十八項核心制度培訓(xùn)課件

十八項核心制度解讀

（2016年新版）十八項核心制度解讀

（2016年新版）1目錄123現(xiàn)狀現(xiàn)實意義要點介紹目錄123現(xiàn)狀現(xiàn)實意義要點介紹2

醫(yī)療核心制度執(zhí)行力度欠佳現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員不熟悉醫(yī)療核心制度

醫(yī)療核心制度執(zhí)行力度欠佳現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員不熟悉醫(yī)療核心制度3誤區(qū)

重制度形式輕制度內(nèi)涵重處方開具輕病歷書寫重手術(shù)操作輕術(shù)后觀察重醫(yī)療技術(shù)輕人文溝通重事后管理輕前瞻控制

誤區(qū)重制度形式輕制度內(nèi)涵4執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實意義規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全強化醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)意識執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實意義規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神5

首診負責(zé)制度抗菌藥物分級管理制度三級醫(yī)師查房制度查對制度會診制度手術(shù)安全核查制度疑難病例討論制度分級護理制度急危重患者搶救制度危急值報告制度手術(shù)分級管理制度死亡病例討論制度術(shù)前討論制度病歷書寫與管理制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度值班與交接班制度臨床用血審核制度信息安全管理制度十八項醫(yī)療核心制度

首診負責(zé)制度抗菌藥物分級管理制度三級醫(yī)師查房制度查對制度會6

要點對象：第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室。做什么：問病史+查體+輔助檢查+處理→記錄；若診斷未明確，則對癥+請會診（上級或其他科室）或轉(zhuǎn)科。下班時做好交接班。急、危、重患者：搶救→請會診→陪同檢查、住院→聯(lián)系

后轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院。擁有權(quán)利：組織會診+收入院。1首診負責(zé)制

要點1首診負責(zé)制7患者高某某為原告高某之父。2009年4月19日5時，患者至被告某醫(yī)院急診，主訴：胸痛5小時，頭暈、嘔吐10分鐘。診斷：胸痛原因待查；急性冠脈綜合癥?急性肺栓塞?主動脈夾層?高血壓；2型糖尿??；陳舊肺結(jié)核。2009年4月19日10AM病程記錄記載：患者今行肺CT+增強后排除肺栓塞，心電圖無SⅠQⅡTⅢ改變，血氣分析示PO2179.1mmHg，SO2％99.7％，心梗三項動態(tài)監(jiān)測無明顯改變，目前建議患者轉(zhuǎn)某結(jié)核病醫(yī)院繼續(xù)治療。2009年4月19日10：50AM，患者在搶救室等候救護車轉(zhuǎn)運時，突然出現(xiàn)意識喪失，呼吸停止，立即進行胸外按壓，開放氣道，吸氧，靜脈予以腎上腺素、阿托品靜脈注射，心電圖示室性逸搏，瞳孔放大，固定，胸外按壓同時，行氣管插管，接呼吸機輔助通氣，患者心電監(jiān)測示室性逸搏，心音不能聞及，心電圖逐漸呈直線，予電復(fù)律，仍然無效，于1l：40AM宣布臨床死亡，死亡時81歲。本案訴訟中，原告申請進行醫(yī)療過錯司法鑒定。經(jīng)北京市高級人民法院隨機確定某司法鑒定所就改醫(yī)療行為是否存在過錯，是否與患者死亡存在因果關(guān)系以及參與度進行司法鑒定。案例患者高某某為原告高某之父。2009年4月19日5時，患者至8【鑒定結(jié)果】最終鑒定單位認定：某醫(yī)院在對被鑒定人的診療過程中，未盡到診療義務(wù)，存在醫(yī)療過失，與被鑒定人死亡的損害后果存在一定因果關(guān)系(過失參與度考慮為B級，建議20％)?！緦徟小糠ㄔ航?jīng)審理后認為：醫(yī)院對于患者為老年患者，有高血壓病史，胸痛持續(xù)不緩解，并在留觀期間出現(xiàn)暈厥等認識不足，僅因懷疑右肺活動性肺結(jié)核讓患者轉(zhuǎn)到一級?？漆t(yī)院，違反“首診負責(zé)制”原則，存在醫(yī)療欠缺。醫(yī)院對影像學(xué)檢查結(jié)果沒有追蹤，延誤了患者主動脈夾層瘤的診斷，失去緊急救治的機會，且在未明確診斷情況下，讓患者轉(zhuǎn)診并停止監(jiān)測及治療，違反危重病人的搶救治療規(guī)范，存在醫(yī)療過失。參考鑒定單位對于過錯參與度的意見，被告某醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對患者死亡承擔(dān)20%的民事責(zé)任。最終判決被告某醫(yī)院賠償原告高某喪葬費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項損失11萬余元。案例【鑒定結(jié)果】案例9

三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度2

三級醫(yī)師副主任主治醫(yī)師住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度210

要點頻率：副主任以上1-2次/周，住院病房應(yīng)早晚查房。危急重患者：隨時觀察、處理，請示上級。新入院患者：住院醫(yī)師8h內(nèi)→主治48h內(nèi)→副主任以上醫(yī)師

72h內(nèi)。查房準(zhǔn)備工作：病歷、X片、檢查報告、檢查器材。住院醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師指示。各級醫(yī)師掌握各自的查房內(nèi)容。2三級醫(yī)師查房制度

要點2三級醫(yī)師查房制度11典型案例-執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師因違規(guī)接診江蘇患者郭*因嘔吐、胸痛于至某市某醫(yī)院就診，接診執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師為患者進行心臟聽診、攝胸片后，按急性胃腸炎處理。次日，郭建再次胸痛，心電圖示：急性廣泛前壁心肌梗死，又轉(zhuǎn)入另一醫(yī)院，于10日后出院，*年6月，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管醫(yī)院出院診斷證明書示：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性廣泛前壁心肌梗死等?；颊哒J為是徐州市某人民醫(yī)院造成其傷害，將該院告上法庭。經(jīng)當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定:醫(yī)方執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，無獨立診治資格\醫(yī)方未及時進行心電圖檢查，延誤急性廣泛前壁心肌梗死的診斷及相應(yīng)治療\患者目前病況與醫(yī)方延誤診斷及相應(yīng)治療有一定因果關(guān)系。結(jié)論：本案例構(gòu)成二級乙等事故，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)75%的賠償責(zé)任。典型案例-執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師因違規(guī)接診江蘇患者郭*因嘔吐、胸痛于至12科內(nèi)會診急診會診院外會診全院會診科間會診

3會診制度分類科內(nèi)會診急診會診院外會診全院會診科間會診

3會診制度分類13

要點①急診會診：電話、書面通知→10min內(nèi)到位→寫會診時間時應(yīng)具體到分。②科內(nèi)會診：全科人員參加，疑難、危重、手術(shù)、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及具有科研教學(xué)價值的病例。③科間會診：主管醫(yī)師提出、填會診單（目的及要求）→24h內(nèi)副高以上→主管醫(yī)師陪同→記錄。④全院會診：病情需多科協(xié)作、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛、特殊患者→科主任提出（病情摘要、會診目的、擬邀人員）→醫(yī)務(wù)科/同意并主持→主管醫(yī)師記錄。⑤院外會診：科主任提出申請→醫(yī)務(wù)科同意并聯(lián)系有關(guān)醫(yī)院→向受邀醫(yī)院發(fā)出會診邀請函，做好登記→醫(yī)務(wù)科主持→主管醫(yī)師記錄。3會診制度

要點3會診制度141.會診時間空白，沒有填寫。

2.會診單病人目前情況及治療經(jīng)過填寫不完整。

3.會診醫(yī)師為住院總。典型案例1.會診時間空白，沒有填寫。

2.會診單病人目前情況及治療經(jīng)15會診質(zhì)量缺陷累積住院總、二線醫(yī)師能力提升及管理是關(guān)鍵。（準(zhǔn)入制、規(guī)范培訓(xùn)、出口考核等）典型案例會診質(zhì)量缺陷累積住院總、二線醫(yī)師能力提升及管理是關(guān)鍵。（準(zhǔn)入16

要點病例范圍：疑難、病重、入院3天診斷不明確、治療效果不佳者。參加人員：科主任（主任、副主任醫(yī)師）主持+相關(guān)人員（科內(nèi)、他科、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)）。頻率：≥1次/周具體內(nèi)容：主管醫(yī)師準(zhǔn)備、匯報→上級醫(yī)師補充→三級醫(yī)

師發(fā)言（由低到高）→主管醫(yī)師記錄（討論本上

及病程中）4疑難病例討論制度

要點4疑難病例討論制度17疑難病例討論缺陷累積疑難病例討論是訓(xùn)練醫(yī)師臨床邏輯思維的重要方式！如何規(guī)范形式和內(nèi)容。典型案例疑難病例討論缺陷累積疑難病例討論是訓(xùn)練醫(yī)師臨床邏輯思維的重要18要點門診，先搶救，后交費負責(zé)人：正常上班時間→醫(yī)療組各級醫(yī)師；值班或特殊情況（主管醫(yī)師手術(shù)、上門診、請假）→值班醫(yī)師→重大搶救逐級匯報科主任、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。主管醫(yī)師與家屬溝通、下病危、簽字。搶救時：快速、準(zhǔn)確、醫(yī)護配合、口頭醫(yī)囑需復(fù)訴一遍、記錄（可6h內(nèi)補記）搶救室：設(shè)備、急救用品搶救后：補記搶救記錄（6h內(nèi)），使用過的藥物安瓶暫時保留，經(jīng)兩人與記錄核對無誤后丟棄。

5急危重患者搶救制度要點5急危重患者搶救制度19

依據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性、手術(shù)技術(shù)的要求：一類：手術(shù)過程簡單、技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)。二類：小型手術(shù)、手術(shù)過程不復(fù)雜、有技術(shù)難度不大的中等手術(shù)。三類：中型手術(shù)、一般大型手術(shù)。四類：疑難重癥大手術(shù)、科研手術(shù)、新開展手術(shù)及多科聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)分類6手術(shù)分級管理制度

依據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性、手術(shù)技術(shù)的要求：手術(shù)分類6手術(shù)分20

取得執(zhí)業(yè)證書、執(zhí)業(yè)地點在本院，根據(jù)衛(wèi)生技術(shù)資格及受聘職務(wù)分為：住院醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師

手術(shù)醫(yī)師分級6手術(shù)分級管理制度

取得執(zhí)業(yè)證書、執(zhí)業(yè)地點在本院，根21

住院醫(yī)師：一類手術(shù)的術(shù)者；二、三類手術(shù)的助手。主治醫(yī)師：二類手術(shù)的術(shù)者；三類手術(shù)的術(shù)者（在副主任醫(yī)師的幫助下）；四類手術(shù)的助手。副主任醫(yī)師：三類手術(shù)的術(shù)者；四類手術(shù)的術(shù)者（在主任醫(yī)師的幫助下）。主任醫(yī)師：三、四類手術(shù)的術(shù)者。各級醫(yī)師手術(shù)范圍手術(shù)分級管理制度6

住院醫(yī)師：一類手術(shù)的術(shù)者；二、三類手術(shù)的助手。各級醫(yī)師22

一、二類手術(shù)：科室術(shù)前討論→科（副）主任審批。三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：術(shù)前討論→科主任簽字→報醫(yī)務(wù)科及分管院長審批→必要時院內(nèi)會診。急診手術(shù)：主管醫(yī)師實施搶救手術(shù)→匯報上級醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日及休息時段報總值班）。手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)分級管理制度6

一、二類手術(shù)：科室術(shù)前討論→科（副）主任審批。手術(shù)審批23

手術(shù)時手術(shù)審批表還沒有審簽，疑難重癥、高難度手術(shù)，職能部門不能及時有效監(jiān)控。典型案例

手術(shù)時手術(shù)審批表還沒有審簽，疑難重癥、高難度手術(shù)，職能24

要點范圍：所有擇期手術(shù)；重大、疑難、致殘、重要器官摘除；新開展手術(shù)。參加者：科主任主持，所有人員參加（尤其手術(shù)醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士）。內(nèi)容：診斷及依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；麻醉及手術(shù)方式；術(shù)中及術(shù)后注意事項；意外、并發(fā)癥的可能及預(yù)防措施；是否簽字；患者情緒及要求等。記錄疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)：提前2~3天請麻醉科及相關(guān)科室會診。術(shù)前討論制度7

要點術(shù)前討論制度725

術(shù)前討論僅復(fù)制粘貼患者術(shù)前基本情況，無指導(dǎo)性意見。典型案例

術(shù)前討論僅復(fù)制粘貼患者術(shù)前基本情況，無指導(dǎo)性意見。典型26參加人員不全。討論人員中無護士長及責(zé)任護士參加。各項準(zhǔn)備不充分。除管床醫(yī)生外，其他人員均未查看病人；且并不知曉當(dāng)天需要討論幾個病人及病人的基本情況。討論內(nèi)容不全。上級醫(yī)師未針對討論病人的情況進行手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)時機、術(shù)中把控等方面的分析?？偨Y(jié)分析未明確意見。主持人總結(jié)時未明確闡述該病人的下一步診療計劃。以術(shù)前討論為例，總體來說，科室術(shù)前討論制度執(zhí)行情況較好，但討論的內(nèi)容和質(zhì)量仍存在一定的問題，具體表現(xiàn)在四個方面。典型案例參加人員不全。討論人員中無護士長及責(zé)任護士參加。各項準(zhǔn)備不充27

要點實行分級管理；申報流程：實施者填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》→寫出臨床應(yīng)用可行性報告，建立風(fēng)險預(yù)案→科主任簽字→報醫(yī)務(wù)科審核→

院專家委員會論證

→報分管院長批準(zhǔn)→

醫(yī)務(wù)科備案

→

通知科室開展。實施流程：簽知情同意書→醫(yī)務(wù)科全程監(jiān)管并記錄

→科室及時總結(jié)→醫(yī)務(wù)科討論決定是否全面開展。8新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度

要點8新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度28新技術(shù)實施在為患者實施某項新技術(shù)前，評估\相關(guān)科室會診\正確掌握手術(shù)指征，并且在病歷上作出詳細記載。尤其在患者既有按舊有技術(shù)治療又有按新技術(shù)治療的手術(shù)指征的情況下，如果患方仍然堅持選擇實施新技術(shù)手術(shù)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與患方進行充分溝通，并在醫(yī)患溝通表、手術(shù)知情同意書上作出明確記載。處罰：醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)登記擅自應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的，由衛(wèi)生行政部門按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十七條的規(guī)定給予警告、罰款直至吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的處罰。新技術(shù)實施在為患者實施某項新技術(shù)前，評估\相關(guān)科室會29

要點嚴(yán)格指征，掌握適應(yīng)癥、禁忌癥；輸血前評估；填寫輸血同意書，交代輸血副反應(yīng)；完成輸血前檢查；輸血前2次核對；觀察患者反應(yīng):輸血中及輸血后；熟悉用血不良事件監(jiān)測報告制度；寫好病程記錄：輸血前評估、輸血中及結(jié)束后有無反應(yīng)、輸血后評估。

9臨床用血審核制度

要點9臨床用血審核制度301.輸血≧1600ml需要報醫(yī)務(wù)科審批。2.一定要履行知情同意程序。典型案例1.輸血≧1600ml需要報醫(yī)務(wù)科審批。典型案例31抗菌藥物分級：非限制使用、限制使用與特殊使用三級。授權(quán)：醫(yī)師和藥師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，方可獲得相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。臨床醫(yī)生的抗菌藥物使用權(quán)限分三級：非限制使用（住院醫(yī)師）、限制使用（主治醫(yī)師）與特殊使用（副主任醫(yī)師以上或科主任）10抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物分級：非限制使用、限制使用與特殊使用三級。10抗菌藥32經(jīng)典案例：天天吃抗生素，竟把命吃丟了

北京的**醫(yī)院曾經(jīng)救治過一位年輕的患者，盡管醫(yī)生竭盡全力為這位患者試用了多種類型的抗生素，都遏制不了病情的發(fā)展，即便藥效最強的萬古霉素抗生素，也沒有效果，患者最終死亡了。在死者家屬的同意下，對尸體進行了醫(yī)學(xué)解剖研究，發(fā)現(xiàn)他的體內(nèi)存在著大量的耐藥菌的感染，而且這些耐藥菌對目前使用的這些抗生素是沒效的！經(jīng)典案例：天天吃抗生素，竟把命吃丟了北京的**醫(yī)院曾33

要點所有診療行為都需查對如何核對病人身份臨床、手術(shù)室、藥房、血庫、檢驗科、病理科、放射科等醫(yī)技科室、理療科及針灸室11查對制度

要點11查對制度34經(jīng)典案例-查對錯誤產(chǎn)婦住院分娩，醫(yī)囑是50％葡萄糖40毫升靜脈注射，值班護士以為20毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖，沒有查對藥名，就將兩支藥液吸進針管給產(chǎn)婦靜脈注射，當(dāng)注射到10毫升時，產(chǎn)婦出現(xiàn)躁動、四肢抽搐等癥狀。護士仍末查找原因，而是讓家屬將產(chǎn)婦按住，直至把藥液推完。產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)婦死后，醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)注射的藥是利多卡因。一名1歲的患兒因呼吸道感染在一家醫(yī)院治療，醫(yī)生的醫(yī)囑是慶大霉素一支，1/4肌注，護士邊打針邊同熟人說話，把一支全部注射了，撥針時才記起出問題，立即采取補救措施，到北京同仁醫(yī)院去治療，好在患兒沒有留下后遺癥。這名護士被醫(yī)院除名了。經(jīng)典案例-查對錯誤產(chǎn)婦住院分娩，醫(yī)囑是50％葡萄糖40毫升靜35

要點三方：手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士（巡回護士）；核查時間：分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前；核查內(nèi)容：患者身份和手術(shù)部位等。12手術(shù)安全核查制度

要點12手術(shù)安全核查制度361.患者基本信息不填2.術(shù)前、術(shù)后不及時核查1.患者基本信息不填37

13分級護理制度一級護理二級護理三級護理特級護理

13分級護理制度一級護理二級護理三級護理特級護理38典型案例——分級護理不到位某患者，直腸息肉進行息肉結(jié)扎切除術(shù)。術(shù)后醫(yī)囑“注意觀察有無術(shù)后出血”．上午１１時返回病房，晚８時自感左下腹脹痛，便意急，發(fā)現(xiàn)排鮮紅色血樣便，量不清，晚10時，病人第二次去廁所，又排出鮮紅色血樣便，量較多，自覺心慌、乏力。晚12時前又有兩次去廁所，均為鮮紅血便。未見值班護士查房，加之自己認為“不會有多大問題”而未驚動病友。第五次去廁所，昏倒在廁所里。經(jīng)其他病人發(fā)現(xiàn)報告后，醫(yī)護人員才趕到，進行搶救。立即進行2次手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)息肉結(jié)扎線已脫落。經(jīng)再次結(jié)扎止血。典型案例——分級護理不到位某患者，直腸息肉進行息肉結(jié)扎切除術(shù)39典型案例-儀器斷電：武漢龍鳳胎腦癱案

龍鳳胎，出生后Apgar評分10分；次日，因氣溫突降予暖箱特護；23時，發(fā)現(xiàn)暖箱斷電，龍鳳胎手腳發(fā)涼；患者家屬要求更換暖箱，未果；第三日凌晨6時，患者家屬再次發(fā)現(xiàn)暖箱斷電，兩患兒面色發(fā)青。院內(nèi)外專家會診，診斷：腦發(fā)育不良，急性上感，急性支氣管炎。6個月后，兩患者被確診為：腦癱。法院判決：因被告醫(yī)院護理工作過錯，導(dǎo)致龍鳳胎新生兒腦癱，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任，判令被告賠償原告各項損失共計383萬元。典型案例-儀器斷電：武漢龍鳳胎腦癱案龍鳳胎，出生后Apga40典型案例-巡視何某懷孕至分娩期間一直在某保健院產(chǎn)檢，*日順產(chǎn)。產(chǎn)后一直有出血現(xiàn)象，但護士沒有重視，也無人前來指導(dǎo)和查看。次日凌晨5時何某昏厥，后被醫(yī)務(wù)人員送至手術(shù)室進行搶救，并進行血腫縫合手術(shù)止血。之后轉(zhuǎn)入ICU觀察，輸入3000cc血液才轉(zhuǎn)入普通病房。何某及其家屬認為婦幼保健院的過錯行為是導(dǎo)致再次縫合手術(shù)的根本原因，應(yīng)當(dāng)賠償因此造成的全部損失。院方認為產(chǎn)后產(chǎn)道血腫形成多種多樣，何某產(chǎn)程順利，未見其他特殊并發(fā)癥。但因觀察、巡視不到位只得以賠償告終。

典型案例-巡視何某懷孕至分娩期間一直在某保健院產(chǎn)檢，*日順產(chǎn)41

要點醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)“危急值”該怎么辦？臨床科室接到“危急值”報告電話后該如何做？計算機系統(tǒng)的預(yù)警和維護。牢記危急值項目及數(shù)據(jù)。14危急值報告制度

要點14危急值報告制度42典型案例-違反危急值報告處置制度患者男，56歲。*年11月12日因突發(fā)頭暈惡心面色蒼白視物旋轉(zhuǎn)無法站立入某醫(yī)院急診內(nèi)科病房。入院次日上午9am顱腦MRI發(fā)現(xiàn)腦干延髓急性腦梗塞，至1pm患者出現(xiàn)單側(cè)肢體活動受限，病程記錄中未記錄危急值報告、查看患者、知情告知及處置情況，錯失最佳治療時間,致新的橋腦梗塞灶形成。后顱腦MRI顯示為腦干梗死，給予降壓脫水腦保護呼吸機輔助呼吸等措施，但患者病情持續(xù)惡化，入ICU搶救一月后因經(jīng)濟困難自行出院。醫(yī)療事故鑒定意見：違反危急值報告處置制度，延誤對超急性腦梗的溶栓處理：典型案例-違反危急值報告處置制度患者男，56歲。*年11月143案例分析—某醫(yī)院危急值年統(tǒng)計分析案例分析—某醫(yī)院危急值年統(tǒng)計分析44要點

時間：1周內(nèi)；特殊病例（醫(yī)療糾紛的）24h內(nèi)；尸檢病例：待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)討論。參加者：科主任主持+醫(yī)護及相關(guān)人員（必要時醫(yī)務(wù)科派人）。具體內(nèi)容：主管醫(yī)師準(zhǔn)備、匯報→三級醫(yī)師逐級發(fā)言（分析死亡原因、死亡診斷及經(jīng)驗教訓(xùn)）→主管醫(yī)師記錄（討論本上及病歷中）15死亡病例討論制度要點15死亡病例討論制度45要點建立“三級”病歷質(zhì)控體系

16病歷書寫與管理制度三級質(zhì)控組織科主任、科護士長、病案委員二級質(zhì)控部門質(zhì)控辦一級質(zhì)控小組院長、業(yè)務(wù)副院長,高級職稱的醫(yī)護技人員、主要業(yè)務(wù)管理負責(zé)人要點16病歷書寫與管理制度三級質(zhì)控組織科主任、科護士長、病案46要點運行病歷的管理；出院病歷3天歸檔；建立科室病歷質(zhì)量獎懲機制；病歷保存年限。16病歷書寫與管理制度要點16病歷書寫與管理制度47案例——病歷丟失楊某于因病入住某院，被診斷為肺炎早期、早產(chǎn)兒、低體重、生活機能低下。醫(yī)囑予青霉素靜脈點滴，但護士配制液體時將青霉素80萬單位誤看成8萬單位給楊某靜滴一次，楊某出現(xiàn)驚跳及叫喚，給予相應(yīng)治療后病情穩(wěn)定，同年11月治愈出院。次年5月，父母察覺楊某8個月不會翻身，后經(jīng)鑒定楊某為腦癱兒。18年后，楊某父母認為系醫(yī)院當(dāng)年過量注射青霉素等醫(yī)療行為導(dǎo)致了楊某的腦癱，遂起訴要求該醫(yī)院賠償各項損失共計698萬。因醫(yī)院不能提供楊某當(dāng)年的分娩及治療病歷資料，推定醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，其應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任。案例——病歷丟失楊某于因病入住某院，被診斷為肺炎早期、早產(chǎn)兒48典型案例-修改病歷與篡改病歷

天津孕婦唐某因腹部疼痛到某婦產(chǎn)醫(yī)院急診，被診斷為先兆早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫，住進病房觀察治療，后胎死宮內(nèi)。唐某認為系醫(yī)院醫(yī)療過失所至，訴至法院，同時提出醫(yī)院對其原始病歷進行了篡改和偽造。法庭審理中，醫(yī)院承認修改過病歷，但認為是規(guī)范病歷，不是偽造和篡改。法院認為：病歷是患者病情發(fā)展的真實記錄，是認定醫(yī)療過失的重要依據(jù)，嚴(yán)禁涂改偽造。由于醫(yī)院未按照規(guī)范修改病歷，使原始證據(jù)滅失，導(dǎo)致不能查明本案事實，對此醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任。典型案例-修改病歷與篡改病歷

天津孕婦唐某因腹部疼痛到某婦產(chǎn)49要點24h值班制，不能脫崗，設(shè)置一二三線值班人員；負責(zé)臨時性醫(yī)療工作，注意記錄；急危重病床前交班；做好晨交班；交接班記錄：清晰、準(zhǔn)確記錄危重、手術(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化。17值班及交接班制度要點17值班及交接班制度50各級醫(yī)師手術(shù)范圍晨交班各級醫(yī)師手術(shù)范圍晨交班51典型案例-違反交接班制度

患者，女，30歲；患者因“嘔吐及腹痛”至某醫(yī)院外科就診，據(jù)告患者當(dāng)月無月經(jīng)，結(jié)婚已三月；查體，有點狀血塊，疑為“宮外孕”，送尿檢并邀請婦產(chǎn)科醫(yī)師緊急會診，會診醫(yī)師未接診；下班時，該外科醫(yī)師未交班徑自離去；夜間，病患腹痛加劇，待其他醫(yī)師趕到時，輸卵管破裂，內(nèi)出血致死。法院認定：外科醫(yī)師已懷疑患者為宮外孕，診斷及初步處理無過失之處；但輸卵管破裂大出血，系在被告外科醫(yī)師循例自動下班后突然發(fā)生，其“有應(yīng)注意、并能注意、而不注意之過失”，犯罪嫌疑人犯有“過失致死之罪”。典型案例-違反交接班制度

患者，女，30歲；患者因“嘔吐及腹52要點計算機安全管理；網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范網(wǎng)絡(luò)硬件的管理軟件及信息安全18信息安全管理制度要點18信息安全管理制度53醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)使用廣泛電子病歷實現(xiàn)的主要目的是為醫(yī)療服務(wù)，是病歷無紙化的要求，要能記錄病人的全資料，符合病案的管理要求；實現(xiàn)遠程醫(yī)療咨詢，方便傳輸、存儲及顯示。醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)單病種付費系統(tǒng)、抗生素使用監(jiān)控等醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)使用廣泛電子病歷實現(xiàn)的主要目的是為醫(yī)療服務(wù)，是病歷無54信息管理的重要性病人的健康信息隱私泄露

電子病歷屬于個人的隱私信息，也屬于醫(yī)院醫(yī)療級的保密信息，電子病例的安全問題需要采取相應(yīng)的加密及安全保護功能，最常用的安全保護技術(shù)就是采用數(shù)字證書技術(shù)，從而保證醫(yī)師簽名的合法性，同時也對用戶授予權(quán)限，確保未經(jīng)授權(quán)的用戶無法瀏覽和修改電子病例，從而保障電子病例的隱私、證明、修改，并保護病歷不遭盜取。醫(yī)生工號管理：人離開未退出信息系統(tǒng)信息管理的重要性病人的健康信息隱私泄露55國家衛(wèi)計委發(fā)布《人口健康信息管理辦法（試行）》（2014年）各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)對本行政區(qū)域內(nèi)各責(zé)任單位人口健康信息管理工作進行監(jiān)督檢查，對人口健康信息利用工作進行指導(dǎo)監(jiān)督，逐步提高本行政區(qū)域內(nèi)精細化人口健康服務(wù)和管理能力。是建立通報制度。相關(guān)單位和個人在人口健康信息利用、人口健康信息系統(tǒng)建設(shè)維護和技術(shù)支持等過程中，違反本辦法規(guī)定造成數(shù)據(jù)丟失、破壞、隱私泄露等不良后果的，主管部門或責(zé)任單位應(yīng)當(dāng)對其予以通報；情節(jié)嚴(yán)重、違反國家法律法規(guī)的，依法追究其法律責(zé)任。國家衛(wèi)計委發(fā)布《人口健康信息管理辦法（試行）》（2014年）5618項核心制度（動漫版）巧記十八項核心制度18項核心制度（動漫版）巧記十八項核心制度57謝謝！謝謝！58十八項核心制度解讀

（2016年新版）十八項核心制度解讀

（2016年新版）59目錄123現(xiàn)狀現(xiàn)實意義要點介紹目錄123現(xiàn)狀現(xiàn)實意義要點介紹60

醫(yī)療核心制度執(zhí)行力度欠佳現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員不熟悉醫(yī)療核心制度

醫(yī)療核心制度執(zhí)行力度欠佳現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員不熟悉醫(yī)療核心制度61誤區(qū)

重制度形式輕制度內(nèi)涵重處方開具輕病歷書寫重手術(shù)操作輕術(shù)后觀察重醫(yī)療技術(shù)輕人文溝通重事后管理輕前瞻控制

誤區(qū)重制度形式輕制度內(nèi)涵62執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實意義規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全強化醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)意識執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實意義規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神63

首診負責(zé)制度抗菌藥物分級管理制度三級醫(yī)師查房制度查對制度會診制度手術(shù)安全核查制度疑難病例討論制度分級護理制度急危重患者搶救制度危急值報告制度手術(shù)分級管理制度死亡病例討論制度術(shù)前討論制度病歷書寫與管理制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度值班與交接班制度臨床用血審核制度信息安全管理制度十八項醫(yī)療核心制度

首診負責(zé)制度抗菌藥物分級管理制度三級醫(yī)師查房制度查對制度會64

要點對象：第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室。做什么：問病史+查體+輔助檢查+處理→記錄；若診斷未明確，則對癥+請會診（上級或其他科室）或轉(zhuǎn)科。下班時做好交接班。急、危、重患者：搶救→請會診→陪同檢查、住院→聯(lián)系

后轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院。擁有權(quán)利：組織會診+收入院。1首診負責(zé)制

要點1首診負責(zé)制65患者高某某為原告高某之父。2009年4月19日5時，患者至被告某醫(yī)院急診，主訴：胸痛5小時，頭暈、嘔吐10分鐘。診斷：胸痛原因待查；急性冠脈綜合癥?急性肺栓塞?主動脈夾層?高血壓；2型糖尿??；陳舊肺結(jié)核。2009年4月19日10AM病程記錄記載：患者今行肺CT+增強后排除肺栓塞，心電圖無SⅠQⅡTⅢ改變，血氣分析示PO2179.1mmHg，SO2％99.7％，心梗三項動態(tài)監(jiān)測無明顯改變，目前建議患者轉(zhuǎn)某結(jié)核病醫(yī)院繼續(xù)治療。2009年4月19日10：50AM，患者在搶救室等候救護車轉(zhuǎn)運時，突然出現(xiàn)意識喪失，呼吸停止，立即進行胸外按壓，開放氣道，吸氧，靜脈予以腎上腺素、阿托品靜脈注射，心電圖示室性逸搏，瞳孔放大，固定，胸外按壓同時，行氣管插管，接呼吸機輔助通氣，患者心電監(jiān)測示室性逸搏，心音不能聞及，心電圖逐漸呈直線，予電復(fù)律，仍然無效，于1l：40AM宣布臨床死亡，死亡時81歲。本案訴訟中，原告申請進行醫(yī)療過錯司法鑒定。經(jīng)北京市高級人民法院隨機確定某司法鑒定所就改醫(yī)療行為是否存在過錯，是否與患者死亡存在因果關(guān)系以及參與度進行司法鑒定。案例患者高某某為原告高某之父。2009年4月19日5時，患者至66【鑒定結(jié)果】最終鑒定單位認定：某醫(yī)院在對被鑒定人的診療過程中，未盡到診療義務(wù)，存在醫(yī)療過失，與被鑒定人死亡的損害后果存在一定因果關(guān)系(過失參與度考慮為B級，建議20％)?！緦徟小糠ㄔ航?jīng)審理后認為：醫(yī)院對于患者為老年患者，有高血壓病史，胸痛持續(xù)不緩解，并在留觀期間出現(xiàn)暈厥等認識不足，僅因懷疑右肺活動性肺結(jié)核讓患者轉(zhuǎn)到一級?？漆t(yī)院，違反“首診負責(zé)制”原則，存在醫(yī)療欠缺。醫(yī)院對影像學(xué)檢查結(jié)果沒有追蹤，延誤了患者主動脈夾層瘤的診斷，失去緊急救治的機會，且在未明確診斷情況下，讓患者轉(zhuǎn)診并停止監(jiān)測及治療，違反危重病人的搶救治療規(guī)范，存在醫(yī)療過失。參考鑒定單位對于過錯參與度的意見，被告某醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對患者死亡承擔(dān)20%的民事責(zé)任。最終判決被告某醫(yī)院賠償原告高某喪葬費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項損失11萬余元。案例【鑒定結(jié)果】案例67

三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度2

三級醫(yī)師副主任主治醫(yī)師住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度268

要點頻率：副主任以上1-2次/周，住院病房應(yīng)早晚查房。危急重患者：隨時觀察、處理，請示上級。新入院患者：住院醫(yī)師8h內(nèi)→主治48h內(nèi)→副主任以上醫(yī)師

72h內(nèi)。查房準(zhǔn)備工作：病歷、X片、檢查報告、檢查器材。住院醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師指示。各級醫(yī)師掌握各自的查房內(nèi)容。2三級醫(yī)師查房制度

要點2三級醫(yī)師查房制度69典型案例-執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師因違規(guī)接診江蘇患者郭*因嘔吐、胸痛于至某市某醫(yī)院就診，接診執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師為患者進行心臟聽診、攝胸片后，按急性胃腸炎處理。次日，郭建再次胸痛，心電圖示：急性廣泛前壁心肌梗死，又轉(zhuǎn)入另一醫(yī)院，于10日后出院，*年6月，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管醫(yī)院出院診斷證明書示：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性廣泛前壁心肌梗死等?；颊哒J為是徐州市某人民醫(yī)院造成其傷害，將該院告上法庭。經(jīng)當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定:醫(yī)方執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，無獨立診治資格\醫(yī)方未及時進行心電圖檢查，延誤急性廣泛前壁心肌梗死的診斷及相應(yīng)治療\患者目前病況與醫(yī)方延誤診斷及相應(yīng)治療有一定因果關(guān)系。結(jié)論：本案例構(gòu)成二級乙等事故，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)75%的賠償責(zé)任。典型案例-執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師因違規(guī)接診江蘇患者郭*因嘔吐、胸痛于至70科內(nèi)會診急診會診院外會診全院會診科間會診

3會診制度分類科內(nèi)會診急診會診院外會診全院會診科間會診

3會診制度分類71

要點①急診會診：電話、書面通知→10min內(nèi)到位→寫會診時間時應(yīng)具體到分。②科內(nèi)會診：全科人員參加，疑難、危重、手術(shù)、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及具有科研教學(xué)價值的病例。③科間會診：主管醫(yī)師提出、填會診單（目的及要求）→24h內(nèi)副高以上→主管醫(yī)師陪同→記錄。④全院會診：病情需多科協(xié)作、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛、特殊患者→科主任提出（病情摘要、會診目的、擬邀人員）→醫(yī)務(wù)科/同意并主持→主管醫(yī)師記錄。⑤院外會診：科主任提出申請→醫(yī)務(wù)科同意并聯(lián)系有關(guān)醫(yī)院→向受邀醫(yī)院發(fā)出會診邀請函，做好登記→醫(yī)務(wù)科主持→主管醫(yī)師記錄。3會診制度

要點3會診制度721.會診時間空白，沒有填寫。

2.會診單病人目前情況及治療經(jīng)過填寫不完整。

3.會診醫(yī)師為住院總。典型案例1.會診時間空白，沒有填寫。

2.會診單病人目前情況及治療經(jīng)73會診質(zhì)量缺陷累積住院總、二線醫(yī)師能力提升及管理是關(guān)鍵。（準(zhǔn)入制、規(guī)范培訓(xùn)、出口考核等）典型案例會診質(zhì)量缺陷累積住院總、二線醫(yī)師能力提升及管理是關(guān)鍵。（準(zhǔn)入74

要點病例范圍：疑難、病重、入院3天診斷不明確、治療效果不佳者。參加人員：科主任（主任、副主任醫(yī)師）主持+相關(guān)人員（科內(nèi)、他科、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)）。頻率：≥1次/周具體內(nèi)容：主管醫(yī)師準(zhǔn)備、匯報→上級醫(yī)師補充→三級醫(yī)

師發(fā)言（由低到高）→主管醫(yī)師記錄（討論本上

及病程中）4疑難病例討論制度

要點4疑難病例討論制度75疑難病例討論缺陷累積疑難病例討論是訓(xùn)練醫(yī)師臨床邏輯思維的重要方式！如何規(guī)范形式和內(nèi)容。典型案例疑難病例討論缺陷累積疑難病例討論是訓(xùn)練醫(yī)師臨床邏輯思維的重要76要點門診，先搶救，后交費負責(zé)人：正常上班時間→醫(yī)療組各級醫(yī)師；值班或特殊情況（主管醫(yī)師手術(shù)、上門診、請假）→值班醫(yī)師→重大搶救逐級匯報科主任、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。主管醫(yī)師與家屬溝通、下病危、簽字。搶救時：快速、準(zhǔn)確、醫(yī)護配合、口頭醫(yī)囑需復(fù)訴一遍、記錄（可6h內(nèi)補記）搶救室：設(shè)備、急救用品搶救后：補記搶救記錄（6h內(nèi)），使用過的藥物安瓶暫時保留，經(jīng)兩人與記錄核對無誤后丟棄。

5急危重患者搶救制度要點5急危重患者搶救制度77

依據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性、手術(shù)技術(shù)的要求：一類：手術(shù)過程簡單、技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)。二類：小型手術(shù)、手術(shù)過程不復(fù)雜、有技術(shù)難度不大的中等手術(shù)。三類：中型手術(shù)、一般大型手術(shù)。四類：疑難重癥大手術(shù)、科研手術(shù)、新開展手術(shù)及多科聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)分類6手術(shù)分級管理制度

依據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性、手術(shù)技術(shù)的要求：手術(shù)分類6手術(shù)分78

取得執(zhí)業(yè)證書、執(zhí)業(yè)地點在本院，根據(jù)衛(wèi)生技術(shù)資格及受聘職務(wù)分為：住院醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師

手術(shù)醫(yī)師分級6手術(shù)分級管理制度

取得執(zhí)業(yè)證書、執(zhí)業(yè)地點在本院，根79

住院醫(yī)師：一類手術(shù)的術(shù)者；二、三類手術(shù)的助手。主治醫(yī)師：二類手術(shù)的術(shù)者；三類手術(shù)的術(shù)者（在副主任醫(yī)師的幫助下）；四類手術(shù)的助手。副主任醫(yī)師：三類手術(shù)的術(shù)者；四類手術(shù)的術(shù)者（在主任醫(yī)師的幫助下）。主任醫(yī)師：三、四類手術(shù)的術(shù)者。各級醫(yī)師手術(shù)范圍手術(shù)分級管理制度6

住院醫(yī)師：一類手術(shù)的術(shù)者；二、三類手術(shù)的助手。各級醫(yī)師80

一、二類手術(shù)：科室術(shù)前討論→科（副）主任審批。三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：術(shù)前討論→科主任簽字→報醫(yī)務(wù)科及分管院長審批→必要時院內(nèi)會診。急診手術(shù)：主管醫(yī)師實施搶救手術(shù)→匯報上級醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日及休息時段報總值班）。手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)分級管理制度6

一、二類手術(shù)：科室術(shù)前討論→科（副）主任審批。手術(shù)審批81

手術(shù)時手術(shù)審批表還沒有審簽，疑難重癥、高難度手術(shù)，職能部門不能及時有效監(jiān)控。典型案例

手術(shù)時手術(shù)審批表還沒有審簽，疑難重癥、高難度手術(shù)，職能82

要點范圍：所有擇期手術(shù)；重大、疑難、致殘、重要器官摘除；新開展手術(shù)。參加者：科主任主持，所有人員參加（尤其手術(shù)醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士）。內(nèi)容：診斷及依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；麻醉及手術(shù)方式；術(shù)中及術(shù)后注意事項；意外、并發(fā)癥的可能及預(yù)防措施；是否簽字；患者情緒及要求等。記錄疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)：提前2~3天請麻醉科及相關(guān)科室會診。術(shù)前討論制度7

要點術(shù)前討論制度783

術(shù)前討論僅復(fù)制粘貼患者術(shù)前基本情況，無指導(dǎo)性意見。典型案例

術(shù)前討論僅復(fù)制粘貼患者術(shù)前基本情況，無指導(dǎo)性意見。典型84參加人員不全。討論人員中無護士長及責(zé)任護士參加。各項準(zhǔn)備不充分。除管床醫(yī)生外，其他人員均未查看病人；且并不知曉當(dāng)天需要討論幾個病人及病人的基本情況。討論內(nèi)容不全。上級醫(yī)師未針對討論病人的情況進行手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)時機、術(shù)中把控等方面的分析?？偨Y(jié)分析未明確意見。主持人總結(jié)時未明確闡述該病人的下一步診療計劃。以術(shù)前討論為例，總體來說，科室術(shù)前討論制度執(zhí)行情況較好，但討論的內(nèi)容和質(zhì)量仍存在一定的問題，具體表現(xiàn)在四個方面。典型案例參加人員不全。討論人員中無護士長及責(zé)任護士參加。各項準(zhǔn)備不充85

要點實行分級管理；申報流程：實施者填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》→寫出臨床應(yīng)用可行性報告，建立風(fēng)險預(yù)案→科主任簽字→報醫(yī)務(wù)科審核→

院專家委員會論證

→報分管院長批準(zhǔn)→

醫(yī)務(wù)科備案

→

通知科室開展。實施流程：簽知情同意書→醫(yī)務(wù)科全程監(jiān)管并記錄

→科室及時總結(jié)→醫(yī)務(wù)科討論決定是否全面開展。8新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度

要點8新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度86新技術(shù)實施在為患者實施某項新技術(shù)前，評估\相關(guān)科室會診\正確掌握手術(shù)指征，并且在病歷上作出詳細記載。尤其在患者既有按舊有技術(shù)治療又有按新技術(shù)治療的手術(shù)指征的情況下，如果患方仍然堅持選擇實施新技術(shù)手術(shù)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與患方進行充分溝通，并在醫(yī)患溝通表、手術(shù)知情同意書上作出明確記載。處罰：醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)登記擅自應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的，由衛(wèi)生行政部門按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十七條的規(guī)定給予警告、罰款直至吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的處罰。新技術(shù)實施在為患者實施某項新技術(shù)前，評估\相關(guān)科室會87

要點嚴(yán)格指征，掌握適應(yīng)癥、禁忌癥；輸血前評估；填寫輸血同意書，交代輸血副反應(yīng)；完成輸血前檢查；輸血前2次核對；觀察患者反應(yīng):輸血中及輸血后；熟悉用血不良事件監(jiān)測報告制度；寫好病程記錄：輸血前評估、輸血中及結(jié)束后有無反應(yīng)、輸血后評估。

9臨床用血審核制度

要點9臨床用血審核制度881.輸血≧1600ml需要報醫(yī)務(wù)科審批。2.一定要履行知情同意程序。典型案例1.輸血≧1600ml需要報醫(yī)務(wù)科審批。典型案例89抗菌藥物分級：非限制使用、限制使用與特殊使用三級。授權(quán)：醫(yī)師和藥師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，方可獲得相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。臨床醫(yī)生的抗菌藥物使用權(quán)限分三級：非限制使用（住院醫(yī)師）、限制使用（主治醫(yī)師）與特殊使用（副主任醫(yī)師以上或科主任）10抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物分級：非限制使用、限制使用與特殊使用三級。10抗菌藥90經(jīng)典案例：天天吃抗生素，竟把命吃丟了

北京的**醫(yī)院曾經(jīng)救治過一位年輕的患者，盡管醫(yī)生竭盡全力為這位患者試用了多種類型的抗生素，都遏制不了病情的發(fā)展，即便藥效最強的萬古霉素抗生素，也沒有效果，患者最終死亡了。在死者家屬的同意下，對尸體進行了醫(yī)學(xué)解剖研究，發(fā)現(xiàn)他的體內(nèi)存在著大量的耐藥菌的感染，而且這些耐藥菌對目前使用的這些抗生素是沒效的！經(jīng)典案例：天天吃抗生素，竟把命吃丟了北京的**醫(yī)院曾91

要點所有診療行為都需查對如何核對病人身份臨床、手術(shù)室、藥房、血庫、檢驗科、病理科、放射科等醫(yī)技科室、理療科及針灸室11查對制度

要點11查對制度92經(jīng)典案例-查對錯誤產(chǎn)婦住院分娩，醫(yī)囑是50％葡萄糖40毫升靜脈注射，值班護士以為20毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖，沒有查對藥名，就將兩支藥液吸進針管給產(chǎn)婦靜脈注射，當(dāng)注射到10毫升時，產(chǎn)婦出現(xiàn)躁動、四肢抽搐等癥狀。護士仍末查找原因，而是讓家屬將產(chǎn)婦按住，直至把藥液推完。產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)婦死后，醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)注射的藥是利多卡因。一名1歲的患兒因呼吸道感染在一家醫(yī)院治療，醫(yī)生的醫(yī)囑是慶大霉素一支，1/4肌注，護士邊打針邊同熟人說話，把一支全部注射了，撥針時才記起出問題，立即采取補救措施，到北京同仁醫(yī)院去治療，好在患兒沒有留下后遺癥。這名護士被醫(yī)院除名了。經(jīng)典案例-查對錯誤產(chǎn)婦住院分娩，醫(yī)囑是50％葡萄糖40毫升靜93

要點三方：手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士（巡回護士）；核查時間：分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前；核查內(nèi)容：患者身份和手術(shù)部位等。12手術(shù)安全核查制度

要點12手術(shù)安全核查制度941.患者基本信息不填2.術(shù)前、術(shù)后不及時核查1.患者基本信息不填95

13分級護理制度一級護理二級護理三級護理特級護理

13分級護理制度一級護理二級護理三級護理特級護理96典型案例——分級護理不到位某患者，直腸息肉進行息肉結(jié)扎切除術(shù)。術(shù)后醫(yī)囑“注意觀察有無術(shù)后出血”．上午１１時返回病房，晚８時自感左下腹脹痛，便意急，發(fā)現(xiàn)排鮮紅色血樣便，量不清，晚10時，病人第二次去廁所，又排出鮮紅色血樣便，量較多，自覺心慌、乏力。晚12時前又有兩次去廁所，均為鮮紅血便。未見值班護士查房，加之自己認為“不會有多大問題”而未驚動病友。第五次去廁所，昏倒在廁所里。經(jīng)其他病人發(fā)現(xiàn)報告后，醫(yī)護人員才趕到，進行搶救。立即進行2次手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)息肉結(jié)扎線已脫落。經(jīng)再次結(jié)扎止血。典型案例——分級護理不到位某患者，直腸息肉進行息肉結(jié)扎切除術(shù)97典型案例-儀器斷電：武漢龍鳳胎腦癱案

龍鳳胎，出生后Apgar評分10分；次日，因氣溫突降予暖箱特護；23時，發(fā)現(xiàn)暖箱斷電，龍鳳胎手腳發(fā)涼；患者家屬要求更換暖箱，未果；第三日凌晨6時，患者家屬再次發(fā)現(xiàn)暖箱斷電，兩患兒面色發(fā)青。院內(nèi)外專家會診，診斷：腦發(fā)育不良，急性上感，急性支氣管炎。6個月后，兩患者被確診為：腦癱。法院判決：因被告醫(yī)院護理工作過錯，導(dǎo)致龍鳳胎新生兒腦癱，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任，判令被告賠償原告各項損失共計383萬元。典型案例-儀器斷電：武漢龍鳳胎腦癱案龍鳳胎，出生后Apga98典型案例-巡視何某懷孕至分娩期間一直在某保健院產(chǎn)檢，*日順產(chǎn)。產(chǎn)后一直有出血現(xiàn)象，但護士沒有重視，也無人前來指導(dǎo)和查看。次日凌晨5時何某昏厥，后被醫(yī)務(wù)人員送至手術(shù)室進行搶救，并進行血腫縫合手術(shù)止血。之后轉(zhuǎn)入ICU觀察，輸入3000cc血液才轉(zhuǎn)入普通病房。何某及其家屬認為婦幼保健院的過錯行為是導(dǎo)致再次縫合手術(shù)的根本原因，應(yīng)當(dāng)賠償因此造成的全部損失。院方認為產(chǎn)后產(chǎn)道血腫形成多種多樣，何某產(chǎn)程順利，未見其他特殊并發(fā)癥。但因觀察、巡視不到位只得以賠償告終。

典型案例-巡視何某懷孕至分娩期間一直在某保健院產(chǎn)檢，*日順產(chǎn)99

要點醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)“危急值”該怎么辦？臨床科室接到“危急值”報告電話后該如何做？計算機系統(tǒng)的預(yù)警和維護。牢記危急值項目及數(shù)據(jù)。14危急值報告制度

要點14危急值報告制度100典型案例-違反危急值報告處置制度患者男，56歲。*年11月12日因突發(fā)頭暈惡心面色蒼白視物旋轉(zhuǎn)無法站立入某醫(yī)院急診內(nèi)科病房。入院次日上午9am顱腦MRI發(fā)現(xiàn)腦干延髓急性腦梗塞，至1pm患者出現(xiàn)單側(cè)肢體活動受限，病程記錄中未記錄危急值報告、查看患者、知情告知及處置情況，錯失最佳治療時間,致新的橋腦梗塞灶形成。后顱腦MRI顯示為腦干梗死，給予降壓脫水腦保護呼吸機輔助呼吸等措施，但患者病情持續(xù)惡化，入ICU搶救一月后因經(jīng)濟困難自行出院。醫(yī)療事故鑒定意見：違反危急值報告處置制度，延誤對超急性腦梗的溶栓處理：典型案例-違反危急值報告處置制度患者男，56歲。*年11月1101案例分析—某醫(yī)院危急值年統(tǒng)計分析案例分析—某醫(yī)院危急值年統(tǒng)計分析102要點

時間：1周內(nèi)；特殊病例（醫(yī)療糾紛的）24h內(nèi)；尸檢病例：待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)討論。參加者：科主任主持+醫(yī)護及相關(guān)人員（必要時醫(yī)務(wù)科派人）。具體內(nèi)容：主管醫(yī)師準(zhǔn)備、匯報→三級醫(yī)師逐級發(fā)言（分析死亡原因、死亡診斷及經(jīng)驗教訓(xùn)）→主管醫(yī)師記錄（討論本上及病歷中）15死亡病例討論制度要點15死亡病例討論制度