醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)管理體系

醫(yī)療質(zhì)量治理和持續(xù)改進(jìn)治理體系保證醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù)、和諧進(jìn)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量掌握方案，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量治理制度和標(biāo)準(zhǔn)。一、指導(dǎo)思想〔一、實(shí)行全面質(zhì)量治理和全程質(zhì)量掌握。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和局部院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量掌握流程和全程質(zhì)量治理體系。明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療治理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)?！捕己藰?biāo)準(zhǔn)?！踩柔t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中?！菜挠玫馁|(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)展特地調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、治理體系：全程醫(yī)療質(zhì)量掌握系統(tǒng)分為三級(jí)：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我治理的三級(jí)治理體系。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量掌握組織三級(jí)的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用?！惨?、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)包括〔醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)、病案治理委員會(huì)、藥事治理委員會(huì)、醫(yī)院感染治理委員會(huì)、輸血治理委員會(huì)等，各委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、職能科相關(guān)人員組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量治理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量掌握辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)職責(zé)〔職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)：、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者效勞的思想，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善效勞態(tài)度，增加質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防過(guò)失事故。審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。、把握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量狀況．準(zhǔn)時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)展鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。5、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量狀況、醫(yī)院感染質(zhì)量狀況和處理打算。6辦公會(huì)審議。2醫(yī)療質(zhì)量掌握辦公室職責(zé) 〔醫(yī)療質(zhì)量掌握辦公室承受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)控〔定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反響醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)匯報(bào)提出干預(yù)措施〔4〕收集門診和病案質(zhì)控組反響的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)〔5、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤6、每月編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和醫(yī)療質(zhì)量缺陷通報(bào)。辦公室：院長(zhǎng)辦公室常務(wù)秘書(shū)：質(zhì)量掌握辦公室主任、醫(yī)務(wù)科主任3〔職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)〕醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)視實(shí)施。依據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的根本標(biāo)準(zhǔn)、根本設(shè)施和工作流程進(jìn)展審查并提出意見(jiàn)。爭(zhēng)論并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染治理工作打算，并對(duì)打算的實(shí)施進(jìn)展考核和評(píng)價(jià)。爭(zhēng)論并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危急因素以及實(shí)行的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和掌握醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。爭(zhēng)論并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及消滅不明緣由傳染性疾病或者特別病原體感染病例等大事時(shí)的掌握預(yù)案。建立會(huì)議制度，定期爭(zhēng)論、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染治理方面的問(wèn)題。依據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,協(xié)作藥事治理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。其他有關(guān)醫(yī)院感染治理的重要事宜。辦公室：門診小會(huì)議室常務(wù)秘書(shū)：感染辦主任4、護(hù)理質(zhì)量治理委員會(huì)〔職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)〕依據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護(hù)理治理的各類規(guī)章制度、操作標(biāo)準(zhǔn)。審核護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員連續(xù)教育、科研教學(xué)規(guī)劃和實(shí)施狀況。審核醫(yī)院各級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)。確定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案。每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護(hù)理質(zhì)量治理中存在的重大問(wèn)題。辦公室：門診小會(huì)議室常務(wù)秘書(shū)：護(hù)理部主任5〔職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)〕貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品治理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施，監(jiān)視各科實(shí)施狀況修訂名目。依據(jù)醫(yī)院藥品名目，檢查審定醫(yī)院藥品打算；審核醫(yī)院藥的購(gòu)進(jìn)。事故的處理。組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和治理狀況，覺(jué)察問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)訂正。支持醫(yī)院藥學(xué)向臨床進(jìn)展，開(kāi)展醫(yī)院臨床藥學(xué)事業(yè)的進(jìn)展。辦公室：門診小會(huì)議室常務(wù)秘書(shū)：藥劑科主任6〔職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)〕定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)的標(biāo)準(zhǔn)要求。定期組織病案質(zhì)量考核小組對(duì)病歷進(jìn)展質(zhì)量檢查。依據(jù)病案質(zhì)量反響問(wèn)題提出質(zhì)量掌握的具體措施。依據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。對(duì)醫(yī)院病歷的安全治理狀況監(jiān)視檢查。辦公室：醫(yī)務(wù)科常務(wù)秘書(shū)：醫(yī)務(wù)科主任7〔職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)〕組織實(shí)施《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》等相關(guān)的法律法規(guī)。制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血治理各項(xiàng)治理制度。審核醫(yī)院輸血室的各項(xiàng)操作規(guī)程指導(dǎo)臨床對(duì)血液、血液成分和血液制品的合理使用對(duì)臨床嚴(yán)峻的輸血反響進(jìn)展調(diào)查處理不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要準(zhǔn)時(shí)協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題。辦公室：醫(yī)務(wù)科常務(wù)秘書(shū)：醫(yī)務(wù)科主任質(zhì)量督導(dǎo)科室職責(zé)〔質(zhì)量掌握辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、社公部、感染辦等相關(guān)：1、提出各2作安排。3、定期完成各委員會(huì)的安排。4、定期完成每月的質(zhì)量檢查并對(duì)質(zhì)量問(wèn)題分析采56、每月在質(zhì)量掌握辦的協(xié)調(diào)下按時(shí)完成質(zhì)量考核。7、以醫(yī)院治理評(píng)價(jià)體系為根底建立符8、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)展分析總結(jié)，提出干預(yù)的措施。9對(duì)質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科分析緣由，實(shí)行確實(shí)可行的干預(yù)措施。10、對(duì)職能科、后勤保障科室的工作監(jiān)視考核.〔二、科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：、各科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及進(jìn)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施責(zé)任落實(shí)到個(gè)人與績(jī)效工資掛鉤。 定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)〔4〕按時(shí)參與醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，提出整改措施?！踩?、強(qiáng)化個(gè)人治理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量掌握的源動(dòng)力醫(yī)務(wù)人員自我治理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例爭(zhēng)論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量掌握的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求分述如下：1、門診醫(yī)師〔1〕嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度〔2〕詢問(wèn)病史具體、物理檢查認(rèn)〔3〕門診病歷書(shū)寫(xiě)完整、標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確〔4〕合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)〔5〕〔6〕藥物用法、用量、療程和配伍合理〔7〕處方書(shū)寫(xiě)〔8〕a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治；c. 收住院〔9〕第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)〔10〕按?？剖罩尾∪恕?1〕按病情需要，注明特別入院方式：車送或陪護(hù)。質(zhì)量指標(biāo)1〕依據(jù)門診醫(yī)生開(kāi)出的住院?jiǎn)螢橐罁?jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)生的門診診斷和最終診斷符合率2〕按著每天出診的各類醫(yī)生〔科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生的比例進(jìn)展統(tǒng)計(jì)，并做好尋常的統(tǒng)計(jì)積存。2、病房住院醫(yī)師〔1〕病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)展檢查并作出初步處理〔2〕急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告〔3〕按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)〔一般病人24小時(shí)、危重病人6〔4〕〔5〕24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并依據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它〔6〕按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療打算〔7〕對(duì)所管病人，每天必需〔8〕按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄〔搶救記錄、會(huì)診、術(shù)前爭(zhēng)論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特別治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡爭(zhēng)論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有具體的記錄〔1〕診療填表報(bào)告〔11〕-3、病房主治醫(yī)師〔1〕準(zhǔn)時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)展審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)展必要〔2〕入院的一般病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)展首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的留意〔3〕入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情〔4〕準(zhǔn)時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名〔5〕入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展科內(nèi)或科間會(huì)診〔6〕待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例爭(zhēng)論或院內(nèi)會(huì)診〔7〕按規(guī)定正確分級(jí)使用抗菌藥物〔8〕手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前預(yù)備，按手術(shù)分級(jí)治理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄〔9〕術(shù)后嚴(yán)密觀看患者病情變化，并做好術(shù)后工作〔10〕負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4、病房主任〔副主任〕醫(yī)師〔〕組織或參與制定本科質(zhì)量治理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診〔2〕指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，催促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療〔3〕對(duì)入院的一般病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)展首次查房；危重病人至少每日查房12〔4〕查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，一般病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法〔5〕疑難病例及入院1周〔6〕指7〕組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參與〔8〕審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的連續(xù)治療〔9〕審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。4對(duì)護(hù)理人員的質(zhì)量要求：1〕依據(jù)護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作〔2〕〔3〕組織科護(hù)士必需每日查房?jī)纱巍?〕檢查病區(qū)主管護(hù)士的安康教育、根底護(hù)理狀況。接診護(hù)士〔1〕依據(jù)患者的病情等狀況馬上安排好床位，做好入院宣教工作〔2〕建立病歷冊(cè)并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士〔3〕入院患者在24護(hù)士做好病人的首次安康教育，同時(shí)做好根底護(hù)理工作?！?〕1小時(shí)內(nèi)將患者的藥品使用到位〔2〕嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，并認(rèn)真觀看治療過(guò)程中的特別反響，準(zhǔn)時(shí)向主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)反饋。夜班護(hù)士〔1〕必需對(duì)每位患者準(zhǔn)時(shí)見(jiàn)面，對(duì)未經(jīng)允許擅自離院的患者準(zhǔn)時(shí)記錄〔2〕對(duì)〔3〕按護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求的內(nèi)容準(zhǔn)時(shí)記錄你所干的，做你所寫(xiě)的。5、藥劑科工作人員質(zhì)量要求：〔1〕認(rèn)真執(zhí)行處方制度依據(jù)處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單準(zhǔn)時(shí)完成藥品的正確調(diào)配〔2〕對(duì)不合理用藥或配伍禁忌的準(zhǔn)時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系〔3〕保證存放的藥品符合保存條件，沒(méi)有過(guò)期藥品。庫(kù)房藥師〔1〕準(zhǔn)時(shí)完成藥品打算的完成〔2〕準(zhǔn)時(shí)完成藥品的質(zhì)量驗(yàn)收〔3〕準(zhǔn)時(shí)完成藥品的下送。1〕對(duì)科室危重病人的合理用藥準(zhǔn)時(shí)與醫(yī)生護(hù)士溝通〔2〕2〔3〕對(duì)特別病人的用藥必需建立藥歷。檢驗(yàn)科工作人員質(zhì)量要求：按檢驗(yàn)科工作人員職責(zé)執(zhí)行功能科工作人員質(zhì)量要求：按功能科工作人員職責(zé)執(zhí)行放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責(zé)執(zhí)行其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必需依據(jù)科室的工作制度執(zhí)行三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量掌握包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外局部醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成局部。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：〔一〕門診醫(yī)療：1、掛號(hào)、分診詢問(wèn)處、掛號(hào)室：依據(jù)專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患〔、詢問(wèn)病史具體，物理檢查認(rèn)真，擬定初(每月檢查重點(diǎn)為病歷的書(shū)寫(xiě)每科抽20人次b．〔、其次次就診：①原接診醫(yī)師ab.ab3、第三次就a.收住院b.〔、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特別入院方式：車送或陪護(hù)?！捕?4小時(shí)內(nèi)完成、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)賜予初步處理〔、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷3、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)爭(zhēng)論、科間或院內(nèi)會(huì)診4、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6〔、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)爭(zhēng)論、科間會(huì)診。31周未確診者，必需進(jìn)展科內(nèi)病例爭(zhēng)論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療打算實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者〔特別專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行。4、治療措施〔1〕藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟帢?biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后留意觀看療效；③依據(jù)病情、療效準(zhǔn)時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④留意觀看藥物的不良作用，留意藥〔2、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前預(yù)備，按手術(shù)分級(jí)審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。、特別診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5〔1、治愈——出院，?？崎T診隨訪。2、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪〔3、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)4死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例爭(zhēng)論并準(zhǔn)時(shí)上交病案〔三〕1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向3、未愈者由科主任〔或正、副主任醫(yī)師〕4、管床醫(yī)師必需在患者的123、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)特別、緊急搶救病人須報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。護(hù)理考核由護(hù)理部依據(jù)質(zhì)量要求；其他質(zhì)量依據(jù)各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度1、根底質(zhì)量由質(zhì)量掌握辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染辦等職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對(duì)正在診療過(guò)程中的運(yùn)行病歷隨機(jī)抽查，按病案質(zhì)量考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評(píng)2落實(shí)狀況，①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的總分值為600分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于520570分予嘉獎(jiǎng).300240分。3懲罰等處理。注：1、未按醫(yī)院要求將病人沒(méi)有按?？埔笫杖氲?。2、門診醫(yī)師對(duì)需入院治療的病人未準(zhǔn)時(shí)收住院者，須進(jìn)展教育、懲罰、造成嚴(yán)峻后果者，要擔(dān)當(dāng)責(zé)任?？己朔椒?、不定期每月對(duì)各