急性腦梗死患者溶栓治療的觀察與

急性腦梗死患者溶栓治療的觀察與護(hù)理徐州市中心醫(yī)院武蘭云2012年4月

腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中，指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織缺血缺氧性壞死，發(fā)生不可逆損害，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的臨床事件?！凹毙云凇钡臅r(shí)間定義目前尚不統(tǒng)一，以指發(fā)病兩周內(nèi)或一個(gè)月較多。急性腦梗死腦梗死是一種高發(fā)性、高致殘性且嚴(yán)重影響人類(lèi)健康的疾病，可發(fā)生偏癱及血管性認(rèn)知障礙等軀體和神經(jīng)心理癥狀。給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)，因此對(duì)此疾病的早期的有效治療，顯得特別重要。腦組織對(duì)缺血缺氧十分敏感30秒：腦代謝發(fā)生改變1分鐘：神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘：腦梗死腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥！搶救要爭(zhēng)分奪秒☆建立綠色通道☆掌握科學(xué)的流程腦血流重建治療院前轉(zhuǎn)送血流再通率再閉塞率出血轉(zhuǎn)化率溶栓治療溶栓治療是腦梗死早期有效的治療方法之一；溶栓指通過(guò)激活纖溶酶原形成纖溶酶，從而降解血栓中纖維蛋白，形成可溶性的纖維蛋白降解產(chǎn)物，使血栓溶解的治療方法。急性腦梗死病灶是由缺血中心區(qū)及其周?chē)娜毖氚祹ЫM成。由于缺血半暗帶內(nèi)的腦組織損傷具有可逆性，故在治療和恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能上半暗帶有重要作用，但這些措施必須在一個(gè)限定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，這個(gè)時(shí)間段即為治療時(shí)間窗。在有效時(shí)間窗內(nèi)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療可使血供得到恢復(fù)，挽救腦梗死壞死區(qū)周邊部缺血半暗帶內(nèi)尚未死亡的細(xì)胞，使其功能逆轉(zhuǎn)。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)時(shí)間就是生命！主要溶栓藥物重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）尿激酶（UK）主要給藥途徑動(dòng)脈靜脈其中3小時(shí)內(nèi)靜脈使用rt-PA已被證明是目前急性腦梗死最有效的特異性藥物治療方法溶栓治療的關(guān)鍵：抓住治療時(shí)機(jī)掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬锶芩ㄖ委煹淖饔茫夯謴?fù)梗死區(qū)血流灌注挽救缺血半暗帶減輕神經(jīng)元損傷溶栓治療適應(yīng)癥：1發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，最好3小時(shí)內(nèi)，部分病例可放寬2年齡18-75歲3頭顱CT檢查排除腦出血，無(wú)早期腦梗死低密度灶，4凝血功能正常5癱瘓肢體肌力3級(jí)以下（6≤NIHSS≤25）6無(wú)意識(shí)障礙，椎基底動(dòng)脈血栓形成預(yù)后較差，故出現(xiàn)意識(shí)障礙也可考慮7患者或家屬簽署知情同意時(shí)間窗問(wèn)題美國(guó)指南(2007年)：3小時(shí)內(nèi)靜脈使用rt-PA歐洲指南（2003年）：4.5小時(shí)內(nèi)中國(guó)指南（2007年）：3小時(shí)內(nèi)，積極溶栓，首選rt-PA；3-6小時(shí)，可考慮靜脈尿激酶溶栓治療前循環(huán)：發(fā)病時(shí)間小于3h/4.5h/6h?后循環(huán)：進(jìn)展新48小時(shí)？

突發(fā)性12小時(shí)？

溶栓禁忌癥：1活動(dòng)性?xún)?nèi)出血2有出血傾向或出血素質(zhì)3顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤4血壓高于180/110mmHg5凝血功能異常6血小板小于100×109/L7近期有大的外傷手術(shù)史8嚴(yán)重心腎肝功能不全溶栓流程：溶栓前的準(zhǔn)備溶栓用藥溶栓的觀察與護(hù)理（一）溶栓前的準(zhǔn)備-醫(yī)生最快速判斷腦卒中確定起病時(shí)間體檢（生命體征，NIHSS評(píng)分）開(kāi)化驗(yàn)單（血常規(guī)、血凝常規(guī)、血生化、心電圖、頭顱CT）(二)溶栓前的準(zhǔn)備-醫(yī)生一般處理盡快拿到頭顱CT檢查片子（不必拿到報(bào)告）心電圖談話知情同意確定用藥溶栓前的準(zhǔn)備-護(hù)士病情評(píng)估（生命體征、意識(shí)）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)患者、家屬的宣教及心理護(hù)理心理護(hù)理信息支持，情感支持，穩(wěn)定病人情緒安慰解釋工作，同情體貼病人，說(shuō)明溶栓的必要性說(shuō)明溶栓的方法和效果，介紹成功案例，樹(shù)立病人信心溶栓用藥rt-PArt-PA是唯一獲得FDA批準(zhǔn)的腦梗死治療藥物劑量：0.9mg/kg

最大劑量90mg用法：加入生理鹽水中10﹪劑量首先在1-2分鐘內(nèi)靜脈推注

其余90﹪在60分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢

輸注完畢后生理鹽水沖管溶栓并發(fā)癥1、出血主要是腦出血，有癥狀的腦梗死出血轉(zhuǎn)化約為1.5%-5%。嚴(yán)格控制溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，是預(yù)防出血轉(zhuǎn)化的有效措施。2、再灌注損傷溶栓后過(guò)度灌注，可造成腦水腫，顱內(nèi)高壓，神經(jīng)功能缺損加重，多見(jiàn)于3h后溶栓的患者，若癥狀加重，復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)出血灶，應(yīng)考慮此損傷，予脫水治療，3、血管再閉塞血栓溶解后，血管內(nèi)皮損傷可引起血栓形成，殘存血栓的促凝作用溶栓時(shí)及溶栓后的觀察與護(hù)理1、生命體征2、臨床癥狀的變化，NIHSS(意識(shí)、肌力