壓瘡的預(yù)防和相關(guān)護(hù)理以及新進(jìn)展

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科安宇VSD技術(shù)壓瘡定義——學(xué)習(xí)內(nèi)容及要求知識(shí)目標(biāo)情感目標(biāo)能力目標(biāo)培養(yǎng)學(xué)生關(guān)心、愛(ài)護(hù)、體貼病人的精神培養(yǎng)學(xué)生觀察、分析和總結(jié)能力我們要做到什么呢？1、掌握壓瘡概念2、準(zhǔn)確敘述壓瘡產(chǎn)生的原因、好發(fā)部位3、掌握壓瘡分期及臨床表現(xiàn)深刻認(rèn)識(shí)壓瘡的危害性，預(yù)防為主壓瘡的分期重點(diǎn)難點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)1壓瘡的好發(fā)部位2壓瘡分期及臨床表現(xiàn)圖片展示，引入課題problem積極回答問(wèn)題喲??！

提問(wèn)：什么是壓瘡？壓瘡：是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。什么是壓瘡呢？？定義局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良

組織發(fā)生潰爛、壞死概念解析，當(dāng)堂背誦記住我吧?。√羁疹}壓瘡是如何發(fā)生的呢？？值夜班的劉護(hù)士在接班時(shí)，發(fā)現(xiàn)3床70歲的張先生因患大量腦出血入院，患者白天最高體溫38.8℃，骶尾部皮膚紅腫，皮下有硬結(jié)。患者護(hù)理診斷為壓瘡。值小夜班的白護(hù)士解釋說(shuō)是因患者病情危重，不敢協(xié)助病人翻身而致。課堂討論提問(wèn)：哪些因素導(dǎo)致患者發(fā)生壓瘡？1.力學(xué)因素剪切力垂直壓力（最重要原因）摩擦力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營(yíng)養(yǎng)障礙4.年齡5.體溫升高6.矯形器械使用不當(dāng)你們答對(duì)了嗎？？1、力學(xué)因素三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力對(duì)局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因原因垂直壓力

1、力學(xué)因素(續(xù)）

摩擦力作用于皮膚時(shí)，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學(xué)因素三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力剪切力＝壓力＋摩擦力

2、皮膚受潮濕或排泄物的刺激

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因

原因3.全身營(yíng)養(yǎng)障礙:營(yíng)養(yǎng)狀況是影響壓瘡形成的一個(gè)重要因素4.年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪的萎縮變薄

5.體溫升高

6.矯形器械使用不當(dāng)如何預(yù)防呢？絕大多數(shù)壓瘡是能夠預(yù)防的，科學(xué)精心的護(hù)理可將壓瘡的發(fā)生率講到最低程度！評(píng)估采取預(yù)防措施壓瘡，我們要把你攔在門外??！1高?；颊?危險(xiǎn)因素3易患部位（準(zhǔn)確敘述）壓瘡高發(fā)科室神經(jīng)內(nèi)科腦外科骨科ICU急診科共同危險(xiǎn)因素局部組織受壓過(guò)久感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識(shí)障礙1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者

5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人

評(píng)估高危患者評(píng)估危險(xiǎn)因素國(guó)際上常用的評(píng)估法有

Braden評(píng)估表、諾頓評(píng)估表、安德森評(píng)估表、杰克遜評(píng)估表、卡賓評(píng)估表院內(nèi)評(píng)分表項(xiàng)目1分2分3分4分精神狀態(tài)□清醒□淡漠□混亂□木僵□昏迷排便情況□能控制□留置導(dǎo)尿□偶爾尿失禁□偶爾大便失禁□混亂□經(jīng)常小便失禁□大小便失禁活動(dòng)性□可自由下床活動(dòng)□下床活動(dòng)稍微受限□限制活動(dòng)□牽引□臥床不動(dòng)局部皮膚感覺(jué)□感覺(jué)正?！醺杏X(jué)異?！醺杏X(jué)遲鈍□感覺(jué)喪失皮膚狀況：循環(huán)□彈性好□微循環(huán)快速填滿□皮膚干而脆□微循環(huán)延遲填滿□肥胖□消瘦□脫水□輕度水腫□中度或嚴(yán)重水腫□骨隆突出營(yíng)養(yǎng)狀況□營(yíng)養(yǎng)好□營(yíng)養(yǎng)稍差□營(yíng)養(yǎng)差□惡液質(zhì)注：沒(méi)項(xiàng)最低1分，最高4分，總分24分：≥15分為高危人群注：1.微血管延遲填滿超過(guò)5秒鐘。2.輕度水腫足踝以下；中度水腫小腿、足踝；嚴(yán)重水腫大腿、小腿足踝。3.營(yíng)養(yǎng)15分以上為高危人群，在床頭懸掛“防止壓瘡”警示標(biāo)識(shí)，科室制定防范措施，需每日評(píng)估，交接班，向患者及家屬宣教；10-14分為中危人群，需每周兩次；6-9分：住院評(píng)估一次。注：1.微血管延遲填滿超過(guò)5秒鐘。2.輕度水腫足踝以下；中度水腫小腿、足踝；嚴(yán)重水腫大腿、小腿足踝。3.營(yíng)養(yǎng)：100g/L＜Hb＜120g/L或白蛋白30g/L表示營(yíng)養(yǎng)稍差，Hb＜100g/L或白蛋白＜25g/L營(yíng)養(yǎng)差4.惡液質(zhì)；癌癥末期，尿毒癥等Hb＜80g/L或白蛋白＜20g/L.5.發(fā)生壓瘡需上報(bào)護(hù)理部，同時(shí)科室留存一份科室：姓名：性別：年齡：床號(hào)：住院號(hào)：

入院診斷：入院日期：評(píng)估日期：評(píng)估項(xiàng)目1分2分3分4分身體狀況□極差□不好□一般□良好精神狀態(tài)□昏迷□不合邏輯□無(wú)動(dòng)于衷□思維敏捷活動(dòng)能力□臥床□坐輪椅□需協(xié)助□可以走動(dòng)靈活程度□不能活動(dòng)□非常受限□輕微受限□行動(dòng)自如失禁情況□二便失禁□經(jīng)常失禁□偶有失禁□無(wú)失禁分?jǐn)?shù)合計(jì)：壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關(guān)臥位不同，受壓點(diǎn)不同，好發(fā)部位也不同重點(diǎn)好發(fā)部位指出壓瘡好發(fā)部位！??！壓瘡的預(yù)防措施避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免摩擦力和剪切力的作用保護(hù)患者皮膚促進(jìn)皮膚血液循環(huán)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育六勤勤翻身勤按摩勤觀察勤更換勤整理勤擦洗一定要做到呀！關(guān)鍵點(diǎn)壓瘡的預(yù)防五、壓瘡的分期及護(hù)理分為四期Ⅰ期：瘀血紅潤(rùn)期Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期Ⅲ期：淺表潰瘍期Ⅳ期：壞死潰瘍期請(qǐng)記住我重難點(diǎn)瘀血紅潤(rùn)期：皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。壓瘡的分期stage1

炎性浸潤(rùn)期：紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)受阻，靜脈回流障礙，表皮層真皮層發(fā)生損傷或壞死，受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，有水泡形成，極易破潰，有疼痛感。壓瘡的分期stage2淺度潰瘍期：全層皮膚破壞，深及皮下組織及深層組織，表皮水泡逐漸擴(kuò)大、破潰后，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛感加重。壓瘡的分期stage3壞死潰瘍期：壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。壓瘡的分期stage4發(fā)生壓瘡了，怎么辦？？全身治療積極治療原發(fā)病增加營(yíng)養(yǎng)，全身抗感染局部治療根據(jù)各期壓瘡特點(diǎn)采取護(hù)理措施健康教育++為輔為主記得要與患者和家屬溝通哦！具體：1.增加翻身次數(shù),避免局部過(guò)度受壓；2.保持床鋪干燥平整無(wú)碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入。Ⅰ期護(hù)理重點(diǎn)：去除致病原因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展具體：1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷料包扎。還可選擇紫外線或紅外線照射治療。Ⅱ期護(hù)理重點(diǎn)：保護(hù)皮膚,防止感染發(fā)生濕性愈合

具體：保濕敷料為瘡面提供一個(gè)適宜的環(huán)境，促進(jìn)新生上皮覆蓋傷口，如透明膜、水膠體、水凝膠Ⅲ期護(hù)理重點(diǎn)：保持瘡面清潔保濕敷料因身體狀況無(wú)法進(jìn)行手術(shù)時(shí)，采用換藥治療“對(duì)換藥敷料的要求”—

維斯第（VSD）～能去除壞死組織～能促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)～能促進(jìn)上皮形成Ⅳ期護(hù)理重點(diǎn)：可實(shí)施外科手術(shù)治療，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。特點(diǎn)VSD定義VSD（vacuumsealingdrainage)即負(fù)壓封閉引流技術(shù)，是指以聚乙烯酒精水化泡沫填塞機(jī)體皮膚或軟組織缺損、感染、壞死后形成的創(chuàng)面，充當(dāng)創(chuàng)