急性化膿性膽囊炎

急性化膿性膽囊炎護(hù)理查房普外科急性化膿性膽囊炎護(hù)理查房時(shí)間：2015年7月23日星期10：00地點(diǎn)：普外科病房參加人員：普外科全體護(hù)士、護(hù)生主持人：感謝大家都能來參加今天的護(hù)理查房，我們今天查房的病歷是8-24床李占余。主要內(nèi)容1.急性膽囊炎的相關(guān)知識(shí)2.查房目的3.病史簡(jiǎn)介4.護(hù)理診斷及護(hù)理措施5.護(hù)理評(píng)價(jià)6.健康教育7.總結(jié)膽囊解剖位置位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，有濃縮和儲(chǔ)存膽汁之用。膽囊分底、體、頸、三部分，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽囊的功能

儲(chǔ)存膽汁濃縮膽汁分泌粘液排空膽囊炎是較常見的疾病，發(fā)病率較高。根據(jù)其臨床表現(xiàn)和臨床經(jīng)過，又可分為急性的和慢性的兩種類型，常與膽石癥合并存在。右上腹劇痛或絞痛，多為結(jié)石或寄生蟲嵌頓梗阻膽囊頸部所致的急性膽囊炎，疼痛常突然發(fā)作，十分劇烈，或呈現(xiàn)絞痛樣。膽囊管非梗阻性急性膽囊炎時(shí)，右上腹疼痛一般不劇烈，多為持續(xù)性脹痛，隨著膽囊炎癥的進(jìn)展，疼痛亦可加重，疼痛呈現(xiàn)放射性，最常見的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等處。急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥;其典型臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有明顯的觸痛和腹肌強(qiáng)直。約95%的病人合并有膽囊結(jié)石，稱為結(jié)石性膽囊炎;5%的病人未合并膽囊結(jié)石，稱為非結(jié)石性膽囊炎。急性化膿性膽囊炎膽囊因膽囊管阻塞明顯增大，呈藍(lán)綠色或灰紅色，囊壁充血肥厚極為顯著，漿膜層血管擴(kuò)張；膽囊表面常有膿性纖維素性沉淀，黏膜膜上可形成潰瘍，整個(gè)膽囊內(nèi)充滿膿液。膽囊壁的炎性滲出可致與毗鄰腹膜粘連和淋巴結(jié)腫大。此時(shí)，膽汁的細(xì)菌培養(yǎng)多為陽(yáng)性。鏡下可見大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)，膽紅素鈣沉淀，膽固醇結(jié)晶。急性膽囊炎病因1.機(jī)械性炎癥由于膽囊腔內(nèi)壓力升高，使膽囊壁及黏膜受壓缺血引起；2.化學(xué)性炎癥磷脂酶作用于膽汁內(nèi)的卵磷脂，產(chǎn)生溶血卵磷脂，產(chǎn)生化學(xué)炎癥；3.細(xì)菌性炎癥由大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、鏈球菌、葡萄球菌等積存于膽囊內(nèi)，發(fā)生細(xì)菌性炎癥。細(xì)菌性炎癥占急性膽囊炎的50%～80%。主要病理單純型膽囊炎：膽囊管梗阻膽囊內(nèi)壓升高膽囊粘膜層充血水腫滲出急性化膿性膽囊炎：膽囊壁全層水腫增厚和血管擴(kuò)張，漿膜面也有纖維性和膿性滲出物臨床表現(xiàn)1.癥狀主要癥狀為右上腹痛、惡心、嘔吐與發(fā)熱。患者常首先出現(xiàn)右上腹痛，向右肩背部放散，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，可伴隨有惡心、嘔吐。嘔吐物為胃、十二指腸內(nèi)容物。后期表現(xiàn)發(fā)熱，多為低熱，寒戰(zhàn)、高熱不常見，早期多無黃疸，當(dāng)膽管并發(fā)炎癥或炎癥導(dǎo)致肝門淋巴結(jié)腫大時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。2.體征局部體征表現(xiàn)為患者右上腹有壓痛，約25%的患者可觸及腫大膽囊，患者在深吸氣或咳嗽時(shí)，放于右肋下的手指會(huì)觸到腫大的膽囊，患者會(huì)因疼痛突然終止吸氣（murphy征），右上腹有壓痛、肌緊張及反跳痛，當(dāng)膽囊穿孔后會(huì)出現(xiàn)全腹的炎癥；全身檢查患者可出現(xiàn)鞏膜黃染，有體溫升高，脈搏加快，呼吸加快，血壓下降等，如出現(xiàn)膽囊穿孔，炎癥加重時(shí)，可表現(xiàn)感染性休克治療原則急性膽囊炎確診后一般先采用非手術(shù)治療，既能控制炎癥，也可作為術(shù)前準(zhǔn)備。包括臥床休息、禁食、輸液、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，解痙止痛，使用廣譜抗生素、維生素K，以及全身支持療法等。非手術(shù)治療期間應(yīng)密切觀察患者全身和局部變化，以便隨時(shí)調(diào)整治療方案。大多數(shù)患者經(jīng)上述治療后，病情能夠控制，待以后擇期行手術(shù)治療。查房目的讓護(hù)生對(duì)學(xué)校所學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)，同事結(jié)合臨床實(shí)踐更深入地了解該病相關(guān)內(nèi)容。發(fā)現(xiàn)護(hù)理中的不足，及時(shí)改進(jìn)，為病人提供更全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。加強(qiáng)護(hù)士對(duì)該病的學(xué)習(xí)，為今后的護(hù)理工作做好基墊。今天組織大家進(jìn)行教學(xué)查房其目的

有三：第一讓護(hù)生對(duì)學(xué)校所學(xué)理論

知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)，同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐

更深入地了解該病相關(guān)護(hù)理內(nèi)容；

第二發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中的不足，及時(shí)

改進(jìn)，為病人提供更全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)

理服務(wù)；第三加強(qiáng)護(hù)士對(duì)該病業(yè)務(wù)

學(xué)習(xí)，為今后的護(hù)理工作做好基墊。病史簡(jiǎn)介下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士李老師向我們匯報(bào)病歷：患者基本資料：患者李占余，男，76歲，主因：上腹部疼痛2天于2015年7月19日16:00入院。既往“高血壓病”病史7年余，“腰椎結(jié)核”病史6年余。入院測(cè)量生命體征：T：36.0℃，P：81次/分,R：18次/分,BP：100/60mmHg，查體：患者神志清楚，精神尚可，呼吸規(guī)則，腹痛，上腹部壓痛，以右上腹明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy’s陽(yáng)性。遵醫(yī)囑給予普外科疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，禁水禁食，自由體位，0.9%氯化鈉100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g及解痙補(bǔ)液對(duì)癥藥物治療。初步診斷：1.急性膽囊炎2.左腎囊腫，3.高血壓病1級(jí)（中危組）4.膽囊結(jié)石待除外。病史簡(jiǎn)介于2015-7-2010:05患者神志清楚，精神欠佳，呼吸急促，皮膚、鞏膜輕度黃染，腹痛腹脹較前加重。遵醫(yī)囑停二級(jí)護(hù)理改一級(jí)護(hù)理，綜合心電監(jiān)測(cè)，氧氣吸入3L/分，T：37.3℃，P：90次/分,R：32次/分,BP:92/54mmHg即刻建立兩條液路，持續(xù)胃腸減壓，留置尿管，抗生素、抑酸、保肝、糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及補(bǔ)液藥物治療。初步診斷：1.急性化膿性膽囊炎2.低鉀血癥3.急性腎功能不全4.左腎囊腫，5.高血壓病1級(jí)（中危組）6.膽囊結(jié)石待除外。輔助檢查腹部B超示：膽囊張力增大，膽囊壁增厚，腔內(nèi)沉積物，結(jié)石不除外，左腎下極囊腫。胸透示：雙肺紋理增強(qiáng)。立位腹平透示：腹部腸管積氣。2015-7-19血常規(guī)示：白細(xì)胞15.64*10?9/L，中性粒細(xì)胞百分比94.81%。血淀粉酶正常。血生化示：鉀2.68mmol/L↓↓，鈉132.3mmol/L↓，二氧化碳15.5mmol/L↓。腎功能示：尿素氮8.63mmol/L↑，肌酐127mmol/L↑.心肌酶譜示：谷草轉(zhuǎn)氨酶153U/L↑，乳酸脫氫酶233U/L，肌酸激酶2687U/L↑↑，肌酸激酶同工酶659U/L↑，α-羥丁酸脫氫酶212U/L↑。血清肌鈣蛋白<0.01μg/L。輔助檢查2015-7-20血常規(guī)示：白細(xì)胞15.64*10?9/L，中性粒細(xì)胞百分比94.81%。血淀粉酶正常。血生化示：鉀2.45mmol/L↓↓，鈉132.4mmol/L↓，二氧化碳5.8mmol/L↓。腎功能示：尿素氮14.97mmol/L↑心肌酶譜示：谷草轉(zhuǎn)氨酶270U/L↑，乳酸脫氫酶482U/L，肌酸激酶3220U/L↑↑，肌酸激酶同工酶735U/L↑，α-羥丁酸脫氫酶376U/L↑。血清肌鈣蛋白<0.01μg/L，肝功能示：總膽紅素90.97umol/L↑,直接膽紅素75.08umol/L↑，間接膽紅素15.9umol/L↑，總蛋白50g/L↓，白蛋白28g/L↓，球蛋白22.0g/L↓，谷草轉(zhuǎn)氨酶267U/L↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶94U/L↑，堿性磷酸酶155U/L↑，谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶283U/L↑，血糖12.38mmol/L↑,總膽汁酸153.2umol/L↑，腺苷脫氨酶5U/L，白球比1.3。血?dú)夥治龌貓?bào)：PH7.49，PCO222.5mmHg,PO2124mmHg，cLac4.2mmHg,cHCO3‐16.8mmol/L.入院后藥物如下長(zhǎng)期醫(yī)囑：（1）抗生素：0.9%N.S100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g2/日乳酸左氧氟沙星注射液100ml2/日甲硝唑250ml2/日（2）抑酸藥物：0.9%N.S100ml+奧美拉唑鈉40mg2/日（3）調(diào)節(jié)神經(jīng)止痛藥物：0.9%N.S250ml+高烏甲素8mg1/日（4）保肝藥物：0.9%N.S250ml+復(fù)方甘草酸苷80mg1/日（5）化痰藥物：鹽酸溴已新4mg2/日（6）營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液藥物：18AA250ml+丙氨酰谷氨酰胺10g2/日10%G.S500ml+水溶性維生素10ml+氯化鉀15ml+胰島素8u1/日10%G.S500ml+氯化鉀15ml+胰島素8u1/日5%G.S300ml+脂肪乳200ml+氯化鉀15ml1/日入院后藥物如下臨時(shí)醫(yī)囑：2015-7-20（1）糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂藥物：氯化鉀氯化鈉注射液750ml1/日碳酸氫鈉100ml1/日5%G.S500ml1/日（2）補(bǔ)充蛋白藥物：人血白蛋白注射液10g1/日（3）化痰藥物：糜蛋白酶4000u霧化吸入1/日查房日患者病情生命體征如下：T：38.0℃,P：68次/分,R：22次/分,BP:112/67mmHg患者神志清楚，精神尚可，呼吸規(guī)則，皮膚、鞏膜輕度黃染。持續(xù)氧氣吸入3L/分，綜合心電監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果均在正常范圍之內(nèi)，偶有咳嗽咳痰，為少量白痰，腹部疼痛較前減輕，上腹部壓痛，以右上腹明顯，無反跳痛及肌緊張，無惡心嘔吐，Murphy’s可疑陽(yáng)性，持續(xù)胃腸減壓通暢有效引出淡黃色胃液，尿管通暢固定，引出深黃色尿液，受壓皮膚完好。查房日輔助檢查復(fù)查腎功能示：尿素氮7.92mmol/L，肌酐95mmol/L.復(fù)查肝功能示：總膽紅素44.46umol/L↑,直接膽紅素29.87umol/L↑，間接膽紅素14.6umol/L↑，總蛋白45g/L↓，白蛋白27g/L↓，球蛋白18.0g/L↓，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶48U/L↑，堿性磷酸酶120U/L↑，谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶148U/L↑，,總膽汁酸24.9umol/L↑，腺苷脫氨酶5U/L，白球比1.3。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞4.8*10?9/L，中性粒細(xì)胞百分比75.5%，紅細(xì)胞2.89*10^12/L，血紅蛋白101g/L，HCT31.1%，血小板61*10^9/L。患者血生化示：鉀2.92mmol/L↓↓，鈉132.3mmol/L↓，二氧化碳15.5mmol/L↓。繼續(xù)給于治療與護(hù)理患者顏面清潔，頭發(fā)已梳理，口唇濕潤(rùn)，患者白細(xì)胞明顯下降，肝腎功能明顯好轉(zhuǎn)，治療有效，繼續(xù)給予靜脈補(bǔ)充糾正低蛋白血癥。繼續(xù)給予一級(jí)護(hù)理，綜合心電監(jiān)測(cè)，禁食水，抗感染，抑酸，補(bǔ)液及對(duì)癥治療，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防肺炎、壓瘡及下肢深靜脈血栓的發(fā)生。主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)。預(yù)期目標(biāo)：患者能說疾病的注意事項(xiàng)。護(hù)理措施：1通過觀察和交流，評(píng)估病人知識(shí)缺乏的內(nèi)容及程度，以因人施教。2結(jié)合疾病的具體情況，向病人宣教自防知識(shí)：3加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，不隨意搔抓皮膚。4告知疾病相關(guān)的并發(fā)癥主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施疼痛：與疾病（感染、炎癥）有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者自述疼痛減輕或可忍受疼痛。護(hù)理措施1仔細(xì)觀察疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。2協(xié)助病人尋找致痛原因及誘因。3評(píng)估病人對(duì)疼痛的耐受力，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以減輕疼痛，并注意觀察藥物的副作用。4給予精神安慰，配合心理疏導(dǎo)，分散注意力，減輕病人對(duì)疼痛的敏感性。5給病人采取舒適的體位。6遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素，以控制炎癥，減輕疼痛。主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，主動(dòng)配合各種治療及護(hù)理。護(hù)理措施1仔細(xì)觀察病人情緒，主動(dòng)與病人親切交流，鼓勵(lì)病人說出恐懼的感覺，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并針對(duì)原因進(jìn)行解釋。2多向病人列舉同類疾病治愈的病例，以增加信心。3進(jìn)行有創(chuàng)治療與護(hù)理操作時(shí)，需耐心解釋，說明操作意義、目的，消除其緊張心理，操作動(dòng)作輕柔、熟練，使病人產(chǎn)生安全感。4疼痛厲害時(shí)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，并說明頻繁用藥的副作用。5保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，如室內(nèi)燈光柔和，適當(dāng)調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓時(shí)間、報(bào)警及控制音量，避免噪音刺激。6每天適當(dāng)安排探視，使病人感受到親人的關(guān)懷。7向病人介紹目前先進(jìn)的醫(yī)術(shù)，告訴病人保持平衡、樂觀的心態(tài)能促進(jìn)療效。8協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如閉目養(yǎng)神、多想些愉快的往事、作深呼吸、聽輕音樂等。主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施體溫過高與嚴(yán)重感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：使病人體溫恢復(fù)正常。護(hù)理措施1評(píng)估病人發(fā)熱的熱型、體溫升高的程度。2調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度并保持通風(fēng)良好。3病人衣著、被蓋適中，避免影響散熱。4發(fā)熱病人臥床休息。5降溫以冰敷、醇浴、溫水浴、灌腸等物理方法為主，必要時(shí)予藥物降溫，降溫半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫并做好記錄。6測(cè)量體溫，每4小時(shí)1次，必要時(shí)行連續(xù)監(jiān)測(cè)或隨時(shí)測(cè)量體溫。7合理靜脈補(bǔ)液，以供給因高熱而過多消耗的能量。8口唇干燥時(shí)，涂石蠟油保護(hù)。9出汗過多時(shí)，及時(shí)更換衣服，以防汗液刺激皮膚及著涼感冒，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，防止虛脫。10遵醫(yī)囑輸氧，保證氧供。11調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿量，維持體液平衡。12遵醫(yī)囑合理使用抗生素并觀察療效及藥物副作用。13必要時(shí)，于高熱時(shí)采