病歷書寫-門診住院志病程

病歷書寫

門（急診）病歷書寫要求及內(nèi)容

門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像資料等。門（急）診病歷首頁（門診手冊封面）的內(nèi)容姓名性別出生年月民族婚姻狀況職業(yè)工作單位住址藥物過敏史

門（急）診病歷記錄包括初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷就診時間：要確切科別：別忘記主訴：要規(guī)范現(xiàn)病史：要詳細既往史：要提及陽性體征、必要的陰性體征：要記錄輔助檢查結(jié)果：靈活掌握診斷及治療意見：要具體醫(yī)師簽名：要全名復(fù)診內(nèi)容為：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見和醫(yī)師簽名等。與初診比較：病史和體檢均較簡單急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。門（急）診病歷應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當書寫留觀期間的觀察記錄。留觀病歷問題《規(guī)范》未明確規(guī)定如何書寫部分醫(yī)院參照“住院病歷”，部分醫(yī)院只要求在門診病歷中記載，也有部分醫(yī)院參照“２４小時內(nèi)入出院記錄”超過時間收住入院。住院病歷書寫要求及內(nèi)容住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)死亡記錄應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。一、住院志入院記錄的要求和內(nèi)容（一）患者一般情況：內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、出生地、職業(yè)入院日期、記錄日期、病史陳述者。（二）主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括：*起病情況：如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。*主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。*伴隨癥狀：時間、部位、性質(zhì)及其與主要癥狀的關(guān)系，應(yīng)說明有診斷意義的陰性癥狀。*診治經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查項目及結(jié)果，治療方案、療程及療效、副反應(yīng)等。*一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況,內(nèi)容包括：

平素健康狀況疾病史（應(yīng)系統(tǒng)回顧）傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史輸血史藥物過敏史

要求完整無缺。根據(jù)不同?？铺攸c，既往史回顧，建議采用本格式，如有專科需要，需簡化或具體化，可參照《診斷學》要求予以調(diào)整，但基本內(nèi)容不得遺漏。（五）個人史：與本病有關(guān)的經(jīng)歷、職業(yè)、習慣、嗜好、接觸史等。（六）婚育史：已婚者應(yīng)有生育史。（七）月經(jīng)史：女病人應(yīng)有月經(jīng)史。（八）家族史：與本病有關(guān)的遺傳史、家庭及主要親屬成員的健康狀況。（九）病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時間。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫。

陳述者（簽名）欄系指醫(yī)務(wù)人員詢問病史書寫完畢后，征得陳述者對已書寫的病史內(nèi)容（不包括體格檢查部分）認同無誤時，請陳述者簽名及注明時間，表示已經(jīng)其確認。各醫(yī)療機構(gòu)在印刷病歷時，可按本規(guī)范的格式印刷；若認為可以執(zhí)行也可將‘陳述者’（簽名）欄印置在每頁病史記錄的下方，但必須每頁履行簽字手續(xù)。（十）體檢：包括T、P、R、BP；一般情況；皮膚；粘膜；淋巴結(jié)；頭部（包括眼、耳、鼻、口）；頸部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的視、觸、叩、聽）；周圍血管征；腹部視、觸、叩、聽；直腸肛門；外生殖器；脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。

要求：要求體格檢查系統(tǒng)全面進行記錄，各部位各主要系統(tǒng)物理學檢查結(jié)果及描述要準確。體格檢查

T37℃P76次/分R19次/分Bp140/60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，反應(yīng)遲鈍，查體合作。全身皮膚未見黃染、皮疹、出血點。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜中度黃染，兩側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽無充血，扁桃體不大。頸兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸動度一致，語顫均等。兩肺叩清音，肺肝相對濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音及心包叩擊音。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾未觸及，腹部叩鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常存在不亢進。肛門及外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，活動自如。雙下肢未見指凹性水腫。雙側(cè)肱二、三頭肌腱、跟膝腱反射正常存在，無增強或減弱。雙側(cè)Kernig征、Babinski征均未引出。

?？魄闆r：手術(shù)科室要求有?？魄闆r，（特殊專科按?？埔髾z查記錄）。體格檢查要求采用表格格式書寫，以避免漏查；如專科病歷有特殊需要，可增加?？企w檢欄，根據(jù)專業(yè)體檢需要，參照本格式制定表格，同時相應(yīng)通科體檢部分可省略。（十一）門診及院外重要檢查結(jié)果要求記錄主要檢查項目、檢查醫(yī)院、檢查日期及結(jié)果（十二）病史小結(jié)要求簡明扼要地綜合病史要點，主要的癥狀和陽性體征；門診主要的化驗及各種特檢的結(jié)果。

要求層次分明（十三）初步診斷主要診斷包括病因、解剖、病理、生理；附屬診斷包括并發(fā)癥。（十四）簽名記錄者和病史修改者必須簽全名，字跡易辨認。（十五）上級醫(yī)師審閱住院志時，如需修改，用藍黑或碳素墨水筆，按《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定修改，在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。（十六）完成時間在病人入院24小時內(nèi)完成。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求與內(nèi)容同入院記錄，其主要特點是：

1、主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；

2、現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史?；颊呷朐翰蛔?4小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄?；颊呷朐翰蛔?4小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。二、病程記錄病程記錄包括病情變化情況、重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。1、首次病程記錄內(nèi)容說明內(nèi)容：首次病程記錄記錄時間姓名、性別、年齡病例特點診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計劃醫(yī)師簽名

（1）首次病程記錄，指對患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指具有合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，應(yīng)于入院后8小時內(nèi)完成。書寫時，在第1行居中注明“首次病程記錄”字樣。（2）“病例特點”要求含患者入院的簡扼的主訴、現(xiàn)病史摘要,一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷有關(guān)陰性體征和輔助檢查陽性結(jié)果。（3）診斷：根據(jù)患者的病例特點作出的初步判斷，應(yīng)與住院志的初步診斷一致。要求簡要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷。（4）診療計劃內(nèi)容包括住院后的檢查計劃和治療計劃。（5）病人入院不到24小時轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書寫。入院記錄可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師來完成

日常病程記錄由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。首先標明日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。根據(jù)病?！≈亍€(wěn)定——穩(wěn)定的慢性病順序，分別在1——2——3——5天記錄一次。其中病?；颊哂涗浺唧w到分鐘。2、日常病程記錄

3、上級醫(yī)師查房記錄

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時內(nèi)完成。對病危者要隨時查看并記錄，記錄至少每天一次以上；對病重者每日或隔日一次，最長不得超過3天；對一般患者可每周兩次。

副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。查房內(nèi)容包括查房者姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。但首次查房還包括補充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析等。4、疑難病例討論

由科主任或副高以上主持，對確診困難或療效不確切患者進行。內(nèi)容增加了參加人員技術(shù)職稱。5、交接班記錄

指經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班和接班醫(yī)師對患者情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時內(nèi)完成。6、轉(zhuǎn)科記錄

包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。7、階段小結(jié)

指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)均由醫(yī)師書寫。8、搶救記錄是患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容為病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)及在場的患者家屬等。時間具體到分鐘。9、會診記錄分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫。10、術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項。11、術(shù)前討論記錄指患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及應(yīng)對措施所作的討論。

術(shù)前內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。12、麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。應(yīng)另頁書寫。13、手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，由手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。14、手術(shù)護理記錄另頁書寫，由巡回護士對術(shù)中護理情況及所用器械、敷料在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容為患者姓名、住院號、日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、清點核對情況、巡回及器械護士簽名等。15、術(shù)后首次病程記錄

是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。三、知情同意書

1、臨床常用知情同意書包括：

治療方案知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、輸血知情同意書、手術(shù)知情同意書和麻醉知情同意書等。2、上述知情同意書基本格式與內(nèi)容主要包括：（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)的說明（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)并發(fā)癥和不良后果及醫(yī)療風險（3）患方意愿的表達，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔相應(yīng)風險以及對醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時間。出院記錄應(yīng)當由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時內(nèi)完成。死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成。其中診療經(jīng)過重點記錄病情演變及搶救經(jīng)過。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。死亡病例討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進行。四、出院