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文檔簡(jiǎn)介
護(hù)理查房
——膽管結(jié)石學(xué)習(xí)目的1.了解膽管結(jié)石的病因、輔助檢查及治療方式2.掌握膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施
病例介紹
膽管結(jié)石相關(guān)內(nèi)容
護(hù)理
學(xué)習(xí)內(nèi)容
病因
臨床表現(xiàn)
治療方式
輔助檢查病例介紹
現(xiàn)病史:患者男,97歲,主因“嘔吐伴發(fā)熱12天”入院,于午飯半小時(shí)后出現(xiàn)嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,Tmax39℃,無(wú)惡心、呃逆、反酸,無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉,無(wú)黃疸。予抗炎、退熱等治療后體溫降至正常,為進(jìn)一步診治于3月17日收入院,30日行ERCP+EST術(shù),4月15日行ERCP+球囊取石術(shù),術(shù)后留置鼻膽引流管。
既往史:11年前行膽囊切除及膽總管切開(kāi)取石術(shù)。高血壓、高尿酸血癥、右房粘液瘤可能、脂肪肝、肝囊腫,腎囊腫,前列腺增生、陳舊性肺結(jié)核、闌尾切除術(shù)后等查體:T36.1℃,P75次/分,R19次/分,血壓165/75mmHg。貧血貌,皮膚鞏膜無(wú)黃染。腹軟,無(wú)壓痛、反跳痛,肝、脾肋下未觸及,肝脾無(wú)叩痛,Murphy(-),移動(dòng)性濁音(-)。輔助檢查:
1、血常規(guī):WBC9.98*109/L,Neu%89.5%↑,Hb96g/L↓,PLT202*109/L2、血生化:總膽紅素23umol/L↑,直接膽紅素7.1umol/L,ALT671u/L↑,AST1151u/L↑,GGT1371u/L↑,肌酐116umol/L↑,總膽固醇4.02mmol/l,甘油三酯2.77mmol/l↑,CRP11mg/l↑,脂肪酶55u/l,淀粉酶96u/l↑3、腹部CT、MRI:膽總管多發(fā)結(jié)石,肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張
4、超聲心動(dòng)圖:右房粘液瘤可能,雙房擴(kuò)大,左室肥厚,三尖瓣關(guān)閉不全診斷:膽道感染、膽總管結(jié)石、高血壓、高尿酸血癥、肝功能損害、腎囊腫
膽石癥按結(jié)石部位分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石(膽總管結(jié)石)、肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽管結(jié)石是指肝內(nèi)外膽管內(nèi)有結(jié)石形成,是最常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病。結(jié)石阻塞膽管引起膽汁淤滯,繼發(fā)細(xì)菌感染而導(dǎo)致急性膽管炎發(fā)生。膽管反復(fù)炎癥可造成局部管壁增厚或疤痕性狹窄,而膽管炎癥和狹窄又可以促進(jìn)結(jié)石形成。膽石成因臨床表現(xiàn)—肝外膽管結(jié)石
平時(shí)無(wú)癥狀或僅有上腹部不適,當(dāng)結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時(shí),可表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸。當(dāng)結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí),可出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征:Charcot三聯(lián)征+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸消化道癥狀發(fā)生在劍突下或右上腹,呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇,可向右肩背部放射膽管梗阻并繼發(fā)感染后引起全身中毒癥狀,多發(fā)生于劇烈腹痛后,可達(dá)39-40℃,呈弛張熱膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。黃疸呈間歇性和波動(dòng)性。病人可有尿色變黃、大便顏色變淺和皮膚瘙癢等惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物臨床表現(xiàn)—肝內(nèi)膽管結(jié)石
肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似??啥嗄隉o(wú)癥狀,或僅有上腹部和胸背部脹痛不適。絕大多數(shù)病人因寒戰(zhàn)、高熱和腹痛就診。體格檢查可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛等體征。并發(fā)肝膿腫、肝硬化、肝膽管癌時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高血生化:血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高尿膽紅素升高,尿膽原降低或消失2.影像學(xué)檢查B超可發(fā)現(xiàn)結(jié)石并明確其大小和部位(首選)MRI和MRCP(磁共振胰膽管造影)、PTC(經(jīng)皮肝穿刺造影)、ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影)等可顯示梗阻部位、程度及結(jié)石大小、數(shù)量等。PTC、ERCP為有創(chuàng)性檢查,僅用于診斷困難及準(zhǔn)備手術(shù)的病人。
以手術(shù)治療為主。原則為盡量取盡結(jié)石,解除膽道梗阻,去除感染病灶,通暢引流膽汁。膽總管切開(kāi)、
T管引流術(shù)首選方法,適用于單純膽管結(jié)石,膽管通暢,無(wú)狹窄及其他病變。膽腸吻合術(shù)適用于膽總管下端嚴(yán)重狹窄或梗阻,狹窄段超過(guò)2cmOddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)微創(chuàng)外科治療適用于膽總管結(jié)石合并膽總管下端短段(<1.5cm)狹窄或膽總管下端嵌頓結(jié)石ERCP檢查的同時(shí)行內(nèi)鏡括約肌切開(kāi),合并膽道感染時(shí),可臨時(shí)在內(nèi)鏡下安置鼻膽管引流或支撐管。
治療方式
非手術(shù)療法
臥床休息,控制飲食,緩解疼痛,應(yīng)用抗生素,溶石藥物治療何為ERCP、EST?ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影):應(yīng)用纖維十二指腸鏡經(jīng)病人的口腔、食道、胃及十二指腸降部的胰、膽管出口處進(jìn)行插管和注射造影劑,使胰、膽管在X線下顯影,以診斷胰、膽系疾病的一項(xiàng)檢查技術(shù),是膽石癥病人必備的檢查項(xiàng)目,也是膽石癥手術(shù)前應(yīng)做的檢查準(zhǔn)備。EST(十二指腸鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù))是在ERCP基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種治療技術(shù)。經(jīng)口插入十二指腸鏡至十二指腸乳頭,用特制的乳頭切開(kāi)刀將乳頭括約肌切開(kāi),達(dá)到取出膽石、引流膽道等目的的一種微創(chuàng)手術(shù)。優(yōu)點(diǎn):操作簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷小,尤其適用于結(jié)石數(shù)量不多、高齡或伴有重要臟器疾病不能耐受手術(shù)者。Oddi括約肌由膽總管括約肌,胰管括約肌及乳頭括約?。▔馗估s?。┤糠纸M成。乳頭括約肌包繞胰膽管、壺腹并終止于十二指腸乳頭部,要取出結(jié)石,需切開(kāi)此括約肌。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題焦慮、緊張:與缺乏疾病相
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