嬰幼兒靜脈輸液外滲

嬰幼兒靜脈輸液外滲XX市兒童醫(yī)院劉琳

主要內(nèi)容：一、概念二、法律法規(guī)三、概述四、外滲后的對(duì)癥處理五、藥物外滲的預(yù)防

一、概念藥物外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性的藥物或刺激性藥物進(jìn)入了周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。

二、法律法規(guī)我國(guó)醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級(jí)醫(yī)療事故。

三、概述兒科留置針的種類及特點(diǎn)嬰幼兒的皮膚及靜脈特點(diǎn)常用防外滲藥物兒科靜脈輸液常見并發(fā)癥兒科留置針的種類直針帶延長(zhǎng)管留置針安全型留置針中等長(zhǎng)度留置針經(jīng)外周中心靜脈置管兒科留置針的特點(diǎn)鋼針：1.操作簡(jiǎn)單，容易穿刺，價(jià)格便宜。2.活動(dòng)受限，高滲漏率，不能保留。3.重復(fù)穿刺，易引起糾紛。留置針：1.保護(hù)血管，不易外滲。2.減輕患兒痛苦，感覺舒適。嬰幼兒皮膚、靜脈的特點(diǎn)皮膚面積相對(duì)較大，從皮孔蒸發(fā)的汗液時(shí)成人的2倍。皮膚角質(zhì)層較成人薄，防止有害物入侵發(fā)熱能力弱。皮膚水分多，約占體內(nèi)水分的13%，而成人只占7%。皮膚偏于堿性，而成人的呈酸性。細(xì)菌恰恰怕的是酸性，故嬰兒皮膚容易遭受到細(xì)菌的感染。血管直徑細(xì)、脆弱、彈性差。常用防外滲藥物1、血管收縮藥：多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、垂體后葉素、去甲腎上腺素。2、血管刺激性藥物：10%葡萄糖酸鈣、氯化鈣、氯化鉀、濃氯化鈉。3、高滲性藥物：20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳劑、

復(fù)方氨基酸、碳酸氫鈉。4、化療藥物：阿霉素、順鉑、奧沙利鉑、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、長(zhǎng)春堿類、氮芥、絲裂霉素、柔紅霉素等。5、抗生素：強(qiáng)力霉素、氧哌秦、新青Ⅱ、萬古霉素、

夫西地酸鈉。6、強(qiáng)堿類藥物：苯妥英鈉、硫苯妥鈉。

兒科靜脈輸液常見并發(fā)癥靜脈炎：

是指靜脈壁內(nèi)膜的炎癥，是一種進(jìn)行性的并發(fā)癥。靜脈炎的分類：

1、化學(xué)性靜脈炎2、機(jī)械性靜脈炎3、細(xì)菌性靜脈炎兒科靜脈輸液常見并發(fā)癥靜脈炎的分級(jí)：0級(jí)：沒有癥狀。1級(jí)：輸液部位伴有或不伴有疼痛。2級(jí):輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫。3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈。4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)度1英寸，有膿液流出。兒科靜脈輸液常見并發(fā)癥滲出：是由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。兒科靜脈輸液常見并發(fā)癥滲出的分級(jí)：0級(jí)沒有癥狀。1級(jí)皮膚發(fā)白,水腫范圍的最大處直徑小于1英寸,皮膚發(fā)涼,伴有或不伴有疼痛。2級(jí)皮膚發(fā)白水腫范圍的最大處直徑在1~6英寸之間,皮膚發(fā)涼,伴有或不伴有疼痛。3級(jí)皮膚發(fā)白，半透明狀水腫范圍的最大處直徑大于6英寸,皮膚發(fā)涼,輕到中等程度的疼痛。4級(jí)皮膚發(fā)白，半透明狀,皮膚緊繃，有滲出；可凹陷性水腫,皮膚變色、有淤傷、腫脹,水腫范圍的最小處直徑大于6英寸,循環(huán)障礙,中等到重等程度疼痛,任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出。兒科靜脈輸液常見并發(fā)癥外滲損傷發(fā)生的時(shí)間藥物外滲的組織損傷的發(fā)生有時(shí)間差異，同種藥物外滲后的局部反應(yīng)的時(shí)間不一可能與滲漏液的劑量、濃度、部位、個(gè)體差異有關(guān)。外滲損傷性潰瘍一般在3~10天內(nèi)發(fā)生兒科靜脈輸液常見并發(fā)癥外滲皮膚損害分期Ⅰ期局部組織炎性反應(yīng)期、局部皮膚、紅潤(rùn)、腫脹、發(fā)熱、刺痛、無水皰和壞死。Ⅱ期靜脈炎性反應(yīng)期、局部皮下組織出血或水皰形成、水皰破潰組織蒼白形成淺表潰瘍。Ⅲ期組織壞死期、局部皮膚變性壞死黑痂或深部潰瘍肌腱、血管、神經(jīng)外露或伴感染。兒科靜脈輸液常見并發(fā)癥藥物外滲局部臨床表現(xiàn)血管活性藥數(shù)分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間呈條紋狀，刺痛、燒灼痛，約8-10h變性壞死?；熕幃?dāng)即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感，根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)變性壞死，局部紅潤(rùn)、蒼白灰白繼之黑紅、紫黑、黑痂形成或繼發(fā)感染。滲透壓高的藥物開始腫脹、疼痛、紅潤(rùn)約8-12h呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色、黑色。四、外滲后的對(duì)癥處理液體外滲立即采取的處理措施根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施液體外滲傷口的處理液體外滲立即采取的處理措施1、外滲液體為普通液體時(shí)，如抗生素、鹽水、糖水且腫脹不明顯時(shí)，首先盡量從套管針內(nèi)回抽液體、藥物，然后給予拔出留置針（如果局部皮膚張力較高，也可先用適當(dāng)?shù)霓卓顾幦缌蛩徭V、酚妥拉明等外敷，待張力減輕后再拔針,以免造成皮膚撕破傷），并抬高患肢以減輕腫脹。在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)持續(xù)濕熱敷患處，對(duì)早產(chǎn)兒慎用冷敷，以免影響血液循環(huán)甚至造成寒冷損傷綜合征。液體外滲立即采取的處理措施2、外滲液體為脂肪乳、血制品、刺激性、腐蝕性液體時(shí)，腫脹明顯、皮膚顏色紅潤(rùn)未發(fā)生變化時(shí)，首先盡量從套管針內(nèi)回抽液體、藥物，然后給予拔出留置針，充分消毒后無菌注射器穿刺減壓使外滲液體流出，減輕間室內(nèi)壓，并用硫酸鎂外敷并抬高患肢。外滲位置上方的皮膚即將出現(xiàn)或甚至已經(jīng)出現(xiàn)缺血或壞死（變白或呈紫黑色），給予上述操作后，盡量在6小時(shí)內(nèi)給予透明質(zhì)酸酶溶液（500-1000U的透明質(zhì)酸酶）或生理鹽水500ml進(jìn)行Gault法行皮下組織沖洗療法，以去除所有刺激性的輸注液。液體外滲立即采取的處理措施Gaultprocedure（應(yīng)用verres針行皮下組織沖洗）液體外滲立即采取的處理措施3、對(duì)嚴(yán)重的間室內(nèi)壓綜合征病例，需要立即行筋膜切開術(shù)減壓。4、立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)生并嚴(yán)格交接班。所有與外滲有關(guān)的情況都應(yīng)該被記錄在病人的護(hù)理記錄單及病歷中（每天評(píng)估并記錄靜脈損傷部位，更換敷料和描述損傷的情況如大小、顏色、滲出物、氣味、焦痂、循環(huán)、上皮肉芽的生長(zhǎng)情況、處理方法及轉(zhuǎn)歸等），并填寫不良事件報(bào)告單。并及時(shí)與家長(zhǎng)溝通。液體外滲立即采取的處理措施5、外敷常用藥物及使用方法

早期非炎癥水腫首選冷敷。

硫酸鎂、甲磺酸酚妥拉明(立其丁)、中藥、復(fù)方丹參溶液、654-2等濕熱敷、喜療妥涂抹、肝素鈉軟膏、磺胺嘧啶銀、按摩或24h內(nèi)應(yīng)用透明質(zhì)酸酶和鹽水行皮下組織沖洗和吸脂術(shù)，沖洗的作用主要是稀釋和去除滲漏液，6小時(shí)內(nèi)治療效果最好。常用中藥制劑：六神丸、紅花甘草藥、黑墨草等藥物局部外敷；或用蘆薈外敷于藥物外滲處。根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施脂肪乳外滲形成脂肪小滴，在輸注部位造成局部毛細(xì)血管或組織阻塞，毛細(xì)血管中可見脂肪栓子，引起皮膚紅腫、脹痛、出血、滲出、水腫、壞死及纖維性變等。

5%酒精棉球消毒外滲處皮膚，再將季德勝蛇藥碾成粉加硫酸

鎂注射液調(diào)勻成糊狀存于有蓋小瓶?jī)?nèi)，然后用棉簽將藥涂于外滲

處皮膚上，面積要超過外滲邊緣2～3cm，厚1～2mm，再用清潔紗

布包上，膠布固定，蓋上瓶蓋。每隔4h換藥1次。根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施脂肪乳外滲

局部用酒精擦敷皮膚部位，擴(kuò)張血管，抑制血中脂肪栓水解為游離脂肪酸。透明質(zhì)酸酶為能水解透明質(zhì)酸的酶，可促使皮下

輸液或局部積貯的滲出液或血液加快擴(kuò)散而利于吸收，常稀釋后

以細(xì)針頭在滲出處分5處注射。為避免局部組織壞死，可將透明質(zhì)

酸150～300μm加入0.25%的普魯卡因注射液10～15ml中，做局部封閉以促進(jìn)彌散、吸收。

也可用50%或75%的乙醇+云南白藥混合后外敷，效果顯著。根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施甘露醇外滲

輸入甘露醇時(shí)應(yīng)先評(píng)估血管，盡量選擇使用少、彈性好且較粗的靜脈。甘露醇要求快速滴入，易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者引起靜脈炎，大量滲透至皮下則可引起局部組織的壞死。輸液時(shí)間已超過24h的靜脈通路，在輸入甘露醇時(shí)要慎重，盡量避免同一靜脈通路連續(xù)多次輸入甘露醇，在靜脈注射3次后即可引起明顯的靜脈損傷。采用靜脈套管針反復(fù)靜滴20%的甘露醇，2天內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為45.69%，2天后靜脈炎發(fā)生率為100%。使用套管針靜滴甘露醇時(shí)，應(yīng)同時(shí)用75%的酒精紗布濕敷上段血管，因酒精具有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以預(yù)防和減少靜脈炎的發(fā)生。根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施一般處理：在使用甘露醇的過程中，一旦出現(xiàn)靜脈炎或外滲，應(yīng)立即給予妥善處理。停止在該處繼續(xù)輸液，抬高患肢，外滲時(shí)應(yīng)選擇熱濕敷。在寒冷環(huán)境下，熱濕（47℃）對(duì)甘露醇所致的局部組織損

傷效果良好；甘露醇外滲早期最有效的時(shí)燙傷膏；也可用75%的乙醇濕敷患處；但50%硫酸鎂不能用于甘露醇外滲容易引起皮下水皰；將洗凈的馬鈴薯切成3mm～5mm薄片外敷于液體外滲處,

外敷面積稍大于組織腫脹面積,6h更換1次；654-2熱敷無任何不

良反應(yīng)。根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施多巴胺外滲多巴胺可以使心肌收縮力加強(qiáng)、外周血管收縮，從而升高血壓，是抗休克治療的常用藥。但在靜脈輸液過程中，多巴胺外滲可造成不同程度的組織損傷、壞死。

外滲早期應(yīng)立即用生理鹽水50ml加酚妥拉明40mg或654—2

藥物濕熱敷，使患部局部組織血管擴(kuò)張，從而促進(jìn)藥液的吸收，防止發(fā)生局部組織壞死。由于水腫組織抗病能力減弱，易受細(xì)菌侵襲，甚至發(fā)生局部感染，且水腫組織的再生能力和修復(fù)功能減弱，發(fā)生損傷后不易愈合。因此液體外滲后的及時(shí)處理顯得尤為重要。但654-2外敷一次的時(shí)間最好不超過半小時(shí)，因?yàn)檠荛L(zhǎng)時(shí)間的過度的擴(kuò)張會(huì)反射性的收縮，所以一般一次不超過半小時(shí)。每天3-4次敷。注意：不能使用50%的硫酸鎂濕敷，因其是高滲液，可使細(xì)胞脫水，加重組織壞死。也可用0．9％生理鹽水5ml+酚妥拉明5mg局部封閉，但浸潤(rùn)注射本身對(duì)肌肉組織就是一種機(jī)械損傷。根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施鈣劑（1）抬高患肢，促使血液回流，減輕局部腫脹程度。（2）用0.25%～0.5%普魯卡因封閉療法，以緩解腫脹部位的發(fā)炎損傷癥狀，并糾正其血管舒縮功能障礙，這是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死最關(guān)鍵的一步。（3）局部濕敷香丹（復(fù)方丹參）注射液，香丹注射液由丹參和降香組成，為中醫(yī)活血化瘀要藥，能減輕局部淤血，改善血液循環(huán)的作用，還有強(qiáng)心、耐缺氧、鎮(zhèn)靜、抗炎、抑菌等作用。因此，局部濕敷香丹注射液是防止葡萄糖酸鈣外滲部位

壞死的重要環(huán)節(jié)。（4）鎂離子可直接舒張周圍血管平滑肌，引起交感神經(jīng)節(jié)沖動(dòng)傳遞障礙，從而使血管擴(kuò)張。用50%硫酸鎂溶液熱敷患處，

有消炎去腫的功效。（5）TDP燈局部照射，具有消腫、止痛，減少滲液、活血化瘀等作用，達(dá)到消炎去腫的目的。

根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施夫西地酸鈉

夫西地酸鈉是弱酸性藥物（ph值=5.7），最常見的副作用是：靜脈痙攣和血栓性靜脈炎，對(duì)血管及組織細(xì)胞也有較強(qiáng)刺激性，因此應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員高度重視，若及時(shí)處理較少皮下發(fā)生壞死。該藥不能未經(jīng)稀釋直接靜脈注射，亦不能肌肉或皮下注射。建議選用管徑較大靜脈或中心靜脈持續(xù)數(shù)小時(shí)緩慢輸入。若發(fā)生

外滲腫脹應(yīng)立即拔去液體，按壓止血后用生理鹽水20ml+654-2針

10mg及酚妥10mg同上稀釋后交替持續(xù)局部濕敷，待腫脹消退后

局部用維生素E涂抹做按摩，每天2次。根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施碳酸氫鈉（強(qiáng)堿性藥物）

可用維生素C2.0加入生理鹽水中原靜脈通道滴注，同時(shí)用維生素C原液濕敷局部或利多卡因10～15ml加地塞米松5～10mg局部環(huán)封。

液體外滲傷口的處理

緊急處理一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外,須立即停止注射,利用原針頭接無菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出,拔針后用干棉球按壓3min左右。用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外滲部位0.5-1cm處進(jìn)行局部封閉，1次/天，連續(xù)3天。特效解毒劑拮抗劑液體外滲傷口的處理冷敷

適用于蒽環(huán)類藥