妊娠糖尿病護理

妊娠糖尿病的

診斷與治療孫家忠武漢大學中南醫(yī)院一、GDM的概述二、篩查和診斷標準三、孕婦的孕期管理四、GDM的治療五、2010中國指南概述糖尿病合并妊娠:孕前已診斷患有1型糖尿病和2型糖尿病的患者懷孕妊娠糖尿病(GDM):妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)糖尿病妊娠期糖耐量減低（GIGT）：日后轉為GDM的高危因素，屬過渡類型妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度葡萄糖耐量異常，約占妊娠合并糖尿病的80～90%妊娠糖尿病(GDM):GDM概述妊娠期糖代謝的特點１．空腹血糖的變化較非孕期低，以中、晚期明顯空腹胰島素分泌增多妊娠反應熱量攝取減少胎兒消耗大量營養(yǎng)成分2、妊娠期糖負荷反應與非孕期相比進食碳水化合物后血糖升高并延遲到達。即飯后的高血糖和高胰島素血癥，可以保證對胎兒持續(xù)的葡萄糖供應①胰島素對葡萄糖的反應增加②葡萄糖周邊攝取下降③糖原反應抑制３.正常妊娠的抵抗胰島素的因素可的松、胎盤泌乳素HPL、孕酮、催乳素、雌激素、胎盤胰島素酶強孕24~28周快速上升，32~34周達高峰，胎盤娩出后逐漸消失弱妊娠期血脂代謝的特點

正常妊娠時，相對低的空腹血糖可使脂肪分解增多引起高游離脂肪酸血癥，尤其長時間饑餓后脂肪分解代謝加速使血中游離脂肪酸升高并產(chǎn)生酮體，這現(xiàn)象主要與HPL具有較強的促進脂肪分解及酮體形成作用有關病理生理基礎妊娠期間，母體胎盤激素的分泌

胰島素分泌量反應性增高，孕晚期母體胰島素的分泌量是孕前的3~4倍胰島B細胞儲備不足的孕婦出現(xiàn)

胰島素敏感性糖耐量異常

GDM概述糖尿病發(fā)病的環(huán)境因素因此，“妊娠期是一個特殊的極易發(fā)生糖尿病的時期”進食增多運動減少體重增加

GDM概述Obesity(SilverSpring).2010Feb18.

孕期體重增長過快，GDM的患病率明顯升高GDM概述孕前超重或肥胖增加GDM的患病率“如果那些孕前超重或肥胖的孕婦在正常體重范圍內(nèi)，至少可以減少一半的GDM患者?！盇mJPublicHealth.2010Apr15.

AmJPublicHealth.2010Apr15.

GDM概述妊娠糖尿病的流行病學調(diào)查年份（診斷標準）調(diào)查人數(shù)調(diào)查人群調(diào)查地區(qū)GDM患病率（%）1998-1999（WHO診斷標準）9,471妊娠婦女天津城區(qū)2.312008（ADA診斷標準）16,286妊娠婦女中國18個城市4.3只代表城市的情況DiabCare，2002，25：847DiabetMed，2009，26：109913我國的調(diào)查研究顯示，孕婦的GDM發(fā)病率由原來不到3％上升到現(xiàn)在的7％，呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。（芬蘭8.5%）“時尚病”？

Duodecim2008.124:1556-1569.DiabetesCare2005.28(3):579-584.隨著肥胖人數(shù)增多，妊娠糖尿病患者逐漸增多

GDM概述糖尿病與妊娠的相互影響糖尿病與妊娠的相互影響

糖尿病對孕婦的影響

糖尿病對胎兒、嬰兒的影響

妊娠對糖尿病的影響糖尿病對孕婦的影響

受孕率低(不孕占2%)自然流產(chǎn)率增加（15％～30％，主要發(fā)生在早孕期）

早孕期HbAc＞8％或者平均空腹血糖大于6.7mmol/l，自然流產(chǎn)率明顯增加妊娠高血壓綜合征發(fā)生率高(4-6倍)(20%)羊水過多(約20%)

為非糖尿病孕婦的20倍，可能與胎兒的尿量明顯增多有關。對母親的威脅是胎盤早剝及產(chǎn)后出血產(chǎn)道損傷及產(chǎn)后出血感染

發(fā)病率高達7％一18．2％，無癥狀菌尿若得不到治療，一部分將發(fā)展成為腎盂腎炎。糖尿病者妊娠期腎盂腎炎為非糖尿病者5倍。腎盂腎炎得不到及時正確治療將引起早產(chǎn)，嚴重者引起感染性休克，部分患者還會發(fā)展成慢性腎孟腎炎。另外，糖尿病患者一旦并發(fā)感染容易導致胰島素抵抗，迅速引起酮癥酸中毒，對母兒產(chǎn)生嚴重影響，所以妊娠合并糖尿病時應盡量避免發(fā)生感染糖尿病對胎兒、嬰兒的影響

胎兒畸形發(fā)生率高(3-5倍)

最常見的是骶骨發(fā)育不良,發(fā)生率為正常人的200-400倍巨大胎兒發(fā)生率高(3-4倍)圍產(chǎn)期胎兒死亡率增加(5%-10%)新生兒低血糖(約1/3)新生兒死亡率增高(4%-10%)

主要與合并有血管疾患，血糖控制欠佳，羊水過多，巨大胎兒或先兆子癇及胎兒高胰島素血癥有關，這些因素均引起宮內(nèi)缺氧嚴重最終導致胎兒宮內(nèi)生長遲緩甚至死胎妊娠對糖尿病的影響

血糖波動較大:與飲食習慣改變、胰島素抵抗有關胰島素需要量變化:妊娠前半段胰島素需要量偏小，后半段需要量增大，分娩后胰島素用量急劇減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率增加:糖尿病孕婦血糖波動較大，易受誘因的影響而發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生率增加

遠期并發(fā)癥孕婦將來患糖尿病的機會增加，約５０％以上最終成為糖尿病患者，再次妊娠，GDM復發(fā)的機會達３３％～５６％有9個國家、15個中心、25505位妊娠婦女參加，采用的方案是妊娠24-32周進行75gOGTT，對2h血糖低于11.1mmol/L的23000多名婦女的妊娠結局進行了評價。結果:妊娠高血糖與出生體重大于第90百分位，剖宮產(chǎn)，新生兒低血糖，C肽水平高于第90百分位有顯著相關性NEnglJMed,2008,358:1991–2002.

高血糖與妊娠不良結局（HAPO）研究

GDM概述一、GDM的概述二、篩查和診斷標準三、孕婦的孕期管理四、GDM的治療五、2009年IDF指南GDM早期篩查和診斷GDM早期診斷具有重要意義，通過及時、積極的治療,可以使巨大兒的發(fā)生率下降，減少產(chǎn)傷和剖宮產(chǎn)，減少新生兒低血糖的發(fā)生率使GDM的母嬰圍產(chǎn)死亡率接近人群平均水平篩查和診斷標準孕期葡萄糖篩查試驗是在普通人群中及時發(fā)現(xiàn)GDM的重要方法GDM篩查方法50克葡萄糖負荷試驗（OGT）：隨機口服50克葡萄糖，1小時后靜脈血糖≥7.２mmol/L視為異常，需要進一步進行OGTT(來源自中國2型糖尿病指南2007版)篩查和診斷標準50克葡萄糖負荷試驗

隔晚不限制進食時間，晨間空腹將50克葡萄糖粉溶于200-300ml水中，10分鐘內(nèi)服完，1小時后抽靜脈血，用氧化酶法測血漿糖值(1)如≥7.8mmol/L（140mg/dl）為陽性,需進一步做OGTT.(2)如≥11.1mmol/L即患GDM可能性極大，應先測空腹血糖,正常再行OGTT檢查篩查時間研究表明在孕24周以后盡可能及早對孕婦進行OGT，以便能有充分時間對異常者進行治療尤其對于有高危因素的人群應予以重視，必要時重復篩查篩查和診斷標準GDM的高危因素(1)既往有流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、畸胎、巨大兒、新生兒不明原因死亡史等超重或肥胖（BMI≥24kg/m2

）既往有糖尿病史糖尿病家族史篩查和診斷標準GDM的高危因素孕期反復霉菌性陰道炎史孕期間斷兩次發(fā)現(xiàn)尿糖陽性年齡≥30歲，高齡妊娠是許多研究公認的GDM的主要危險因素妊娠次數(shù)≥3次篩查和診斷標準低危因素年齡小于25歲懷孕前體重標準屬于糖尿病發(fā)病率較低的種族人群一級親屬中無糖尿病患者無糖代謝異常史無產(chǎn)科預后不良史高危孕婦的篩查對于高危孕婦，可提早進行OGT，可以在第一次產(chǎn)前檢查時就安排OGT，以便及早發(fā)現(xiàn)和治療對于OGT正常的高危孕婦,同一般孕婦于孕24~28周進行篩查篩查和診斷標準哪些人不需要篩查?1997年美國糖尿病協(xié)會提出的選擇性篩查方案認為，年齡<25歲，正常體重，且沒有高危家族史的孕婦可以不進行OGT篩查。其安全性和經(jīng)濟學意義尚待評價篩查和診斷標準妊娠糖尿病

——診斷標準？

篩查和診斷標準ADA診斷標準100gOGTT血糖mmol/L75gOGTT血糖mmol/L空腹5.35.31h10.010.02h8.68.63h7.8-注：血糖達到或超過上述值2項及以上為陽性診斷篩查和診斷標準注：其中任意一點血糖值超過即可診斷為妊娠糖尿病國際糖尿病與妊娠研究協(xié)會（IADPSG)標準75gOGTT血糖mmol/L空腹5.11h10.02h8.5篩查和診斷標準中國妊娠糖尿病診斷標準

一步法：75克OGTT兩步法：先行50克OGT，OGT異常者,進行75克OGTT75gOGTT血糖mmol/L空腹5.31h10.02h8.6注：2個以上時間點值高于上述標準可確定診斷篩查和診斷標準妊娠合并糖尿病的分級分級標準尚未統(tǒng)一，多數(shù)人都采用White氏分級法，此法對妊娠糖尿病的治療有一定意義。妊娠期糖尿病屬A級，B-T級為糖尿病合并妊娠White分級表：組別起病年齡病程血管病變治療A(GIGT)任何任何無60-90%飲食控制B≥20歲＜10年無胰島素治療C10-19歲10-19年無胰島素治療D＜10歲＞20年良性視網(wǎng)膜病變胰島素治療E＜10歲≥20年盆腔動脈硬化胰島素治療F任何任何腎病變胰島素治療H任何任何臨床冠心病胰島素治療R任何任何增殖性視網(wǎng)膜炎胰島素治療T有腎移植史胰島素治療一、GDM的概述二、篩查和診斷標準三、孕婦的孕期管理四、GDM的治療五、2009年IDF指南GDM孕婦的管理原則GDM的處理，原則上仍是密切血糖監(jiān)測、飲食控制、適量運動，必要時與藥物治療結合的綜合治療方案孕婦的孕期管理血糖監(jiān)測通過血糖自我監(jiān)測抽查空腹、餐前以及餐后2小時血糖。有條件者每日測定空腹和餐后2h血糖4～6次血糖控制的目標：空腹或餐前血糖＜5.6mmol/L，2h血糖≤6.7mmol/L；HbA1c作為自我監(jiān)測的輔助措施盡可能控制在6.0%以下孕婦的孕期管理GDM孕婦的監(jiān)護血糖：無論是飲食控制還是胰島素治療期間，都要定期監(jiān)測血糖，穩(wěn)定前最好每日多次測血糖。每周1-2次血糖檢測不足以說明GDM控制的情況,多采用簡易血糖儀檢測尿糖及尿酮：自孕4個月后腎糖閾下降，另外非葡萄糖如乳糖排出不斷增多，許多孕婦血糖正常時尿糖即呈現(xiàn)陽性，所以妊娠期尿糖與血糖水平不一致，不能借助尿糖判定孕期血糖控制情況。由于糖尿病妊娠期易出現(xiàn)酮癥，故在監(jiān)測血糖時應同時測定尿中酮體以便及時診斷酮癥糖化血紅蛋白：每1-2月測定一次，尤適于胰島素治療孕婦其他：眼底、腎功、血脂GDM孕婦的監(jiān)護胎兒檢測：B超：妊娠20-22周注意檢測心血管及神經(jīng)管系統(tǒng)發(fā)育；28周后每周一次，檢測胎兒發(fā)育和羊水情況胎兒超聲心動檢查：先心病胎兒監(jiān)護：常規(guī)胎動計數(shù)外，妊娠30-32周常規(guī)胎心監(jiān)護分娩當天，為避免產(chǎn)時能量消耗或飲食改變引起低血糖，可考慮停用皮下胰島素注射，每2h監(jiān)測血糖1次，據(jù)血糖監(jiān)測情況決定是否需要靜脈用胰島素分娩時處理GDM的治療所有按照GDM治療者最好在產(chǎn)后6周左右接受OGTT檢測計劃再次妊娠者應在妊娠前3個月接受OGTT檢測，血糖正常者按計劃于孕中期重復接受OGTT檢測不再計劃妊娠的高?；颊呙磕杲邮躉GTT檢測，低?；颊邞扛?～3年查空腹血糖產(chǎn)后隨訪預防或延緩GDM向2型糖尿病轉歸的方法包括生活方式干預和藥物治療噻唑烷二酮類藥物可使GDM發(fā)展為2型糖尿病的風險下降55%生活方式干預和二甲雙胍治療對預防GDM向2型糖尿病進展同樣有效

產(chǎn)后預防GDM向2型糖尿病轉歸產(chǎn)后哺乳

鼓勵GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)可能減少兒童肥胖發(fā)生率鼓勵哺乳期良好控制血糖，尚未發(fā)現(xiàn)哺乳與否對胰島素劑量的影響首次產(chǎn)前檢查確定有無高危因素有高危因素無高危因素首診50gGCT24-28周50gGCT篩查正常者50gGCT異常，OGTT飲食+運動監(jiān)測無異常孕40周終止需要胰島素治療者孕32周NST,必要時羊穿孕39周引產(chǎn)中國妊娠糖尿病2010指南妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定義妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病者在糖尿病診斷之后妊娠者血糖特點血糖波動相對較輕，血糖容易控制血糖水平波動較大，血糖較難控制治療方案多數(shù)可通過嚴格的飲食計劃和運動使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖大多數(shù)需要使用胰島素控制血糖一.妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠