二甲醫(yī)院等級(jí)評(píng)審評(píng)價(jià)細(xì)則相關(guān)護(hù)理部分解讀

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀（護(hù)理部分）概述護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第五章共五節(jié)30條核心條款1條—優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

一、確立護(hù)理管理組織體系5．1．1院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位?！荆谩?．有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期（每季度）專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。【Ｂ】符合“C”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核?！荆痢糠稀癇”，并護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。5.1.1.1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。

5.1.1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。

【Ｃ】1．有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2．相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)?！荆痢糠稀癇”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。5.1.2執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。5.1.2.1執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系。【Ｃ】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理。【Ｂ】符合“C”，并二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行?！荆痢糠稀癇”，并1.與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。2.對(duì)開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級(jí)（護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系。5.1.2.2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作?！荆谩?．按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2．依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。【Ｂ】符合“C”，并主管部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查【Ａ】符合“B”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5.1.3建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。 5.1.3.1建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。 【Ｃ】1．建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。2．護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3．有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案(定期考核檔案)。【Ｂ】符合“C”，并1．有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。【Ａ】符合“B”，并1.有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。2.對(duì)存在問題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效。5.1.4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。5.1.4.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！荆谩?．有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)?！荆隆糠稀癈”，并1．護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理理管理。2．主管部門對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施?！荆痢糠稀癇”，并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在問題與缺陷有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。（看實(shí)例）5.1.4.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制?！荆谩?．有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。（修訂了哪些？有修訂標(biāo)識(shí)）2．對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）（重點(diǎn)看落實(shí)）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3．相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。【Ｂ】符合“C”，并1．護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2．護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀癇”，并1.護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)到位。2.對(duì)存在問題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效。5.1.4.3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性?！荆谩?.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2.護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。3.有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施?！荆隆糠稀癈”，并1.在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。2.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行到位?！荆痢糠稀癇”，并1．?？谱o(hù)理落實(shí)到位，能體現(xiàn)對(duì)質(zhì)控措施落實(shí)有分析有評(píng)價(jià)。2．對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。5.1.4.4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。【Ｃ】1．有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2．修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識(shí)。（有實(shí)例，有依據(jù)）【Ｂ】符合“C”，并1．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2．護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度?！荆痢糠稀癇”，并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5.1.4.5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄?！荆谩?．有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2．護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。【“B”】符合“C”，并護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促?！荆痢糠稀癇”，并對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。二、護(hù)理人力資源管理5.2.1有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

5.2.1.1有護(hù)士管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。

【Ｃ】1．有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。（護(hù)理人員崗位設(shè)置）2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2．職能部門定期對(duì)護(hù)士的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。 【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)護(hù)理管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5.2.1.2對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核?！荆谩?．有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。(新護(hù)士、特殊?？频茸o(hù)士的資質(zhì)）2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2.職能部門監(jiān)管并執(zhí)行?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5.2.1.3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄方案，（重點(diǎn)是“合同制”管理的護(hù)士） 【Ｃ】1．有聘用士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2．有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3．聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求?！荆隆糠稀埃谩保?．有相關(guān)職能部門(人事部、護(hù)理部)及用人科室共同管理的用人機(jī)制2．聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求?！荆痢糠稀埃隆?，并聘用護(hù)士對(duì)薪酬制度滿意程度較高。5.2.1.4有全院護(hù)理人員的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬?！荆谩?．有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。

2．護(hù)理人員每年離職率≤10%?！荆隆糠稀埃谩保⒙鋵?shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇?！荆痢糠稀埃隆?，并1．護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高。2．護(hù)理人員每年離職率≤5%。5.2.1.5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)?！荆谩?.有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)（配置化療藥物、放射防護(hù)）制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3.護(hù)士均知曉。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可及?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則，合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要?！綜】1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配。3.護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平。4.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.科護(hù)士長(zhǎng)可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士。2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原 【Ａ】符合“Ｂ”，并1.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人。2.能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。 5.2.2.2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案?！荆谩?．護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動(dòng)人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1.有護(hù)士?jī)?chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2.對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。 【Ａ】符合“Ｂ”，并1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。2.機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%。

護(hù)理部對(duì)全院護(hù)士統(tǒng)一調(diào)配制定人力資源調(diào)配方案建立護(hù)理急救小分隊(duì)病區(qū)需增加護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)向科護(hù)士長(zhǎng)提出申請(qǐng)科護(hù)士長(zhǎng)在系統(tǒng)內(nèi)調(diào)配，或者向護(hù)理部提出申請(qǐng)護(hù)理部調(diào)研增派護(hù)士護(hù)理人員調(diào)配流程如春節(jié)急診、ICU、呼吸科、突發(fā)事件、等急危重癥患者增多，增加護(hù)士5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配

5.2.3.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源?！荆谩?.根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動(dòng)態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%。（2）全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到2.5～3:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3:1。（5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到1.5～1.8:1。2.有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3.護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.5。2.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.6。3.醫(yī)院對(duì)科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來配置護(hù)士人數(shù)?！荆痢糠稀埃隆?，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。

5.2.3.2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配?！荆谩?．有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2．有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果?！荆隆糠稀埃谩?，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施彈性人力資源調(diào)配。【Ａ】符合“Ｂ”，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。5.2.4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。

5.2.4.1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆谩?．有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。（向責(zé)任護(hù)士、夜班護(hù)士?jī)A斜）2．績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．績(jī)效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率≥80%。2．績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆痢糠稀埃隆保⒖?jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。5.2.5有護(hù)理人員在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

5.2.5.1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)制度。【Ｃ】1．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度。2．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3．有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障?！荆隆糠稀埃谩?，并1．培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2．常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。【Ａ】符合“Ｂ”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。5.2.5.2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才。【Ｃ】1．根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理人員、2．有開展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3．按照《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。（急診科、ICU、手術(shù)室、血透室、腫瘤等）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才。2．有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。3、有市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。2．根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

5.3.1.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制?！荆谩?．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2．護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3．有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符?！荆隆糠稀埃谩保?．科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。2．主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5.3.2依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

5.3.2.1依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。

【C】1.依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。2.開展相關(guān)培訓(xùn)和教育。【B】符合“C”，并護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實(shí)施方案，定期對(duì)各科室開展檢查落實(shí)措施到位情況，有記錄?！続】符合“B”，并對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。5.3.3開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作。5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位★【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和專科崗位護(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)。5.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%?！続】符合“B”，并1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制5.3.4實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處臵、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。5.3.4.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。【C】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。（護(hù)士包病人）2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素?！綛】符合“C”，并1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2.科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。3.職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5.3.5有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5.3.5.1護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能?！綜】1.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處理能力等。2.護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4.護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能?！綛】符合“C”，并1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。2.職能部門有護(hù)士培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制?！続】符合“B”，并對(duì)危重患者護(hù)理工作中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施5.3.5.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施?！綜】1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。【B】符合“C”，并1.密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。2.根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。3.職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。【A】符合“B”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。5.5.1有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則?！綜】1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。2.職能部門定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改意見?！続】符合“B”，并護(hù)理部、院感部門對(duì)改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)。5.5.1.2建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理?！綜】1.有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2.有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。3.根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1。4.明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。6.相關(guān)護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。7.按照《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。【B】符合“C”，并1.保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤10%。2.對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。4.手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)?！続】符合“B”，并1.手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備副主任護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。2.有地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基地。3.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。【C】1.有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2.執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。3.有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。4.有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。5.遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6.有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。7.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。8.護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求?！綛】符合“C”，并1.有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。2.有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。3.職能部門對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見?！続】符合“B”，并1.對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2.擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》實(shí)際執(zhí)行率100%。5.5.1有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。5.5.1.4根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。【C】1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2.定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。5.手術(shù)室工作區(qū)域，每2小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。8.護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9.對(duì)制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率≥90%。3.認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。4.定期對(duì)消毒及感控工作開展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。【A】符合“B”，并1.利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%。5.5.2有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。5.5.2.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求?！綜】1.消毒供應(yīng)中心/室相對(duì)獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3.配臵有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5.護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求?！綛】符合“C”，并1.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2.根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心/室的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。3.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。4.上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷?！続】符合“B”，并1.對(duì)科室落實(shí)感染控制制度的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。5.5.2有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。5.5.2.2實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求?！綜】1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。2.應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3.開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求。4.相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理?！綛】符合“C”，并1.在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2.臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3.現(xiàn)場(chǎng)檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)制度的執(zhí)行有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。5.5.2.3建立規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求?！綜】1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度?！綛】符合“C”，并1.規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有?？铺厣?。2.工作流程符合規(guī)范要求。3.定期征求臨床意見，改進(jìn)工作?！続】符合“B”，并規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。5.5.2.4建立完善的監(jiān)測(cè)制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。（詳見4.19.7標(biāo)準(zhǔn)要求）【C】1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，有監(jiān)測(cè)記錄。2.專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。【B】符合“C”，并清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求?！続】符合“B”，并1.按照“監(jiān)測(cè)制度”對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)，有記錄。2.相關(guān)職能部門對(duì)科室落實(shí)監(jiān)測(cè)制度的