疑難病例討論

7/30/2023

1例左側(cè)丘腦出血疑難病例討論

重癥醫(yī)學(xué)科

病例討論

一、護(hù)理病歷討論的目的1、通過護(hù)理病歷討論對(duì)工作中存在的疑難問題給予解決。2、提高了護(hù)士綜合分析問題的能力,使護(hù)理工作從形式到內(nèi)涵得到持續(xù)改進(jìn)。3、通過對(duì)運(yùn)行中危重患者病歷討論，以提高護(hù)士護(hù)理危重患者業(yè)務(wù)水準(zhǔn)，保證護(hù)理工作安全。7/30/2023既往病史

患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀，無黑曚及天旋地轉(zhuǎn)感，尤其在勞累及睡眠差時(shí)，頭痛、頭暈癥狀較明顯，當(dāng)時(shí)未在意，也未予特殊處理，因反復(fù)發(fā)作，故到昌吉州人民醫(yī)院就診，測(cè)血壓具體不詳，診斷為“高血壓病”，住院治療（具體不詳），好轉(zhuǎn)出院。7/30/2023既往病史出院后，長(zhǎng)期口服降壓藥物（具體不詳），間斷監(jiān)測(cè)血壓，血壓最高150/90mmHg。近2年來，患者停止口服降壓藥物。于今日2小時(shí)前，患者一人在家，因頭暈、頭痛跌倒在地，急呼家人；家人趕到家后，發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)答，口齒不清，四肢不能活動(dòng)，未做特殊處理，立即將患者送入我院急診科。急查頭顱CT：丘腦出血。立即給予甘露醇注射液125ml靜點(diǎn)一次及呋塞米注射液20mg靜脈注射一次。7/30/2023既往史平素健康狀況一般，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)腦血管疾病史，無肝炎史、結(jié)核史、傷寒史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物或藥物過敏史。7/30/2023患者基本資料

尤文強(qiáng)男漢族50歲，患者2014-01-0312:20收住我科，體溫36.3℃，脈搏74次/分，呼吸22次/分，血壓220／136mmHg，意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)答，口齒不清，四肢不能活動(dòng)，未做特殊處理，立即將患者送入我院急診科急查頭顱CT：丘腦出血。立即給予甘露醇注射液125ml靜點(diǎn)一次及呋塞米注射液20mg靜脈注射一次，立即收住我科進(jìn)一步搶救治療，于01-03日15時(shí)30分由外一科佘軍主任在局麻下行微創(chuàng)穿刺血腫碎吸引流術(shù)，放置顱內(nèi)引流管。定時(shí)尿激酶沖洗。2014年1月4日22時(shí)體溫38.5，給予頭部降溫，于7日拔出引流管，病人病情加重，由于費(fèi)用，1月9日家人放棄治療。入院體格檢查體溫36.3℃，脈搏74次/分，呼吸22次/分，血壓220／136mmHg

專科檢查：入院時(shí)患者神志，意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)答，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑1.5mm，對(duì)光反射射遲鈍，左上肢肌力級(jí)，右上肢體肌力

級(jí)，雙下肢肌力級(jí)，雙上肢肌張力減低。雙下肢肌張力增高，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征陰性。7/30/2023

入院時(shí)CT：丘腦出血（量約15ml），雙側(cè)基底節(jié)腔梗。電解質(zhì)鈉離子偏高肝腎功能1、尿素氮偏高（11.57mmol/L）

2、肌酐（117.1umol/L）3、尿酸（536umol/L）血糖(12.1mmol/L)肝腎功能1、尿素氮偏高輔助檢查7/30/2023入院后的治療及護(hù)理一、治療上予以降顱壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、心電監(jiān)護(hù)急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。1.

調(diào)控血壓局麻下行微創(chuàng)穿刺血腫碎吸引流術(shù)2.

控制腦水腫20%甘露醇、呋噻米（速尿）二、護(hù)理上給予基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

7/30/2023護(hù)理評(píng)估1．病史評(píng)估起病情況：起病方式、速度及誘因。病后主要癥狀治療與用藥情況既往史和個(gè)人史心理-精神-社會(huì)狀況（病人、家屬及照顧者）

2．身體評(píng)估

意識(shí)、瞳孔、語(yǔ)言功能、肌力、肌張力，BP、P、R、T、腦膜刺激征等。7/30/2023護(hù)理評(píng)估

意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估 7/30/2023護(hù)理評(píng)估Glasgowcomascale評(píng)分法 睜眼反應(yīng) 語(yǔ)言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4 回答正確5 遵囑動(dòng)作6呼喚睜眼3 回答錯(cuò)誤4 疼痛定位5刺痛睜眼2 吐詞不清3 肢體回縮4無反應(yīng)1 有音無語(yǔ)2 四肢屈曲3無反應(yīng)1 四肢伸直2無反應(yīng)17/30/2023護(hù)理評(píng)估瞳孔的觀察:瞳孔的大小瞳孔的形狀瞳孔光反應(yīng)兩側(cè)瞳孔是否相等7/30/2023常用護(hù)理診斷/問題急性意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥腦疝、上消化道出血、顱內(nèi)感染、在出血、壓瘡肺部感染等。7/30/2023護(hù)理目標(biāo)病人意識(shí)障礙程度逐漸減輕，或意識(shí)清楚不發(fā)生腦疝、上消化道出血，或能及時(shí)腦疝的先兆表現(xiàn)和上消化道出血的癥狀和體征，能采取及時(shí)搶救措施未發(fā)生預(yù)測(cè)到的各種并發(fā)癥7/30/2023護(hù)理措施及依據(jù)1．急性意識(shí)障礙

(1)休息與安全：急性期絕對(duì)臥床休息，可抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動(dòng)病人加床欄，適當(dāng)約束；保持環(huán)境安全、安靜，避免各種刺激。7/30/2023護(hù)理措施及依據(jù)(2)生活護(hù)理：

營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2小時(shí)翻身每6小時(shí)口腔護(hù)理一次、眼部護(hù)理等保持肢體功能位置7/