直腸癌護(hù)理查房課件

直腸癌護(hù)理查房

個案護(hù)理查房

日期：2017-03-15地點(diǎn)：四樓會議室

主持人：孫衛(wèi)紅護(hù)士長責(zé)任護(hù)士：黃麗云查房主題和查房目的

直腸癌是我們病區(qū)收治的病種之一，今天，我們利用中午時間，組織一次個案查房，查房主題是：了解直腸癌的術(shù)前及術(shù)后護(hù)理。希望通過此次學(xué)習(xí)，使大家能夠熟練掌握整體護(hù)理相關(guān)知識，護(hù)理評估的方法，體格檢查的方法，護(hù)理計(jì)劃的書寫，熟悉直腸癌的相關(guān)知識，更好為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。下面先了解一下直腸癌，及匯報下病人情況及制定的護(hù)理計(jì)劃：

一、病史簡介

患者一般情況

姓名：陸成堂性別：男年齡：76歲住址：長江鎮(zhèn)

婚姻：已婚住院號:170377民族：漢族供史者：本人可靠出身地：如皋入院日期：2017-02-19病史簡介主訴：便意頻繁、排便困難2月伴間歇性便血1周。現(xiàn)病史：患者2月前無誘因出現(xiàn)便意頻繁，如廁時，排便難解，糞質(zhì)變細(xì)，無腹痛，無里急后重，未作進(jìn)一步檢查治療，1周前，出現(xiàn)便中帶血，鮮紅色，量較多，便后數(shù)分鐘出血自行停止，無暈厥休克等癥狀，無腹脹，無膿液便，無發(fā)熱，無胸悶心悸，無咳嗽咳痰。今日至門診治療，肛門指檢查，指端可及腸壁硬性腫塊占位，收住入院，進(jìn)一步治療。初步診斷為直腸癌。病史簡介

體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，Bp140/80mmHg查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，心肺腹未見明顯異常。病史簡介專科檢查：膝胸位肛門指診：距肛門5cm前側(cè)壁捫及一菜花樣腫塊，基地部占直腸周徑1/4圈，底部較固定，退指染血，前列腺表面光滑，無壓痛。輔助檢查：腸鏡：距肛門5cm見腫塊形成，表面破壞，提示直腸癌。病史簡介既往史：既往有高血壓病史（服用尼群地平治療，血壓控制良好）否認(rèn)冠心病、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、痢疾等接觸病史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史；家族史：家族三系否認(rèn)有遺傳病史；過敏史：否認(rèn)有食物及藥物過敏史；病史簡介2017-02-23患者于今日送手術(shù)室在全麻下行“經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)”，術(shù)中留置胃管、導(dǎo)尿管、盆底乳膠引流管各一根，術(shù)后給予全麻護(hù)理，生命體征監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液抗炎、護(hù)胃、抑制消化液分泌、能量支持對癥治療。2017-02-24患者生命體征平穩(wěn)，訴切口疼痛可忍，各導(dǎo)管均在位通暢，觀造口處腸壁血運(yùn)良好，腸鳴音弱。2017-02-25患者訴切口疼痛較前減輕，腸鳴音3次/分，音調(diào)低，觀造口處腸壁血運(yùn)良好。囑其注意尿管定時夾閉，行膀胱收縮功能鍛煉，盡早拔除。2017-02-26患者精神較前好轉(zhuǎn)，觀造瘺口以便袋罩貼。2017-03-01患者一般情況可，遵醫(yī)囑拔導(dǎo)尿管及胃管。人工肛門排氣數(shù)次，有少量排便。囑其流質(zhì)飲食。二、術(shù)前護(hù)理及術(shù)后護(hù)理術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：需作永久性人工肛門時，應(yīng)耐心講解手術(shù)的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。2.加強(qiáng)營養(yǎng)3.胃腸道準(zhǔn)備：其目的是使腸道內(nèi)的糞便排空，減少腸道細(xì)菌數(shù)量，防治腹腔和切口的感染。包括下列幾方面：

（1）控制飲食：術(shù)前3日給流質(zhì)，術(shù)前1日禁食（2）清潔腸道：口服蓖麻油、經(jīng)口全消化道洗腸、灌腸（3）口服腸道殺菌劑：術(shù)前3日4.泌尿道準(zhǔn)備

術(shù)后護(hù)理1.體位:術(shù)后病情平穩(wěn)，可改半臥位，以利于呼吸和腹腔引流。2.嚴(yán)密觀察病情變化：生命征、手術(shù)切口、引流液、造瘺口血運(yùn)情況、傾聽患者主訴等等。3.管道護(hù)理：病人有胃管、尿管、給氧管、腹腔或會陰部等多種引流管時，妥善固定，保持通暢，做好標(biāo)記,記錄好各管道的引流量、顏色。4.飲食：術(shù)后禁食，予靜脈營養(yǎng)支持，胃腸減壓至腸蠕動恢復(fù)后，至腸功能恢復(fù)或腸造口開放后進(jìn)流質(zhì)，1周后進(jìn)半流質(zhì)或軟食，飲食應(yīng)循序漸進(jìn)，應(yīng)選擇易消化的少渣飲食。5、造口護(hù)理(1)腸造口的觀察：了解造口的類型，造口黏膜、皮膚黏膜縫線和造口周圍皮膚情況，腸造口功能恢復(fù)的情況等。(2)更換人工肛門袋(3)造口并發(fā)癥的預(yù)防、觀察及處理：如造口狹窄、造口周圍皮膚濕疹及糜爛、腸疝等。(4)康復(fù)訓(xùn)練與造口護(hù)理指導(dǎo)：通過講解和示范指導(dǎo)病人及家屬正確使用人工肛門袋，造口情況的觀察，避免進(jìn)食或少食易產(chǎn)氣食物和易引起便秘或腹瀉以及易產(chǎn)生異味的食物，建立規(guī)律的進(jìn)食習(xí)慣，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣等日常生活造口護(hù)理指導(dǎo)。6、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、觀察及護(hù)理(1)感染：呼吸道感染、泌尿道感染、切口感染(2)吻合口瘺(3)腸粘連(4)腸造口并發(fā)癥三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施

2017-02-19一、焦慮

【相關(guān)因素】

與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】使患者接受【護(hù)理措施】1、熱情接待患者，介紹環(huán)境，床位醫(yī)生、護(hù)士，使病人盡快熟悉環(huán)境2、為病人提供一個安全舒適的休息環(huán)境3、鼓勵患者表達(dá)自己的感受、想法，并及時回應(yīng)4、介紹手術(shù)成功病例及主刀醫(yī)生技術(shù)水平

評價：2017-02-22患者情緒平穩(wěn)接受手術(shù)2017-02-19二、知識缺乏【相關(guān)因素】

缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識【護(hù)理目標(biāo)】使患者了解并配合【護(hù)理措施】1、向患者及家屬介紹術(shù)前準(zhǔn)備意義及配合方法2、告知患者術(shù)前注意保暖，預(yù)防感冒咳嗽3、呼吸功能鍛煉訓(xùn)練腹式呼吸4、按時服用降壓藥定時監(jiān)測血壓變化5、協(xié)助完善相關(guān)檢查及腸道準(zhǔn)備，訓(xùn)練床上使用便評價：2017-02-22患者掌握手術(shù)前的相關(guān)知識，并積極配合治療2017-02-23三、生命體征改變的危險

【相關(guān)因素】與手術(shù)有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】使患者生命體征平穩(wěn)【護(hù)理措施】

1、術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，及時通知醫(yī)生2、按時巡視病房，傾聽患者主訴3、觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量4、遵醫(yī)囑予止血、補(bǔ)液、抗感染對癥治療5、觀察患者切口有無滲出評價：2013-02-24患者生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)護(hù)。2017-02-23四、低效性呼吸形態(tài)

【相關(guān)因素】與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常；【護(hù)理措施】（1）術(shù)畢返病房后，予心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，氧氣吸入，去枕平臥6小時；（2）嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時監(jiān)測血?dú)夥治觯唬?）觀察患者的神志意識、面色，口唇有無發(fā)紺；（4）定時翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽；（5）評估疼痛的程度,觀察連硬管接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。評價：2017-02-24患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。2017-02-23五、有管道滑脫的危險與管道護(hù)理【相關(guān)因素】與留置各導(dǎo)管有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者及家屬理解，積極配合，無管道滑脫的發(fā)生；【護(hù)理措施】1、加強(qiáng)健康教育，告知患者管道滑脫的危險，床頭放置警示標(biāo)識。2、向患者及家屬交代各引流管的位置及意義，防患者自行拔管3、妥善固定各引流管，勿牽拉、扭曲、受壓，定時擠壓引流管，保持通暢4、觀察引流液的量、色、性狀并記錄5、每日在無菌操作下更換引流袋6、勿將引流袋放置高于引流口的位置，防逆行感染評價2017-02-27患者管道未有滑脫現(xiàn)象。2017-02-23六、有體液不足的危險

【相關(guān)因素】與術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)也可能有出血傾向和傷口引流量多有關(guān)。

【護(hù)理目標(biāo)】保持患者血容量【護(hù)理措施】1）評估病人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括監(jiān)測病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等。2）注意引流的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄。根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸液或輸血，并根據(jù)病情需要，及時追加液體輸入量。3）病人術(shù)后若有出血傾向，應(yīng)及時通知醫(yī)生，共同處理。評價：2017-02-27病人保持體液量平衡，表現(xiàn)為血壓和心率平穩(wěn)，尿量＞30ml／h.2017-02-23七、疼痛

【相關(guān)因素】

與手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷、腹部手術(shù)切口疼痛有關(guān)。【護(hù)理目標(biāo)】減輕患者疼痛【護(hù)理措施】1）無休克病人，麻醉清醒后協(xié)助病人采取相對舒適的半臥位，可減少腹壁張力、有利于呼吸、并使?jié)B出物局限。2）術(shù)后經(jīng)鎮(zhèn)痛泵止痛如患者疼痛劇烈也可遵醫(yī)囑給予止痛劑。3）病人咳嗽排痰時，應(yīng)協(xié)助用雙手按壓傷口，避免傷口震動引起疼痛。4）妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動、牽拉所引起的疼痛。5）觀察病人使用鎮(zhèn)痛劑的效果，其次是鎮(zhèn)痛劑所帶來的副作用，如呼吸、循環(huán)的抑制。評價：2017-02-26病人術(shù)后經(jīng)鎮(zhèn)痛泵止痛后，疼痛明顯減輕。2017-02-23八、自立缺陷

【相關(guān)因素】與病人接受腹部大手術(shù)、日常生活不能自理有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】使病人逐漸恢復(fù)生活自理【護(hù)理措施】1)注意病人的生活照料，加強(qiáng)頭發(fā)護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，協(xié)助咳嗽排痰等，以防止術(shù)后并發(fā)癥。2）留置導(dǎo)尿管期間，做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，防止逆行性感染。3）加強(qiáng)病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。4）鼓勵并協(xié)助病人早期活動，并逐步增加活動量。評價：2017-02-26病人術(shù)后得到悉心護(hù)理，自理能力逐步恢復(fù)，未發(fā)生任何并發(fā)癥。2017-02-23九、皮膚完整性受損【相關(guān)因素】：與長期臥床有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】：保持患者受壓皮膚完整【護(hù)理措施】1、給予每2小時翻身一次，防止局部長期受壓2、遵醫(yī)囑補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療3、保持床單位清潔干燥，加強(qiáng)生活護(hù)理評價：2017-03-01患者受壓部皮膚完好全身皮膚及床單位清潔。2017-02-23十、有感染的危險

【相關(guān)因素】與腹部傷口、腹部引流管、留置尿管有關(guān)。【護(hù)理目標(biāo)】住院期間未有發(fā)生感染【護(hù)理措施】1）密切觀察病人的體溫變化。2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。3）及時更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。4）每天2次做好導(dǎo)道護(hù)理，每星期2次更換引流袋時注意無菌操作。評價：2017-02-26導(dǎo)尿管于術(shù)后第3d拔除，能自行排尿，尿色清。傷口愈合好。2017-02-23十一、舒適的改變

【相關(guān)因素】與切口疼痛各種置管有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】減輕患者疼痛【護(hù)理措施】1）保持病室環(huán)境安靜床單位清潔干燥，協(xié)助病人變換舒適體位如半臥位，使身體放松。2）妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，避免引流管移動、牽拉所引起的疼痛。評價：2017-02-26病人無特殊不適主訴。2017-02-23十二、營養(yǎng)失調(diào)【相關(guān)因素】低于機(jī)體需要量與禁食水癌腫慢性消耗，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】保證患者日常機(jī)營養(yǎng)的需求【護(hù)理措施】1）術(shù)前應(yīng)攝入高蛋白、高熱量、高維生素易消化的少渣飲食。2）必要時遵醫(yī)囑于少量輸血、白蛋白以糾正貧血和低蛋白血癥3）根據(jù)病人病情術(shù)后48--72h肛門排氣可喂食少許溫開水若無不適可進(jìn)流質(zhì)飲食如米粥瘦肉湯；術(shù)后一周改為少渣半流質(zhì)2周左右可改為少渣普食注意補(bǔ)充高蛋白、高熱量、低脂高維生素飲食。評價：2017-02-26患者基本營養(yǎng)能夠保證，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀2017-02-24十三、康復(fù)知識缺乏【相關(guān)因素】

與病人未經(jīng)歷過手術(shù)，沒有獲得相關(guān)知識有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】使病人了解相關(guān)知識【護(hù)理措施】1）指導(dǎo)病人注意休息，適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?，勞逸結(jié)合，逐漸恢復(fù)體力。同時保持良好的心理狀態(tài)。2）指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，攝入含足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食。3）擦浴時注意傷口局部保護(hù)。評價：2017-02-24病人接受以上指導(dǎo)并能掌握。1.心理護(hù)理安慰病人，鼓勵病人說出自身感受。尊重并保護(hù)病人隱私，在更換造口袋時注意用屏風(fēng)遮擋造口的護(hù)理2.造口觀察造口于術(shù)后2~3d，腸蠕動恢復(fù)開放，注意觀察腸粘膜情況，有無腸管壞死，感染等現(xiàn)象。腸管壞死顏色變暗，發(fā)紫變黑等。造口感染可有膿性滲出物，病人體溫往往升高。3.保護(hù)腹壁切口及造口周圍皮膚造口開放前處于鉗閉狀態(tài)，造口外須用凡士林紗布或生理鹽水覆蓋，注意及時更換滲濕的敷料。開放造口后，使用康樂保造口袋防止造口流出物污染周圍皮膚。每天用生理鹽水清潔造口。4.飲食指導(dǎo)注意飲食衛(wèi)生，避免引起腹瀉，腹脹或便秘食物的攝入。如：生冷，腐敗食物以及豆制品等，也須控制過多粗纖維食物的攝入。5.造口并發(fā)癥的護(hù)理

(1)造口狹窄

術(shù)后瘢痕攣縮所致，可有停止排便，排氣等癥狀（2）造口腸管壞死

注意觀察造口腸管粘膜（3）便秘

可予以緩瀉劑或低壓灌腸處理，注意飲食預(yù)防。

四、健康指導(dǎo)(1)定期進(jìn)行體格檢查，積極預(yù)防和治療直腸的各種慢性炎癥及癌前病變。

(2)行永久性結(jié)腸造口病人，告知其在出院后2-3個月內(nèi)應(yīng)每1-2周擴(kuò)張?jiān)炜谝淮?。若發(fā)現(xiàn)腹痛腹脹、排便困難等造口狹窄征象時應(yīng)及時到醫(yī)院就診。(3)根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)飲食，保肛手術(shù)者應(yīng)多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物；行人工結(jié)腸造口者則需注意控制過多粗纖維及過稀、可致脹氣的食物。(4)參加適量體育鍛煉，生活規(guī)律，保持心情舒暢。避免自我封閉，盡可能融入正常的生活、工作和社交活動中。有條件者，可參加造口病人協(xié)會，學(xué)習(xí)、交流彼此的經(jīng)驗(yàn)和體會，使病人重拾自信。(5)向病人介紹結(jié)腸造口護(hù)理方法和護(hù)理用品。(6)每3-6個月定期門診復(fù)查，行放、化療的病人，定期檢查血常規(guī)。五、護(hù)理健康評估（病房查體）患者陸成堂，男，76歲，因“便意頻繁、排便困難2月伴間歇性便血1周?！庇?017-02-19以“直腸癌”收住院。于02-23送手術(shù)室在全麻下行“經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)”，術(shù)中留置胃管、導(dǎo)尿管、盆底乳膠引流管各一根，術(shù)后給予全麻護(hù)理，生命體征監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液抗炎、護(hù)胃、抑制消化液分泌、能量支持對癥治療。02-26觀造瘺口以便袋罩貼。03-01遵醫(yī)囑拔尿管及胃管，并囑其進(jìn)流質(zhì)飲食。體格檢查：患者神志清，頭發(fā)、指甲短，全身皮膚清潔完好，床單無整潔干燥，切口敷料整潔在位，切口敷料在位，外觀無滲出，無水腫，造口處腸壁血運(yùn)良好，生命體征平穩(wěn)。心理狀態(tài)：患者精神狀態(tài)佳，知曉飲食及活動相關(guān)注意事項(xiàng)，能積極配合治療護(hù)理，夜間睡眠佳。

點(diǎn)評

護(hù)師黃麗云：有管道的患者交待其防止管道受壓、扭曲、脫落,并保持管道通暢。尤其是下床活動時注意管道，避免牽拉或滑脫。護(hù)師史百巧：由于患者有胃腸減壓，所以我們應(yīng)該加強(qiáng)口腔護(hù)理；定時協(xié)助翻身拍背，鼓勵咳嗽，預(yù)防墜積性肺炎。護(hù)師歐陽毓豐：患者術(shù)后第一天，可囑其半臥位，以利于盆腔引流管引流。下一步護(hù)理重點(diǎn)

一、病情觀察：1注意生命體征的變化2注意切口及引流口滲出情況3注意患者心理狀況4注意造瘺口血運(yùn)情況及有無人工肛門排氣情況二、護(hù)理措施：1保持病室空氣清晰，開窗通風(fēng)每日2次；保持床單無整潔干燥2囑患者注意個人衛(wèi)生，傷口禁水3注意保暖4適當(dāng)增加營養(yǎng)，滿足機(jī)體需要，促進(jìn)恢復(fù)5加強(qiáng)護(hù)患溝通，保持良好情緒

點(diǎn)評孫衛(wèi)紅護(hù)士長：大家說得都不錯，但是像這類病人，我們首先要保護(hù)好患者的隱私，術(shù)后護(hù)理很重要，如基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、造口護(hù)理等。還要做好安全教育（懸掛相關(guān)安全標(biāo)識），尤其是下床活動要做好安全防范措施，但我們的責(zé)任護(hù)士至使至終都沒提到過這些，專業(yè)及安全意識不強(qiáng)，也可能是緊張?jiān)斐?，以后要加以改進(jìn)。

六、相關(guān)知識概要直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。但因其位置深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)不易徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。中下段直腸癌與肛管括約肌接近，手術(shù)時很難保留肛門及其功能是手術(shù)的一個難題，也是手術(shù)方法上爭論最多的一種疾病。我國直腸癌發(fā)病年齡中位數(shù)在45歲左右。青年人發(fā)病率有升高的趨勢。直腸肛管直腸與肛管直腸和肛管腔面的形態(tài)病因直腸息肉也是直腸癌的高危因素。是動物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高，食物纖維攝入不足所誘發(fā)的。其發(fā)病與社會環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)。

臨床表現(xiàn)便血：為直腸癌的早期癥狀，也是非常重要的癥狀之一。約80％～90％的直腸癌可有便血，出血呈鮮紅或暗紅色，?；煊姓骋旱龋话愠鲅欢?。排便習(xí)慣的改變：排便習(xí)慣改變是直腸癌最早出現(xiàn)也是最常見的癥狀。由于癌腫的刺激，病人可在長時期內(nèi)出現(xiàn)無明顯原因的大便次數(shù)增多或便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，即使是大便后也常常有排便不盡的感覺。臨床表現(xiàn)大便形狀的改變：隨著病程發(fā)展、腫瘤的增大，癌腫可阻塞于直腸出口，引起大便變細(xì)或變形，如大便往往出現(xiàn)凹槽或者大便變扁等情況。在中晚期，由于癌腫的進(jìn)一步增大，患者會出現(xiàn)便秘、腹脹甚至嘔吐等梗阻癥狀。有時在糞便中可見到脫落的腫瘤組織。但這些往往都是中晚期的臨床癥狀。肛門直腸指檢：患者一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查。一般說來，肛門直腸指檢就能發(fā)現(xiàn)大約80％以上的直腸癌，簡單的乙狀結(jié)腸鏡檢查幾乎能發(fā)現(xiàn)所有的直腸癌。診斷檢查直腸指檢直腸鏡檢鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢盆腔磁共振檢查(MRI)腹盆腔CT胸部CT或胸部X線檢查處理原則早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療手術(shù)與化療為主要的綜合治療治療措施（一）手術(shù)治療

1.根治性手術(shù)（1）經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除（Miles手術(shù)）

適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結(jié)腸左動脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門）。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。治療措施（2）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)也稱直腸癌前側(cè)切除術(shù)（Dixon手術(shù)），適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。治療措施（3）保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)適用于距肛緣7～11cm的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細(xì)胞梗塞而有橫向淋巴管轉(zhuǎn)移時，這一手術(shù)方式切除不徹底，仍以經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除為好?，F(xiàn)用的保留肛括約肌直腸癌切除術(shù)有借吻合器進(jìn)行吻合，經(jīng)腹低位切除-經(jīng)肛門外翻吻合，經(jīng)腹游離-經(jīng)肛門拖出切除吻合，以及經(jīng)腹經(jīng)骶切除等方式，可根據(jù)具體情況選用。治療措施2.姑息性手術(shù)如癌腫局部浸潤嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸作造口（Hartma手術(shù)）。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。治療措施（二）放射治療放射治療在直腸癌治療中有著重要的地位。目前認(rèn)為局部分期較晚的中低位直腸癌，術(shù)前同步放化療后再手術(shù)比先手術(shù)再放療的生存期更長。（三）化學(xué)治療直腸癌術(shù)后病理分期為II期和III期的患者，建議術(shù)后化療，總化療時間為半年。治療措施（四）復(fù)發(fā)病人的治療局部復(fù)發(fā)的治療如果局部復(fù)發(fā)病灶范圍局限，且無其他部位的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時，可予手術(shù)探查，爭取切除。既往未行盆腔放療的患者，盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)病灶采用放射治療，可暫緩解疼痛癥狀。其他的輔助治療措施化學(xué)藥物治療免疫治療放射性治療中醫(yī)中藥治療支持性治療最佳造口位置區(qū)造口部位的選擇患者能看清楚造口：患者取不同體位時都能看清楚造口，尤其是半臥位、坐位、站立位。造口周圍皮膚平整：造口位于平整皮膚中央，皮膚健康，無凹陷、瘢痕、皺褶、骨性突起。造口位于腹直肌處：造口開口于何處更合適、更科學(xué)，應(yīng)該著眼于手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。不影響患者生活習(xí)慣。預(yù)計(jì)造口示意圖孫衛(wèi)紅（護(hù)士長)：杜優(yōu)（護(hù)士）腸癌如何預(yù)防？杜優(yōu)（護(hù)士）：（1）定期檢查：對大腸癌的高危人群，如40歲以上男性，家族性多發(fā)性腸息肉患者，潰瘍性結(jié)腸炎患者，慢性血吸蟲病患者及有大腸癌家族史的人應(yīng)定期檢查。（2）改善飲食習(xí)慣：合理安排每日飲食，多吃新鮮水果、蔬菜等含有豐富的礦水化合物及粗纖維的食物，適當(dāng)增加主食中粗糧、雜糧的比例，不宜過細(xì)過精。（3）防治腸道疾?。悍e極預(yù)防各種息肉、慢性腸炎（包括潰瘍性結(jié)腸炎）、血吸蟲病、慢性痢疾等，對于腸息肉更應(yīng)及早處理。（4）積極鍛煉:尋找適合自己的鍛煉方式，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力，自我放松，緩解壓力，保持良好的心態(tài)。護(hù)士長提問謝謝

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評與小結(jié).從評估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評價五個步驟進(jìn)行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評估2診斷3計(jì)劃5評價4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q護(hù)理問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護(hù)生病情匯報123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)