傷害控制策略在嚴重多發(fā)傷合并多發(fā)性骨折病人治療中的應用

傷害控制策略在嚴重多發(fā)傷合并多發(fā)性骨折病人治療中的應用史源欣邵偉忠蘇振剛王筱林范勝利李萌江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院骨科摘要目的

總結嚴重多發(fā)傷合并多發(fā)性骨折病人的救治和應用傷害控制策略的治療效果。方法

回顧性分析2003年1月~2007年1月創(chuàng)傷嚴重度評分(injuryseverityscore，ISS)大于25分的23例嚴重多發(fā)傷合并多發(fā)性骨折的病人應用傷害控制策略進行救治，并觀察圍手術期并發(fā)癥、死亡率及骨折愈合情況尤其是肢體和關節(jié)功能恢復情況。結果一例35歲男性患者右膝右小腿嚴重毀損傷急診清創(chuàng)骨牽引保肢術后3個月因骨缺損感染骨髓炎而作大腿截肢，另一例膈疝及四肢骨折合并胸12椎體骨折脫位伴不全癱37歲女性患者術后3年隨訪截癱未完全恢復,其余無圍手術期死亡病例，也未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。全部病例骨折愈合，肢體功能恢復滿意結論

對嚴重多發(fā)傷合并多發(fā)性骨折的病人應用傷害控制策略治療，效果滿意。關鍵詞

傷害控制;策略;多發(fā)傷；

多發(fā)性骨折;治療隨著嚴重多發(fā)傷合并多發(fā)性骨折病人的不斷增加,傷害控制原則作為一項新的多發(fā)傷治療策略，其在創(chuàng)傷骨科的應用越來越多地引起了人們的重視。回顧性分析2003年1月~2007年1月應用傷害控制策略治療合并多發(fā)性骨折的嚴重多發(fā)傷病人23例，效果滿意，報告如下。臨床資料一般資料多發(fā)傷病人采用創(chuàng)傷嚴重度評分ISS評分法ISS大于25分，共23例。男16例，女7例，年齡15-56歲，平均32.7歲。致傷原因：車禍傷14例，壓砸傷3例,高處墜落傷6例。其中開放性骨折8例,還包括：重型顱腦外傷5例,肝破裂2例，膈疝2例,脾破裂1例，胸部外傷并血、氣胸2例，骨盆骨折4例,鎖骨骨折3例，多發(fā)性肋骨骨折6例，脊柱骨折3例，其中合并脊柱骨折脫位1例,肱骨骨折3例(開放性1例)，尺、橈骨骨折3例，股骨骨折15例(開放性2例)，脛(腓)骨骨折17例(開放性5例)；創(chuàng)傷性休克19例，右側腹股溝以下到踝部碾軋并皮膚脫套右下肢嚴重毀損傷1例，全臂叢損傷1例。治療方法開放綠色通道,先查生命體征,進行深靜脈置管,務必優(yōu)先處理危及生命的重要臟器損傷及活動性出血，開放創(chuàng)面急診清創(chuàng)、止血，內臟損傷急診手術修補或肝脾切除,一例骨盆骨折嚴重移位并髂血管損傷伴活動性出血予介人治療成功栓塞止血,1例右側腹股溝以下到踝部碾軋并皮膚脫套右下肢嚴重毀損傷予以急診髖關節(jié)離斷術，

一例35歲男性患者右膝右小腿嚴重毀損傷急診清創(chuàng)骨牽引保肢術后3個月因骨缺損感染骨髓炎而作大腿截肢(圖3)，另一例膈疝及四肢骨折合并胸12椎體骨折脫位伴不全癱37歲女性患者術后3年隨訪截癱未完全恢復仍需扶拐行走,喪失部分勞動能力。骨折肢體可先予骨牽引、石膏托或外支架固定。其中骨牽引13例、外支架固定1例,石膏固定7例、，ICU重癥監(jiān)護5例,并監(jiān)測各項生理指標，待病情初步穩(wěn)定后進行正式的二期甚至三期手術包括骨折內固定等治療。結果全部病例按傷害控制原則治療，19例創(chuàng)傷性休克全部得到糾正，骨折肢體均予初步固定或牽引后選擇合適的手術時機予以開放或閉合復位并內或外支架固定等。受傷至正式手術骨折固定時間2-26d，平均11.5d，一例35歲男性患者右膝右小腿嚴重毀損傷急診清創(chuàng)骨牽引保肢術后3個月因骨缺損感染骨髓炎而作大腿截肢，另一例膈疝及四肢骨折合并胸12椎體骨折脫位伴不全癱37歲女性患者術后3年隨訪截癱未完全恢復,其余未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無圍手術期死亡病例經9-62個月，平均29.6個月的隨訪，全組病例各部位骨折均達到骨性愈合，肢體功能恢復滿意。典型病例病例一

男，48歲，2006年03月18日車禍致嚴重多發(fā)傷,復合傷,創(chuàng)傷性休克入院，入院時BP：45/30mmHg，左小腿被車輪碾軋致大片皮膚及軟組織剝脫傷,創(chuàng)面污染且左脛腓骨中段骨折開放長段骨折外露，同時合并左股骨中段骨折及外傷性血腹，脾破裂，顱腦外傷,外傷性蛛血等。急診收住ICU后由于病情危重甚至不能搬動，為避免“二次打擊”對病人的進一步傷害更不宜進行長時間的手術，甚至不能搬動,依傷害控制原則給予局麻下在病房內床邊進行左小腿創(chuàng)面清創(chuàng)縫合和左側脛骨結節(jié)及跟骨牽引治療。病情穩(wěn)定后轉骨科予左股骨骨折鋼板內固定，左脛腓骨外支架固定，左小腿創(chuàng)面壞死皮膚切除皮瓣轉移加游離植皮。經二個月全力救治,康復出院。半年后患者能正?；顒?隨訪2年完全恢復正常工作。(圖1)病例二男,27歲,車禍致創(chuàng)傷性休克，重型顱腦外傷，多發(fā)性肋骨骨折，血腹，脾破裂，右股骨粉碎性骨折，右肱骨中段骨折等于2003年01月17日入院。先予開放二路輸液并深靜脈置管快速輸液輸血抗休克治療，同時急診剖腹探查脾切除術，依傷害控制策略先作右脛骨結節(jié)牽引及右上肢石膏外固定并胸帶固定，病情穩(wěn)定后轉骨科予右股骨骨折交鎖髓內釘加自體髂骨植骨內固定，右肱骨骨折鋼板固定，術后4年骨折愈合內固定取出，隨訪5年右上肢右下肢關節(jié)及肢體功能完全恢復正常。(圖2)討論多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷是指同一致傷因素造成的兩個以上解剖部位的臟器，同時或相繼遭受的嚴重創(chuàng)傷。這類創(chuàng)傷致傷外力大，傷情重，失血量多，各損傷器官的功能發(fā)生紊亂并相互影響，因而較之單一部位的創(chuàng)傷復雜危重得多。傷員隨時都有喪失生命的危險。

早期處理

應采取簡單有效的措施，迅速處理足以危及生命的傷情，從而為進一步救治創(chuàng)造條件。分科處理多發(fā)傷的程序1、胸腹等臟器無嚴重損傷的四肢為主的多發(fā)性傷，應以骨科處理為主。這類傷診斷不難，但常常對休克的嚴重程度認識不足，甚至被代償期的正常血壓所迷惑,主要問題是可能漏診及不同部位損傷的治療順序及時機。2、泌尿系統(tǒng)外傷為主的多發(fā)性傷早期處理主要是抗休克。骨科治療應在泌尿傷處理之后進行。3、顱腦傷合并其它部位的明顯損傷傷員可有休克、昏迷，處理應以顱腦傷為主，骨科處理應在顱腦傷穩(wěn)定之后。4、顱腦傷合并其它部位不明顯的損傷，常見外傷為腦震蕩，合并腹腔臟器傷、開放性骨折等。傷員由于昏迷而使腹部體征不明顯，可因內出血發(fā)生休克。處理應以腹部傷為主，對顱