重癥患者壓瘡相關(guān)護(hù)理

危重患者壓瘡預(yù)防

措施實(shí)施與護(hù)理

重癥醫(yī)學(xué)科

背景資料

2014版壓瘡指南針對(duì)關(guān)注領(lǐng)域新增章節(jié)關(guān)注生物膜的處理預(yù)防性皮膚護(hù)理微環(huán)境控制

壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)生率預(yù)防性敷料足跟壓瘡的預(yù)防和治療醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡80%新內(nèi)容關(guān)注壓瘡預(yù)防領(lǐng)域！壓瘡預(yù)防已成為當(dāng)下以及近些年熱點(diǎn)國際通用指南再次明確：預(yù)防重于治療！背景資料

2014版壓瘡指南針對(duì)關(guān)注領(lǐng)域新增章節(jié)肥胖患者重癥患者老年患者兒科患者手術(shù)室患者脊髓損傷患者姑息性治療患者

指南實(shí)施的策略衛(wèi)生從業(yè)者的教育患者及其照護(hù)者質(zhì)量指標(biāo)

一、壓瘡定義上的改變

2014版國際壓瘡指南給壓瘡的最新定義

過去2014指南2014指南

2014指南提示壓力剪切力摩擦力潮濕壓瘡是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突部位，是持續(xù)壓力（包括壓力與剪切力）聯(lián)合作用的結(jié)果。皮膚順著支撐面（如：紡織品）持續(xù)摩擦或滑動(dòng)，會(huì)引起皮膚紅腫，炎癥或者水泡型傷口。根據(jù)2014版最新定義，并不把這些水泡看成是壓瘡干預(yù)壓力剪切力是預(yù)防壓瘡的核心工作垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學(xué)因素三個(gè)主要物理力：剪切力、摩擦力、垂直壓力剪切力＝壓力＋摩擦力

1、力學(xué)因素(續(xù)）

摩擦力作用于皮膚時(shí)，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因三個(gè)主要物理力：剪切力、摩擦力、垂直壓力摩擦力1、力學(xué)因素三個(gè)主要物理力：剪切力、摩擦力、垂直壓力對(duì)局部組織的持續(xù)性垂直壓力引起壓瘡原因垂直壓力

二、壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)生率

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。好發(fā)部位

特殊人群的壓瘡—兒童患者

特殊人群的壓瘡—重癥患者

特殊人群的壓瘡—肥胖患者特殊人群的壓瘡——臨終患者終末期人員皮膚是人體最大的器官，姑息護(hù)理人群是壓瘡的高危群體，通常在生命的最后階段，皮膚也會(huì)像其他器官一樣走向衰竭。壓瘡的分期及護(hù)理第一層級(jí)：皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印，超過30分鐘不消退。

第二層級(jí)：皮膚有水泡或紅疹已經(jīng)傷及真皮層。即表皮完全破損，真皮部分破損。

可疑的深層組織損傷：局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃菖c周圍組織比較。這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛，硬塊，有黏糊狀的滲出，潮濕，發(fā)熱或冰冷。

第三層級(jí)：皮膚層全部受傷已經(jīng)深到皮下組織或脂肪。即表皮層，真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層，有深坑，傷口基本不痛。

第四層級(jí)：已經(jīng)到達(dá)肌膜，肌肉，甚至深及骨頭，即表皮層，真皮層皮下組織即筋膜層均受損，深即肌肉，骨頭關(guān)節(jié)處，可形成瘺管。傷口基本不痛。

無法分期：全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色，黃褐色，灰色，綠色或褐色。）或者傷口床有焦痂附著（碳色，褐色，或黑色）。

如何測量傷口1、傷口大小——最寬×最長2、傷口深度——用無菌棉簽探測3、傷口情況——紅、黃、黑之比較4、傷口肉芽組織5、傷口潛行深洞6、傷口滲出物及性質(zhì)7、傷口周圍皮膚狀況——水腫、硬度、厚度、內(nèi)卷凹洞基底顏色判斷壓瘡的預(yù)防減少局部的壓力保持床單、被褥的平整，以免皺折變成壓力點(diǎn)。長期臥床時(shí)，需視個(gè)案皮膚情況給與適時(shí)翻身，最少每2小時(shí)要改變姿勢之?dāng)[法。平躺：在頭部及上肢使用枕頭。側(cè)臥：一個(gè)大枕頭置于背部以保持姿勢，另外分別用枕頭支持上肢及彎曲的腿以減輕壓力，也可以用一個(gè)小水球置于小腿下方來減輕腳踝的壓力。俯臥：將枕頭置于胸部，大腿及小腿下，并注意將腳趾懸空，不要碰到床板而造成壓力點(diǎn)。如果是因?yàn)樘弁床荒芘浜戏?，可于醫(yī)生討論，必要時(shí)給與止痛藥物使用。采坐姿時(shí)，應(yīng)每15至20分鐘支撐起身體或改變姿勢10~20秒，實(shí)際可行的方式有下列幾種：將身體撐起以減除壓力：先將輪椅扣緊，然后將兩手置于輪椅把手上，用力將身體抬高至臀部離開椅面。背部傾斜以減輕壓力：由護(hù)理人協(xié)助將輪椅向后傾斜。兩側(cè)輪替異位以減除壓力：先將輪椅扣緊，再將身體重心全部移往一側(cè)，讓另一側(cè)減少壓力，然后換另一邊再做一次。前傾以減除壓力：將輪椅扣緊，兩腳置地，上身向前傾，讓胸部盡量接近膝蓋再做回原位。壓瘡的預(yù)防保持皮膚之健康狀態(tài)在受傷或生病時(shí)，皮膚的保養(yǎng)十分簡單。然后當(dāng)隨意運(yùn)動(dòng)或感覺能力受損時(shí)，容易引起皮膚受傷，所以適當(dāng)?shù)钠つw保養(yǎng)（保持清潔，勿太干燥）十分重要，其方法如下：利用中性肥皂和清水清洗全身并擦拭干凈，尤其是身體的皺折處更需每天清洗。發(fā)生皮膚反應(yīng)如紅斑或蕁麻疹時(shí)，應(yīng)盡快就醫(yī)?？衫脻櫥瑒┗蛉橐焊纳聘稍锏钠つw，但不要使用在皮膚破損的部位。皮膚受損后產(chǎn)生的結(jié)痂及硬皮，可以泡水或使用乳霜加以軟化后除之。壓瘡的預(yù)防手指甲和腳趾甲應(yīng)該經(jīng)常修剪，以免其向內(nèi)漲而發(fā)炎。從事適度的運(yùn)動(dòng)及按摩以增進(jìn)局部血液循環(huán)。盡量少使用紙尿褲，因易造成局部透氣不良，使皮膚過