語(yǔ)無(wú)倫次、無(wú)理性言語(yǔ)、哭喊或妄想思維等。躁動(dòng)分級(jí)法

1平靜睡眠2清醒，平靜3易怒，異激惹，哭喊4難以安慰，無(wú)法控制的哭喊5無(wú)法安靜，迷惑，譫妄

評(píng)分為4分或5分的大多需要藥物干預(yù)。臨床表現(xiàn)臨床癥狀6.患兒常表現(xiàn)為激惹、不能停止的哭鬧和無(wú)法安慰等1.患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的焦慮和躁動(dòng)，興奮，極度煩躁、掙扎5.表現(xiàn)為劇烈的不協(xié)調(diào)“拍擊”樣運(yùn)動(dòng)4.多動(dòng)、譫妄，有的病人試圖坐起。2.氣管導(dǎo)管的刺激不能耐受，有嗆咳，企圖拔除氣管導(dǎo)管3.心率增快，血壓升高，呼吸淺慢，血氧飽和度下降引起全麻蘇醒期躁動(dòng)的因素及其可能機(jī)制術(shù)后不良刺激2術(shù)后催醒用藥4術(shù)后并發(fā)癥33麻醉用藥31和麻醉相關(guān)的其他原因6病人本身的因素8手術(shù)原因37性別和年齡35一、麻醉用藥術(shù)前用藥

如東莨菪堿、巴比妥類藥物。東莨菪堿可致術(shù)后定向障礙及躁動(dòng)不安，阿托品也可致術(shù)后譫妄。一、麻醉用藥?kù)o脈麻醉藥吸入麻醉藥

麻醉誘導(dǎo)藥物與術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生存在一定的關(guān)系，有研究表明用氯胺酮、依托咪酯、硫噴妥鈉作麻醉誘導(dǎo)者，其術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率依次為17.19%、32.03%和43.75%，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率均較高，而咪唑安定誘導(dǎo)躁動(dòng)發(fā)生率為16.25%，低于上述3種藥物。

氯胺酮屬于苯環(huán)己哌啶衍生物，屬于非巴比妥類速效靜脈麻醉藥，它能夠選擇性地阻斷痛覺(jué)沖動(dòng)向丘腦和大腦皮層傳導(dǎo)，起效快，作用時(shí)間短，常用于小兒手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)。但氯胺酮對(duì)大腦邊緣系統(tǒng)則表現(xiàn)出興奮作用，致使大腦功能呈現(xiàn)分離狀態(tài)，產(chǎn)生分離麻醉的現(xiàn)象。

全麻后幻覺(jué)發(fā)生率高，在麻醉蘇醒期藥物的抑制作用逐漸消退，但大腦皮層興奮性反而逐漸增強(qiáng)，機(jī)體應(yīng)激性高，患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率也高。

吸入麻醉藥具有容易控制、誘導(dǎo)和蘇醒快的特點(diǎn)，目前在臨床上應(yīng)用比較廣泛。地氟醚、七氟醚、異氟醚、安氟醚是臨床上常用的吸入麻醉藥，但是吸入麻醉藥容易導(dǎo)致病人在蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)。臨床研究中，研究者發(fā)現(xiàn)異氟醚和安氟醚在引起病人蘇醒期躁動(dòng)的作用是一樣的。地氟醚和七氟醚術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率也較高。二、術(shù)后不良刺激術(shù)后各種不良刺激是病人全麻蘇醒期躁動(dòng)的最常見(jiàn)的原因，各種不良刺激引起術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生比例，疼痛占99.44％、氣管導(dǎo)管的刺激占65.77％，尿管刺激占11.11％，心理應(yīng)激占15.55％，制動(dòng)不當(dāng)占4.44％，而前三種刺激引起的多數(shù)是輕、中度的躁動(dòng)，心理應(yīng)激多數(shù)是中度的躁動(dòng)。三、術(shù)后并發(fā)癥※術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如腦水腫、顱內(nèi)壓增高，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓、心律失常，其它胃脹氣，尿潴留等并發(fā)癥均可以引起病人全麻蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)?！昂粑h(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定：氣道梗阻、低氧血癥、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥、低鈉血癥、低血糖、膿毒血癥等，這些均可引起躁動(dòng)或譫妄?！渌脑颍旱蜏?，膀胱，尿管的刺激等，這些原因需要我們?cè)谂R床工作中仔細(xì)觀察排除。四、術(shù)后催醒用藥術(shù)后蘇醒延遲的病人運(yùn)用催醒藥常會(huì)增加全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，有研究結(jié)果表明用多沙普侖進(jìn)行催醒會(huì)增加蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率。多沙普侖是非特異性的呼吸興奮藥和全麻催醒藥，可直接興奮延髓呼吸中樞，使呼吸頻率及潮氣量加快加大，同時(shí)有興奮交感神經(jīng)的作用但并非某種麻醉藥的特殊拮抗劑。五、性別和年齡兒童和年輕人發(fā)生全麻蘇醒期躁動(dòng)的比率要高于其它年齡段的病人。術(shù)后躁動(dòng)的患者發(fā)現(xiàn)男性發(fā)生率為27.81％，明顯多于女性14.39％。六、與麻醉相關(guān)的其他原因1.快速蘇醒吸入性麻醉藥物短期內(nèi)濃度急劇下降，拔管的時(shí)機(jī)掌握不合適，病人知曉，患者感覺(jué)已經(jīng)恢復(fù)，但是意識(shí)尚未完全恢復(fù)，對(duì)外界刺激呈高敏狀態(tài)，患者容易出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)?？焖偬K醒所導(dǎo)致的EA延長(zhǎng)了病人停留于麻醉復(fù)蘇室的時(shí)間，因此利弊相抵，并無(wú)特別優(yōu)勢(shì)。但是也有一部分學(xué)者認(rèn)為，快速蘇醒和EA并無(wú)太大關(guān)聯(lián)。2.肌松藥的殘留作用。肌松藥殘留可導(dǎo)致嚴(yán)重的焦慮和躁動(dòng)，有條件時(shí)可行肌松監(jiān)測(cè)，或者拮抗肌松。3.術(shù)后止痛的不完善。各個(gè)病人對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)不一，不同個(gè)體存在對(duì)麻醉藥物的敏感性差異，某些生理，病理以及藥理因素會(huì)影響腦組織對(duì)麻醉藥物的敏感性，常規(guī)的用藥不能滿足所有病人的要求，在麻醉蘇醒期有相當(dāng)多的病人訴傷口疼痛難忍，這也是比較明確的一種引起躁動(dòng)的原因。七、手術(shù)原因※可能與手術(shù)部位有關(guān)，在耳鼻喉科手術(shù)、呼吸道、生殖系統(tǒng)等與情感關(guān)系較密切的部位進(jìn)行手術(shù)操作，在兒童既往有耳、扁桃體、鼻、頸、喉等部位手術(shù)病史時(shí)，蘇醒期躁動(dòng)及情緒不穩(wěn)發(fā)生率較高。※體外循環(huán)等手術(shù)操作所致的微量空氣腦血管栓塞，可以引起術(shù)后精神運(yùn)動(dòng)以及神經(jīng)功能障礙，此類手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)術(shù)后發(fā)生譫妄的機(jī)率越高。八、病人本身的因素1.病人的年齡流行病學(xué)的研究表明，EA發(fā)生率以學(xué)齡前兒童和老年人發(fā)生為多見(jiàn)。2.術(shù)前的焦慮狀態(tài)術(shù)前過(guò)度緊張，對(duì)手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)過(guò)度擔(dān)憂，均可增加EA的發(fā)生。在兒童這方面的研究比較多，術(shù)前焦慮狀態(tài)的評(píng)估采用耶魯焦慮分級(jí)（mYPAS），研究表明術(shù)前焦慮和術(shù)后EA有一定的正相關(guān)性。八、病人本身的因素3.與生俱來(lái)的對(duì)麻醉藥物的興奮包括吸入麻醉藥物，術(shù)中一些催眠鎮(zhèn)靜藥物以及阿片類藥物的使用，這可能與病人的遺傳有關(guān)，需要進(jìn)一步探討。4.既往有酒精成癮、阿片類藥物成癮，麻醉蘇醒期會(huì)出現(xiàn)類似戒斷綜合癥的表現(xiàn)。有長(zhǎng)期服用抗抑郁藥物的病人，EA發(fā)生率較一般病人高。躁動(dòng)對(duì)病人的危害EA不論是對(duì)病人本身以及某些需要術(shù)后安靜的手術(shù)都可能造成極大的危害，也對(duì)醫(yī)護(hù)人員的人員配置產(chǎn)生了極大的干擾。一些病人躁動(dòng)非常嚴(yán)重時(shí)會(huì)有暴力傾向，例如拔除靜脈留置針、氣管導(dǎo)管、引流管、尿管、胃管、肢體的不自主運(yùn)動(dòng)以及抬高身體有可能會(huì)造成窒息、手術(shù)切口裂開(kāi)、手術(shù)部位出血、傷口縫線斷裂、尿潴留，而醫(yī)護(hù)人員亦需要較多的人力來(lái)處理。

躁動(dòng)對(duì)病人的危害在病人躁動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)興奮，病人的循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷增加，導(dǎo)致血壓升高，心率增快，心律失常等各種心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，對(duì)一些心功能較差或合并有其他心腦血管疾病的病人是極其不利的。在一些術(shù)后要求病人安靜的手術(shù)，例如脊柱外科的手術(shù)、腦外科的手術(shù)、耳鼻喉科的一些手術(shù)，一旦病人躁動(dòng)而未得到及時(shí)處理或處理不得當(dāng)，將對(duì)手術(shù)效果造成極大的影響。此外，跌落地上有可能引起骨折，扭傷等。因此如何根據(jù)高危因素來(lái)評(píng)判躁動(dòng)的發(fā)生，進(jìn)而預(yù)防躁動(dòng)的發(fā)生，發(fā)生時(shí)能根據(jù)各個(gè)病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚?，是我們?yīng)該關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。術(shù)中預(yù)防2保持呼吸道通暢，維持呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)及各個(gè)系統(tǒng)的穩(wěn)定以及平衡4術(shù)前預(yù)防31全麻蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛33（一）術(shù)前心理干預(yù)：術(shù)前的訪視工作需要耐心細(xì)致，除了評(píng)估患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)及耐受能力以外，應(yīng)該和病人進(jìn)行良好溝通，盡量消除其對(duì)麻醉和手術(shù)的不解以及恐懼。對(duì)于小兒患者，則應(yīng)該和其家長(zhǎng)進(jìn)行溝通