甲亢患者術(shù)后的相關(guān)護(hù)理

頸部疾病病人的護(hù)理目的要求掌握甲亢的臨床表現(xiàn)及術(shù)后常見并發(fā)癥。甲亢的護(hù)理措施。熟悉甲狀腺解剖生理。甲亢外科治療適應(yīng)癥。

第一節(jié)解剖生理

甲狀腺位于頸前區(qū)甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由左右兩側(cè)葉和中央峽部構(gòu)成，峽部可向上伸出一椎葉體。成人甲狀腺重約30g。

甲狀腺形態(tài)呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）解剖喉返神經(jīng)：聲帶運(yùn)動(dòng)喉上神經(jīng)外：運(yùn)動(dòng)內(nèi)：感覺甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。上下兩對(duì)，共四個(gè)。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。

甲狀腺的手術(shù)層次兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)應(yīng)在此間隙內(nèi)進(jìn)行。意義甲狀腺的固定裝置借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上病人吞咽時(shí)甲狀腺隨咽部運(yùn)動(dòng)而上、下移動(dòng)臨床藉此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)注意：甲狀腺癌晚期次活動(dòng)亦喪失意義甲狀腺腫塊判定甲狀腺的血管甲狀腺的血供：甲狀腺上動(dòng)脈——發(fā)自頸外動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈——發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈甲狀腺動(dòng)脈與氣管、食管動(dòng)脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內(nèi)靜脈甲狀腺下靜脈——匯入無名靜脈甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素甲狀腺激素的生理功能1）加快全身細(xì)胞利用氧的效能，促進(jìn)新陳代謝，產(chǎn)生熱量。2）促進(jìn)生長發(fā)育，對(duì)長骨、腦和生殖器官的發(fā)育生長至關(guān)重要，尤其是嬰兒期。此時(shí)缺乏甲狀腺激素則會(huì)患呆小癥。3）提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。此外，還有加強(qiáng)和調(diào)控其它激素的作用及加快心率、加強(qiáng)心縮力和加大心輸出量等作用。甲狀腺激素包括：①四碘甲腺原氨酸(T4):即甲狀腺素。②三碘甲腺原氨酸(T3)

甲狀腺功能亢進(jìn)定義:甲狀腺功能亢進(jìn)簡(jiǎn)稱甲亢，系各種原因所致正常甲狀腺素分泌過多而造成的以機(jī)體代謝亢進(jìn)和神經(jīng)功能紊亂為主要特征的內(nèi)分泌疾病。女性病人較多見，男女比例為1:4-7[甲亢分類]原發(fā)性：最常見，20～40歲女性，腺體呈彌漫性腫大、對(duì)稱，出現(xiàn)了功能亢進(jìn)的癥狀，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫。繼發(fā)性：40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢，無眼球突出，兩側(cè)多不對(duì)稱，易造成心肌損害。高功能腺瘤：無眼球突出，腺體內(nèi)有單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織萎縮性改變。[病因病理]原發(fā)性－自身免疫性疾病繼發(fā)性、高功能腺瘤－結(jié)節(jié)本身分泌紊亂病因1、自身免疫性因素2、遺傳因素3、環(huán)境因素臨床表現(xiàn)高代謝癥候群＋甲狀腺腫大＋眼征

為其臨床特征。（1）甲狀腺腫大：

原發(fā)性甲亢：多呈彌漫性，兩側(cè)對(duì)稱。繼發(fā)性甲亢：多呈結(jié)節(jié)性，兩側(cè)不對(duì)稱。

（表現(xiàn)為：捫診有振顫，聽診有雜音，尤其在甲狀腺上極較明顯。

臨床表現(xiàn)1.甲狀腺腫大

（2）、高代謝癥候群＋多系統(tǒng)受累

交感神經(jīng)功能亢進(jìn)：病人性情急噪，容易激動(dòng)，失眠，雙手撲翼樣顫動(dòng)，多汗怕熱。

基礎(chǔ)代謝率增高：食欲亢進(jìn)，卻消瘦，體重下降，疲乏。

心血管功能改變：心悸，脈壓增大，Ｐ>100次／分，心力衰竭。

其他：腸蠕動(dòng)亢進(jìn)和腹瀉，月經(jīng)失調(diào)和陽痿。臨床表現(xiàn)（3）、突眼征

多見于原發(fā)性，典型者雙眼球突出，重者上下眼瞼不能閉合，蓋不住角膜，易致眼炎甚至失明。突眼的嚴(yán)重程度與甲亢嚴(yán)重程度無關(guān)。突眼：輔助檢查

基礎(chǔ)代謝率測(cè)定

基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）-111

正常:±10%輕度:+20~30%中度:+30%~60重度:>60%甲狀腺攝131I率測(cè)定

正常：24小時(shí)：30％～40％甲亢：2小時(shí)﹥25％，24小時(shí)﹥50％血清中T3和T4含量測(cè)定

甲亢：T3﹥正常4倍，T4

﹥正常的2．5倍甲狀腺吸131I試驗(yàn)原理碘是合成甲狀腺激素必需原料，全身總碘量的90%集中在甲狀腺，正常人每天攝碘量有一定范圍，正常人的攝碘速率相對(duì)恒定。131I進(jìn)入人體后參與碘代謝過程,吸131I率和吸碘速度反映甲狀腺功能。血清中T3、T4含量測(cè)定臨床意義：甲亢時(shí)T3可高于正常值4倍，T4則高于正常值2.5倍T3測(cè)定對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性術(shù)后護(hù)理體位與引流取平臥位，限制頸部活動(dòng)，防止出血。待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半臥位據(jù)手術(shù)大小常放置有膠片引流或膠管引流，必要時(shí)需接負(fù)壓吸引裝置保持引流管通暢，注意引流液的量和性質(zhì)引流物一般于術(shù)后24~48小時(shí)拔除術(shù)后護(hù)理加強(qiáng)術(shù)后病情觀察定時(shí)監(jiān)測(cè)T、P、R、BP的變化一旦發(fā)生呼吸困難，立即判明原因，采取果斷措施，保持呼吸道通暢如病人高熱、脈速、煩躁不安，應(yīng)警惕甲狀腺危象的發(fā)生觀察傷口滲血情況，注意引流液的量和顏色，及時(shí)更換浸濕的敷料，估計(jì)并記錄出血量術(shù)后護(hù)理加強(qiáng)術(shù)后病情觀察鼓勵(lì)病人發(fā)音，注意有無聲調(diào)降低或聲音嘶啞(單側(cè)喉返神經(jīng)損傷)

觀察病人進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無嗆咳或誤咽(喉上神經(jīng)內(nèi)支)術(shù)后護(hù)理飲食與營養(yǎng)術(shù)后清醒病人，即可給予少量溫或涼水，以后逐步過渡到半流質(zhì)和軟食保持呼吸道通暢鼓勵(lì)和協(xié)助患者咳嗽、咳痰用藥護(hù)理：①術(shù)后病人要繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液,，3次/日，每次從16滴開始，逐日每次減少1滴，至3滴/次止。本書用1周左右。②年輕病人術(shù)后常規(guī)給甲狀腺制劑30—60mg/日p.o連服6—12個(gè)月，以抑制TSH的分泌，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有一定作用。③術(shù)前用普萘洛爾作準(zhǔn)備者，術(shù)后繼續(xù)服用4~7天。術(shù)后主要并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐甲狀腺危象:術(shù)后復(fù)發(fā)甲狀腺功能減退（1）術(shù)后呼吸困難和窒息：

術(shù)后48小時(shí)最危急原因：

①切口內(nèi)出血壓迫氣管。②喉頭水腫：手術(shù)創(chuàng)傷、氣管插管③氣管塌陷：氣管壁長期受壓，軟化④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息。

(5)痰液堵塞氣道表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難和煩躁，發(fā)紺，甚至窒息，可有頸部腫脹，切口滲出鮮血等。

處理：①須立即行床旁搶救，及時(shí)剪開縫線，敞開切口，迅速去除血腫；如呼吸仍無改善，則立即行氣管切開吸氧；待情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室，作進(jìn)一步處理。②喉頭水腫者應(yīng)用大劑量激素，地塞米松30mgivD，呼吸困難無好轉(zhuǎn)時(shí)可行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。（2）喉上N損傷處理上極時(shí)不慎造成若內(nèi)支損傷，則使喉粘膜感覺喪失，病人失去喉部的反射性咳嗽，進(jìn)食時(shí)持別是飲水時(shí)易發(fā)生誤咽，嗆咳。多于術(shù)后數(shù)日恢復(fù)。若外支損傷，聲帶枕馳，音調(diào)降低。（3）喉返N損傷手術(shù)處理不慎切斷，縫扎引起的是永久性損傷挫夾，牽拉或血腫壓迫所致者多為暫時(shí)性，經(jīng)理療等及時(shí)處理后，一般3—6個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)。一側(cè)損傷出現(xiàn)聲音嘶啞，雙側(cè)損傷出現(xiàn)失音、嚴(yán)重呼吸困難、甚至窒息。鼓勵(lì)病人麻醉清醒后，，大聲說話以了解發(fā)音情況，一側(cè)喉返N損傷，聲嘶，雙側(cè)損傷可導(dǎo)致失音，或嚴(yán)重的呼吸困難甚至窒息。（4）甲狀旁腺損傷因手術(shù)時(shí)甲狀旁腺誤被切除，挫傷或其血液供應(yīng)受累，都可引起甲狀旁腺切能低下，血鈣濃度下降至2.0mmol/lws以下嚴(yán)重者可降至1.0—1.5mmol/l（正常2.25—2。75mmol/l），使神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著提高，引起手足抽搐。癥狀多在術(shù)后1—3日出現(xiàn)。預(yù)防：關(guān)鍵在于切除腺體時(shí)，必須保留腺體背面的完整護(hù)理：①適當(dāng)限制肉類，乳品和蛋類等食品，固其含磷高，影響鈣的吸收。②抽搐發(fā)作時(shí)立即給10%糖酸鈣或氯化鈣10—20mliv，輕癥者可給糖酸鈣或乳酸鈣P.O，重癥者加服雙氫速甾醇油劑P.O效果更好。（5）甲狀腺危象是甲亢嚴(yán)重合并癥。1）發(fā)生原因：術(shù)前準(zhǔn)備不夠，甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。2）臨床表現(xiàn)：術(shù)后12—36小時(shí)內(nèi)高熱，達(dá)39攝氏度以上，脈快而弱大于120次/分，大汗，煩躁不安，譫妄甚至昏迷，常伴有嘔吐，水瀉等。3）預(yù)防：關(guān)鍵是使甲亢病人基礎(chǔ)代謝率降至正常范圍再施行手術(shù)，危象若不及不處理，可迅速發(fā)展至昏迷，虛脫，休克甚至死亡，死亡率約20—30%。4）處理：一旦發(fā)生危象立即如下治療：4）處理：一旦發(fā)生危象立即如下治療：

①碘劑②氫化可的松③腎上腺素能阻滯劑④鎮(zhèn)靜劑⑤降溫⑥靜脈輸入大量G.S以補(bǔ)充能量⑦吸氧，以減輕組織缺氧。⑧有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。⑨保持病室安靜，避免強(qiáng)光，噪音的刺激。（3）處理：術(shù)后早期加強(qiáng)巡視，觀察病情，一旦發(fā)生危象，立即予以處理。①碘劑：口服復(fù)方碘化鉀溶液3一5ml，緊急時(shí)將10%碘化鈉5一loml加人10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平.②氫化可的松：每日200--400mg,分次靜脈滴注，以拮抗應(yīng)激反應(yīng)。③腎上腺素能阻滯劑：利血平l-2mg肌肉注射;或普萘洛爾5mg加人葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注，以降低周圍組織對(duì)腎上腺素的反應(yīng)。

④鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg,或冬眠合劑Ⅱ號(hào)半量肌肉注射;6一8小時(shí)1次。⑤降溫：用退熱、冬眠藥物或物理降溫等綜合措施，盡量保持病人體溫在37℃左右。⑥靜脈輸入大量葡萄糖溶液、吸氧，減輕組織缺氧⑦心力衰竭者，加用洋地黃制劑。術(shù)后護(hù)理特殊藥物的正確的服藥方法： 每天按時(shí)服藥 出現(xiàn)心慌、多汗、急躁或畏寒、乏力、精神萎靡不振、嗜睡、食欲減退等甲狀腺激素過多或過少表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生或護(hù)士，以便調(diào)整劑量，不隨意自行停藥或變更劑量。隨年齡變化藥物劑量有可能需要變更，故最好至少每年到醫(yī)院復(fù)查一次。

術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)病人康復(fù)鍛煉在病人變換體位、咳嗽時(shí)可用手固定頸部以減少震動(dòng)，彎曲、移動(dòng)頸部時(shí)，將手放于頸后支撐頭部重量指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽、必要時(shí)行霧化吸入，幫助其及時(shí)排出痰液，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥病人切口疼痛明顯并影響休息和活動(dòng)時(shí)，可給予藥物止痛健康教育康復(fù)鍛煉和自我護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)術(shù)后病人早期下床活動(dòng)，注意保護(hù)頭頸部。拆線后教會(huì)病人練習(xí)頸部活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)。指導(dǎo)聲嘶者作發(fā)音訓(xùn)練。指導(dǎo)病人控制情緒，保持心情舒暢。講解甲亢術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)和預(yù)防辦法。協(xié)助病人合理安排休息與活動(dòng),盡可能生活自理。用藥指導(dǎo)向病人說明甲亢術(shù)后繼續(xù)服藥的重要性。教會(huì)病人正確服用碘劑的方法。定期復(fù)查囑出院病人定期到門診復(fù)查，出現(xiàn)心悸，手足震顫、抽搐等情況應(yīng)及時(shí)就診。

單選題1.下列哪種甲亢最為常見A.原發(fā)性甲亢B.毒性