婦科進修匯報

進修匯報

婦科惡性腫瘤診治

2三大婦科惡性腫瘤全球美國發(fā)病/年發(fā)病/年死亡/年宮頸癌501.22萬4200內膜癌294.96萬8190卵巢癌202.22萬1.4萬3腫瘤治療理念的更新隨著診斷技術的進步，30%的癌癥可預防，30%的癌癥可治愈，30%-20%的癌癥可姑息治療。腫瘤治療幾個理念的更新：惡性腫瘤是慢性??；腫瘤的三級預防理念（更加重視一級和三級預防）在偱證醫(yī)學基礎上制定治療常規(guī)；對惡性腫瘤者生活質量的重視（保留生育功能治療，支持治療，心理治療，姑息治療）。4臨床醫(yī)師應建立腫瘤的防治理念一級預防

--健康生活、宮頸癌預防性疫苗二級預防

--篩查（宮頸癌、卵巢癌、內膜癌）篩查出無癥狀有患腫瘤風險的高危婦女，三級預防

--對惡性腫瘤的治療：早期癌的治療：保留生育功能的治療、手術徹底切除、

中晚期癌治療：總生存率（OS）和無瘤生存（DFS）

5偱證醫(yī)學6制定婦科惡性腫瘤診治規(guī)范依據(jù)

循證醫(yī)學證據(jù)-分級A級推薦：良好的科學證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶獲益實質性地壓倒其潛在的風險。臨床醫(yī)生應當對適用的患者告知討論該醫(yī)療行為；B級推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過其潛在的風險。臨床醫(yī)生應對適用的患者討論該醫(yī)療行為；C級推薦：至少是尚可的科學證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風險十分接近，無法進行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個體性考慮；D級推薦：至少是尚可的科學證據(jù)提示該醫(yī)療行為的潛在風險超過潛在獲益；臨床醫(yī)生不應該向無癥狀的患者常規(guī)實施該醫(yī)療行為；7腫瘤生殖學（Oncofertility）醫(yī)生在治療惡性腫瘤的同時，更加注重保留患者生殖能力，誕生了腫瘤生殖學理念。美國臨床腫瘤學會（ASCO）在2006年提出：醫(yī)生在為生育年齡的腫瘤患者制定治療腫瘤方案前，應當告知其不孕的可能性。對于有生育要求的患者，力求做好保留生育能力的準備。目前在子宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌、滋養(yǎng)細胞腫瘤保留生育功能具有較成熟的方案。重視惡性腫瘤高危因素的評估無論手術與否均需注意惡性腫瘤的高危因素：術前、術后組織類型：宮頸癌的小細胞癌、神經分泌型癌子宮內膜漿液性癌、透明細胞癌卵巢上皮癌（內膜樣癌、透明細胞癌）組織病理學分級（G3）侵犯子宮肌層或宮頸間質的深度脈管淋巴間隙有無癌栓（LVSI）盆腔及腹主動脈旁淋巴結有無轉移有高危因素者，關注術后輔助治療

惡性腫瘤分期－通過分期對腫瘤做出明確診斷根據(jù)分期決定采取何種最有效的治療方法，評估患者可能的預后的依據(jù)。對惡性腫瘤正確的分期應包括：部位-組織類型-分期（FIGO，2009）-病理學分級如：子宮頸鱗癌Ⅱb期G3

10FIGO分期11子宮頸癌正常宮頸HPV感染HPV-相關改變Low-gradeSIL(atypia,CINI)High-gradeSIL(CINII,III/CIS)浸潤癌BishopA,etal.PATH1995:52-3年內60%會逆轉合并高危型HPV(16,18,etc.)3-4年內15%進展10年內30%-70%進展宮頸癌發(fā)病的自然病程13宮頸癌的診斷

晚期宮頸癌晚期癥狀明顯，肉眼可見病灶，活檢即可作出診斷臨床癥狀性交后出血陰道排液陰道不規(guī)則出血盆腔及腰骶部疼痛體征宮頸局部菜花樣桶樣贅生物14宮頸癌的診斷

早期宮頸癌早期宮頸癌的診斷仍存在挑戰(zhàn)早期患者無癥狀宮頸檢查可無肉眼可見病變即使接受規(guī)律篩查，假陰性結果導致漏診規(guī)范應用“宮頸細胞學檢查，陰道鏡檢查，宮頸病理學檢查”的三階梯診斷程序，絕大部分早期宮頸癌可獲診斷15子宮頸癌的分期

臨床分期原則宮頸癌的分期根據(jù)臨床檢查確定，認真細致的婦科檢查是分期的基礎，可進行其他檢查包括陰道鏡、膀胱鏡、直腸鏡、靜脈腎盂造影、宮頸管搔刮、肺及骨的X線檢查?？梢芍蹦c、膀胱受累應有病理組織學的依據(jù)證實；宮頸錐切或部分切除術可作為臨床檢查的內容，B超、CT和MRI、腹腔鏡等檢查，對確定治療方案有幫助，但其發(fā)現(xiàn)不能作為改變臨床分期的根據(jù)。初次診斷就應確定分期，已確定的分期不能因為后來的發(fā)現(xiàn)而改變，即使復發(fā)也不例外。如果對分期存在疑問時，必須歸于較早的期別。宮頸癌的治療需要規(guī)范化

NCCN指南IA1期（noLVSI）：錐切切緣陰性、不能手術：觀察切緣陰性、能手術：筋膜外子宮切除切緣陽性：筋膜外子宮切除或改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除或再行錐切2.

IA1期(LVSI)和IA2期：保留生育功能者推薦：①根治性宮頸切除術+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣?？煽紤]行前哨淋巴結顯影。②錐切+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣?？煽紤]行前哨淋巴結顯影。切緣陰性者（標本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm），術后隨訪觀察。切緣陽性者，再次錐切或行根治性宮頸切除術。不保留生育功能者可選擇：①改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除術±主動脈旁淋巴結取樣②盆腔放療+近距離放療（A點劑量為70～80Gy）。IB1期和IIA1期：根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除±腹主動脈旁淋巴結取樣或盆腔放療+近距離治療(A點總量≥80-85Gy)±同步含DDP化療IB2期和IIA2期：盆腔放療+同步含DDP化療+近距離治療(A點總量≥85Gy)根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除±腹主動脈旁淋巴結取樣(2B)盆腔放療+同步含DDP化療+近距離治療(A點總量75-80Gy)+輔助子宮切除ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及部分ⅠB2和ⅡA2宮頸癌患者進行保留生育功能治療腹腔鏡下盆腔淋巴結切除結合經陰道宮頸廣泛切除或腹腔鏡、機器人手術可以減少盆腔內粘連，提高妊娠率。文獻報道，術后妊娠率為41%~79%，中孕期流產風險是普通人群的2倍，早產者達30%。根治性宮頸切除術后應注意隨診，一般認為術后2年內每3~4個月復查1次，術后復發(fā)率為4.2%~5.3%，死亡率2.5%~3.2%術后復發(fā)的高危因素包括：腫瘤病灶＞2cm、切緣距腫瘤＜5mm、淋巴脈管浸潤、深間質浸潤，治療宮頸癌中的幾點問題重視IA1期有無LVSL，如IA1期LVSL（+），認為應按照IA2、IB期治療是否建立應行盆腔淋巴切除的常規(guī)如何掌握宮頸廣泛切除的指征如何評估新輔助化療的臨床意義北京市腫瘤登記辦公室（城八區(qū)數(shù)據(jù)）北京市城區(qū)女性生殖道惡性腫瘤發(fā)病情況(2001-2010)北京、上海等經濟發(fā)達地區(qū)，子宮內膜癌發(fā)病率已成為女性生殖道腫瘤第一位高發(fā)腫瘤子宮內膜癌上海市子宮頸癌/子宮內膜癌發(fā)病及死亡變化(1979-2005)FIGO2009分期的幾個問題

腹腔沖洗液/腹水癌細胞陽性不再列入分期1988分期：腹水或腹腔沖洗液細胞學陽性為ⅢA期多項大樣本病例對照研究結果:腹水細胞學陽性和腹腔或淋巴結的轉移不相關，不影響預后；無足夠的證據(jù)說明腹水細胞學陽性與復發(fā)風險和療效有關；腹水細胞學陽性的治療尚有爭議：不處理？化療？放療？2009分期刪去細胞學檢查結果。FIGO仍推薦進行腹腔沖洗液/腹水細胞學檢查，并單獨報告結果子宮內膜癌高危因素高雌激素水平：肥胖、糖尿病、高脂飲食初潮早、絕經遲、不育Lynch綜合征≥55歲應用tamoxifen25子宮內膜癌的臨床病理類型低危型子宮內膜癌：

腺癌、組織病理學高分化無侵肌或僅侵犯淺肌層、無脈管淋巴間隙侵犯、無腹膜后淋巴結轉移。治療:*子宮/雙附件切除、盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結選擇性切除。*Ⅰ期aG1行全子宮切除，保留卵巢*腹腔鏡手術用于早期子宮內膜癌高危型子宮內膜癌：

年齡>60歲、漿液性癌或透明細胞癌、組織病理學分級為低分化、脈管淋巴間隙侵犯（LVSI）、腫瘤占據(jù)宮腔>1/2、侵犯深肌層、侵犯宮頸間質、腹膜后淋巴結陽性。治療：同卵巢癌行腫瘤細胞減滅術子宮內膜樣腺癌保留生育功能指征和方法1（特殊類型子宮內膜癌和肉瘤不能保留生育功能）分段診刮標本經病理專家核實，子宮內膜樣腺癌，G1級。MRI（首選）或陰道超聲檢查確定病灶局限于子宮內膜。影像學檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉移病灶。無藥物治療或妊娠的禁忌癥。經充分咨詢了解保留生育功能并非子宮內膜癌的標準治療方式。建議合適患者在治療前咨詢生殖醫(yī)學專家。子宮內膜樣腺癌保留生育功能指征和方法2有條件者可考慮遺傳咨詢或基因檢測?？蛇x擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)。每3-6個月分段診刮或取子宮內膜活檢癌持續(xù)存在≥6個月，則行全子宮+雙附件切除+手術分期病變完全緩解，鼓勵患者受孕，孕前持續(xù)每3-6月進行內膜取樣檢查。暫無生育計劃，予孕激素維持治療及定期監(jiān)測。完成生育后或內膜取樣發(fā)現(xiàn)疾病進展，即行全子宮+雙附件切除+手術分期。29卵巢原發(fā)癌（低級別癌）：多表現(xiàn)為交界性、良性癌變、低級別癌、早期、多年漸進，發(fā)展緩慢輸卵管原發(fā)癌（高級別癌）：并不罕見，來自輸卵管癌，存在癌前病變、原位癌、小體積癌，但已轉移到卵巢（占卵巢癌的多數(shù)），甚或廣泛的盆腹腔種植轉移原發(fā)腹膜漿液性癌：從未見癌前病變、原位癌的報道，亦多來源于輸卵管癌轉移。病因學進展

漿液性卵巢癌發(fā)生學的二元論模型30二元論將對臨床產生的影響發(fā)病機理和發(fā)病因素的再論證（遺傳因素、持續(xù)排卵學說、高促性腺激素學說，炎癥）？早期診斷？小體積腫瘤的診斷？絕育術：輸卵管結扎？輸卵管切除？卵巢去留的原則改變？輸卵管鏡及其技術的發(fā)展-預防的需要？輸卵管切除術后卵巢癌風險發(fā)表于JNCI的瑞典全國人群為基礎的研究，包括1973-2009年因為良性疾病而行輸卵管切除的人群，以及對照人群。結果發(fā)現(xiàn)，既往輸卵管切除的女性卵巢癌風險顯著降低，既往全子宮切除的女性，輸卵管絕育的女性和全子宮雙附件切除的女性，其卵巢癌風險均顯著降低。和單側輸卵管切除相比，雙側輸卵管切除可以降低50%的卵巢癌風險。顯然這項研究的發(fā)現(xiàn)支持卵巢癌二元論起源學說。卵巢腫瘤治療的目的和原則對卵巢上皮癌治療目標：*早期爭取治愈；晚期控制復發(fā)，延長生存期。*主要的治療方式:手術+化療（TC聯(lián)合化療）卵巢生殖細胞惡性腫瘤治療的目標：治愈，*治療方式：保留生育功能的分期手術和+化療（PEB/PVB），性索間質性腫瘤的目標：治愈，*主要的治療手段:手術，化學治療及放射治療為輔。*對年輕的早期患者同生殖細胞腫瘤，*對發(fā)生轉移的患者還沒確定最佳的治療方案，中晚期預后仍不滿意。避免滋養(yǎng)細胞腫瘤的誤診誤治與治療不足和治療過度滋養(yǎng)細胞腫瘤區(qū)別于其他腫瘤的特點組織來源：屬胚外層細胞。細胞成分：具有男性成分。免疫源性：具有較強的抗原性。臨床表現(xiàn)：親血管性強，病情進展快。病程較清楚：幾乎均繼發(fā)于妊娠之后。病理特點：細胞分裂相多，增殖周期短。產生激素：特異而敏感的腫瘤標記物—hCG。對化療極敏感：化療是治療的主要手段。2023/7/3135強調診斷與鑒別診斷的重要性

由于滋養(yǎng)細胞腫瘤的生物學行為和治療的特殊性，它是目前FIGO和IGCS認可唯一可以沒有組織病理學證據(jù)就可以進行臨床診斷的一種婦科惡性腫瘤。正因為如此，容易導致臨床誤診，因此臨床上應強調診斷的規(guī)范化。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷標準葡萄胎后GTN診斷標準（FIGO，2000年）：葡萄胎排空后四次測定血清HCG呈平臺、至少維持三周葡萄胎排空后連續(xù)三周血清HCG上升，并維持二周或二周以上葡萄胎排空后HCG水平持續(xù)異常達6個月或更長組織學診斷非葡萄胎后滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷標準：●流產、足月產、異位妊娠后4周以上，血-HCG水平持續(xù)在高水平，或曾經一度下降后又上升，已排除妊娠物殘留或排除再次妊娠●組織學診斷。

37妊娠相關性疾病常見癥狀的原因引起妊娠及妊娠終止后陰道異常流血常見原因不全流產異位妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN）妊娠試驗檢測陽性

不典型的輸卵管妊娠宮角妊娠宮頸妊娠子宮疤痕妊娠肌壁間妊娠子宮殘角妊娠38不同原因的治療方法不全流產異位妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN）清宮術局部病灶切除術化療治療前明確診斷至關重要毒性?。?9難以診斷的原因對于不典型病例，GTN與不全流產、異位妊娠難以鑒別，原因為超聲檢查的征象并不十分特異血清β-hCG水平在三者之間有重疊發(fā)生在宮角、殘角子宮或肌壁間等部位的妊娠，刮宮術難以刮到妊娠物APS與復發(fā)性流產典型的由APS引起的流產發(fā)生在10周以后

但也可以表現(xiàn)為反復妊娠10周前流產流產發(fā)生時間與抗體滴度無關抗磷脂抗體狼瘡抗凝物（Lupusanticoagulant，LA）抗心磷脂抗體（Anticardiolipin，aCL）抗β2糖蛋白-I抗體（Anti-β2glycoprotein-Iantibody）其他抗體：不能提高目前診斷標準的敏感性和特異性

診斷第十二屆抗磷脂綜合征國際研討會對抗磷脂綜合征的診斷標準診斷APS必需具備至少一項臨床標準和一項實驗室標準臨床指標血管栓塞