異常分娩-課件

決定分娩的四要素難產(chǎn)剖宮產(chǎn)順利分娩剖宮產(chǎn)的歷史公元700年尸體剖宮產(chǎn)術(古羅馬，安葬)1610年不縫子宮的剖宮產(chǎn)術1876年剖宮產(chǎn)術后將子宮切除1882年古典式剖宮產(chǎn)－重要的歷史轉(zhuǎn)折1970年子宮下段剖宮產(chǎn)第十六章異常分娩

AbnormalLabor俞麗麗副教授第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科學教研室教學目標了解：1.軟產(chǎn)道異常的病因和處理原則。

2.臀先露、肩先露、復合先露的診斷和處理。掌握：1.決定分娩四因素對產(chǎn)程進展的作用。

2.產(chǎn)力異常的臨床表現(xiàn)和處理。

3.骨產(chǎn)道各平面狹窄的臨床表現(xiàn)、診斷和處理。

4.頭位難產(chǎn)的種類、病因、臨床表現(xiàn)和處理原則。難點：頭位難產(chǎn)的種類、病因、臨床表現(xiàn)和處理原則

異常分娩的概念

因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素中任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常以及四個因素間相互不能適應使分娩進展受到阻礙，稱異常分娩,又稱難產(chǎn)(dystocia)。

分類產(chǎn)力異常產(chǎn)道異常胎兒異常精神心理因素第一節(jié)產(chǎn)力異常

abnormaluterineaction

產(chǎn)力異常的概念在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性、極性不正?；驈姸取㈩l率異常。產(chǎn)力異常的分類強直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán)不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性繼發(fā)性原發(fā)性不協(xié)調(diào)性（高張性）協(xié)調(diào)性（低張性）子宮收縮過強子宮收縮乏力子宮收縮力異常急產(chǎn)（無阻力）病理縮復環(huán)（有阻力）子宮收縮乏力（uterineinertia）原因

子宮局部因素其他影響分娩要素的異常頭盆不稱胎位異常精神因素內(nèi)分泌失調(diào)藥物影響子宮收縮乏力臨床表現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，宮縮壓力低，持續(xù)時間短，間歇期長且不規(guī)律。產(chǎn)程異常。不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力子宮收縮極性倒置，間歇期子宮不松弛，不規(guī)律。產(chǎn)婦自覺下腹部持續(xù)性疼痛、拒按、煩躁不安，下腹部壓痛。產(chǎn)程異常。子宮收縮乏力、頭盆不稱及胎兒異常的共性臨床表現(xiàn)潛伏期延長超過16小時活躍期延長超過8小時活躍期停滯宮口停止擴張達4小時以上第二產(chǎn)程延長初產(chǎn)婦超過2小時；經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時胎頭下降延緩宮頸擴張減速期及第二產(chǎn)程胎頭下降速度初產(chǎn)婦﹤1.0厘米/小時；經(jīng)產(chǎn)婦﹤2.0厘米/小時胎頭下降停滯減速期后胎頭下降停止1小時以上滯產(chǎn)總產(chǎn)程超過24小時產(chǎn)程延緩及停滯示意圖宮頸擴張(厘米)產(chǎn)程時間(小時)

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正常

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異常(1)潛伏期延長(2)活躍期延長(3)活躍期停滯(4)第二產(chǎn)程延長（1）（2）（3）（4）

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正常

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異常(1)潛伏期延長(2)活躍期延長(3)活躍期停滯(4)第二產(chǎn)程延長子宮收縮乏力對母兒的影響1、對產(chǎn)婦的影響產(chǎn)婦精神疲憊、重者可出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂產(chǎn)后排尿困難及尿潴留，尿瘺及糞瘺等產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染2、對胎兒的影響

胎兒窘迫、新生兒窒息新生兒產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血吸入性肺炎子宮收縮乏力處理協(xié)調(diào)性宮縮乏力尋找原因1.第一產(chǎn)程一般處理：消除精神緊張，鼓勵進食，導尿

拉瑪澤減痛分娩法加強子宮收縮靜滴催產(chǎn)素人工破膜靜推安定子宮收縮乏力處理2.第二產(chǎn)程

陰道分娩：無頭盆不稱，加強宮縮。陰道助產(chǎn)：胎頭雙頂徑已通過坐骨棘平面，S≥+3者，產(chǎn)鉗助產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術：3.第三產(chǎn)程預防產(chǎn)后出血

子宮收縮乏力處理不協(xié)調(diào)性宮縮乏力處理原則：調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復其正常節(jié)律性及極性。方法：讓產(chǎn)婦充分休息肌肉注射哌替啶100mg或嗎啡10～15mg靜脈推注地西泮10mg子宮收縮過強--協(xié)調(diào)性子宮收縮過強

1、臨床表現(xiàn)

子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強、過頻，宮腔內(nèi)壓力>60mmHg。分娩在短時間內(nèi)結(jié)束：其他因素相稱,宮口迅速開全

急產(chǎn)（precipitatedelivery）：總產(chǎn)程<3h子宮破裂：其他因素不稱或瘢痕子宮

病理縮復環(huán)（pathologicretractionring）子宮下段及生理與病理縮復環(huán)的形成子宮體子宮頸子宮峽部宮頸外口解剖學內(nèi)口組織學內(nèi)口子宮上段子宮下段生理縮復環(huán)病理縮復環(huán)非孕子宮足月妊娠子宮第一產(chǎn)程初子宮第二產(chǎn)程初子宮即將破裂子宮子宮收縮過強對母兒的影響

對產(chǎn)婦的影響軟產(chǎn)道裂傷(lacerationofbirthcanal)羊水栓塞(amnionicfluidembolism)產(chǎn)后出血、胎盤嵌頓。對胎兒及新生兒的影響胎兒窘迫新生兒窒息子宮收縮過強--不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強1、強直性子宮收縮（tetaniccontractionofuterus）

原因：縮宮素使用不當，縮宮素敏感胎盤早剝血液浸潤子宮肌層。臨床表現(xiàn)：癥狀：煩躁不安、持續(xù)性腹痛體征：拒按、胎位觸不清，胎心聽不清處理：無梗阻——宮縮抑制劑梗阻——剖宮產(chǎn)

2、子宮痙攣性狹窄環(huán)(constrictionring)

是指子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松。

臨床表現(xiàn)：環(huán)不隨宮縮上升。處理：尋找原因，及時糾正。第二節(jié)產(chǎn)道異常

abnormalbirthcanal

產(chǎn)道異常分類骨產(chǎn)道異常骨盆平面主要徑線狹窄骨盆軸異常（如合并骨盆畸形時）骨盆傾斜度異常軟產(chǎn)道異常先天發(fā)育異常陰道橫隔、縱隔、雙宮頸等軟產(chǎn)道瘢痕盆腔腫瘤合并妊娠骨產(chǎn)道異常的臨床分類骨產(chǎn)道異常又稱狹窄骨盆(contractedpelvis)：骨盆入口平面狹窄(contractedpelvicinlet)中骨盆平面狹窄(contractedmid-pelvis)骨盆出口平面狹窄(contractedpelvicoutlet)均小骨盆(generallycontractedpelvis)-骨盆三個平面各徑線均比正常值小2cm或更多,且骨盆形態(tài)正常?；喂桥韫钱a(chǎn)道異常——骨盆入口平面狹窄代表：扁平(flatpelvis)，骨盆入口平面以前后徑狹窄為主。分級：測量徑線骶恥外徑對角徑骨盆入口前后徑正常值18～20㎝12.5～13㎝11㎝Ⅰ級臨界性狹窄18㎝11.5㎝10.0㎝Ⅱ級相對性狹窄16.5～17.5㎝10～11㎝8.5～9.5㎝Ⅲ級絕對性狹窄≤16㎝≤9.5㎝≤8㎝中骨盆平面狹窄代表：男型骨盆及類人猿型骨盆，以坐骨棘間徑及中骨盆后矢狀徑狹窄為主。分級：測量徑線坐骨棘間徑坐骨棘間徑加后矢狀徑Ⅰ級臨界性狹窄10㎝13.5㎝Ⅱ級相對性狹窄8.5～9.5㎝12～13㎝Ⅲ級絕對性狹窄≤8㎝≤11.5㎝骨盆出口平面狹窄代表：男型骨盆恥骨弓角度＜90°，坐骨結(jié)節(jié)間徑、后矢狀徑縮小，呈漏斗型骨盆分級：測量徑線坐骨結(jié)節(jié)間徑坐骨結(jié)節(jié)間徑加后矢狀徑正常值8㎝>15㎝Ⅰ級臨界性狹窄7.5㎝15㎝Ⅱ級相對性狹窄6～7㎝12～14㎝Ⅲ級絕對性狹窄≤5.5㎝≤11㎝骨盆類型分類與主要狹窄環(huán)節(jié)女型類人猿型(三個平面橫徑均狹窄)扁平型(入口平面前后徑狹窄)男型(中骨盆與出口平面均狹窄)骨產(chǎn)道異常骨盆入口平面狹窄的臨床表現(xiàn)胎頭銜接受阻：骨盆臨界性狹窄：其他因素相稱——陰道分娩其他因素不相稱——潛伏期及活躍期早期延長胎膜早破、子宮破裂骨盆絕對性狹窄：梗阻性難產(chǎn)、胎膜早破、子宮破裂骨產(chǎn)道異常--臨床表現(xiàn)中骨盆平面狹窄的臨床表現(xiàn)胎頭能正常銜接,持續(xù)性枕橫位，產(chǎn)程延長。胎頭受阻于中骨盆，產(chǎn)程停滯，顱骨重疊變型。骨盆出口平面狹窄的臨床表現(xiàn)第二產(chǎn)程停滯繼發(fā)性宮縮乏力，胎頭雙頂徑不能通過出口橫徑

骨產(chǎn)道異?！\斷病史包括既往分娩史、骨外傷、佝僂病及其他骨病史全身檢查身高、脊柱及下肢殘疾腹部檢查腹型，胎頭跨恥征檢查。骨盆測量胎位及產(chǎn)程動態(tài)監(jiān)測試產(chǎn)過程中胎位異常多與相對性骨盆狹窄有關骨產(chǎn)道異常--對母兒的影響對產(chǎn)婦的影響---4多手術產(chǎn)多產(chǎn)后出血多損傷多：尿瘺或糞瘺、子宮破裂感染多：胎膜早破對胎兒及新生兒的影響。胎兒窘迫多損傷多骨產(chǎn)道異常--處理骨盆入口平面狹窄：相對性狹窄其他要素相稱，可試產(chǎn)2～4小時絕對性骨盆剖宮產(chǎn)術中骨盆平面狹窄自然分娩：宮口開全，雙頂徑已達坐骨棘水平或以下，個別情況下需手轉(zhuǎn)胎頭陰道助產(chǎn)剖宮產(chǎn)：宮口開全已1小時以上，產(chǎn)力良好，雙頂徑仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎兒窘迫征象骨產(chǎn)道異常--處理骨盆出口平面狹窄原則上不能陰道試產(chǎn)骨盆三個平面均狹窄

試產(chǎn)：胎兒小、產(chǎn)力好、胎位及胎心正常剖宮產(chǎn)：胎兒較大合并頭盆不稱、胎兒窘迫畸形骨盆剖宮產(chǎn)：畸形嚴重、頭盆明顯不稱者軟產(chǎn)道異常外陰異常會陰堅韌會陰后-側(cè)切開。外陰水腫預防感染。外陰瘢痕剖宮產(chǎn)

軟產(chǎn)道異常陰道異常陰道橫隔陰道縱隔陰道壁囊腫腫瘤阻礙胎先露下降，剖宮產(chǎn)。軟產(chǎn)道異常（尿、便潴留阻礙胎先露下降）※必要時導尿、灌腸軟產(chǎn)道異常宮頸異常宮頸外口粘合：宮頸切開術。宮頸水腫宮頸堅韌宮頸瘢痕宮頸癌剖宮產(chǎn)術后放療。早期浸潤癌，剖宮產(chǎn)同時廣泛性子宮切除宮頸手術子宮下段異常：肌瘤軟產(chǎn)道異常（宮口位置朝后及前置胎盤）宮口朝后前置胎盤第三節(jié)

胎位異常

abnormalfetalposition胎位異常胎位異常原因骨盆異常臍帶產(chǎn)力異常胎盤位置異常胎方位異常胎先露異常胎產(chǎn)式異常組成包括胎產(chǎn)式異常、胎先露異常和胎方位異常--約占足月分娩總數(shù)10％，其中頭先露胎位異常（包括持續(xù)性枕后位、枕橫位，胎頭高直位，前不均傾位，額先露，面先露等）占6％～7％，臀先露占3％～4％。胎位異常胎方位異常主要有：持續(xù)性枕后/枕橫位胎先露異常包括頂先露、臀先露、面先露、額先露、肩先露、復合先露胎產(chǎn)式異常包括縱產(chǎn)式中的臀先露、橫產(chǎn)式及斜產(chǎn)式持續(xù)性枕后位、枕橫位定義：胎兒枕骨直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方。原因

骨盆異常胎兒因素胎兒過大胎頭俯屈不良子宮收縮乏力持續(xù)性枕后位、枕橫位診斷臨床表現(xiàn)產(chǎn)程異常：活躍期（晚期）及第二產(chǎn)程延長較早出現(xiàn)排便感腹部檢查：肛門或陰道檢查B型超聲檢查

持續(xù)性枕后、枕橫位（分娩機制）胎頭正枕后位娩出右枕后手法復位枕后位產(chǎn)鉗助產(chǎn)持續(xù)性枕后、枕橫位--處理

胎兒不大時，可以試產(chǎn)第一產(chǎn)程潛伏期：調(diào)整宮縮?；钴S期：胎兒窘迫----剖宮產(chǎn)。第二產(chǎn)程

頭盆不稱——剖宮產(chǎn)手轉(zhuǎn)胎頭法——陰道分娩第三產(chǎn)程

防產(chǎn)后出血預防感染胎位異常（自學）胎頭高直位（高直前位，高直后位）面先露

頦前位分娩機制頦后位不能經(jīng)陰道分娩臀先露(breechpresentation)

是產(chǎn)前最常見且最容易做出臨床診斷的一種異常胎位，以骶骨為指示點有6種胎方位：骶左前、骶左橫、骶左后、骶右前、骶右橫、骶右后。原因

胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍過大。胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍受限。胎頭銜接受阻。臀先露分類1、單臀先露(frankbreechpresentation)2、完全臀先露(completebreechpresentation)3、不完全臀先露(incompletebreechpresentation)

臀先露診斷腹部檢查

子宮呈縱橢圓形，宮底部胎頭；恥骨聯(lián)合上方胎臀胎心在臍左(或右)上方聽得最清楚。陰道檢查B型超聲檢查

臀先露的分娩機制及助產(chǎn)協(xié)助胎臀娩出協(xié)助下肢娩出臀先露的分娩機制及助產(chǎn)協(xié)助軀干娩出協(xié)助上肢娩出臀先露的分娩機制及助產(chǎn)助娩胎頭臀先露對母兒的影響1、產(chǎn)婦：產(chǎn)程異常、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染。2、胎兒及新生兒：臍帶易脫垂、受壓導致窒息、死亡；

后出頭困難導致胎兒損傷。

臀先露處理妊娠期妊娠30周后矯正胸膝臥位激光照射至陰穴外轉(zhuǎn)胎位術（externalversion）臀先露分娩期

擇期剖宮產(chǎn)：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常胎兒體重＞3500ｇ、胎兒窘迫妊娠合并癥、高齡初產(chǎn)不完全臀先露、有難產(chǎn)史臀先露陰道分娩：單臀及完全臀位

胎兒體重＜3500g

自然分娩臀位助產(chǎn)臀牽引術（不主張）

肩先露定義：

胎體縱軸與母體縱軸相垂直為橫產(chǎn)式。先露為肩，稱為肩先露(shoulderpresentation)。原因胎兒活動空間大早產(chǎn)兒，羊水過多多產(chǎn)婦腹壁松弛胎頭入盆困難前置胎盤，骨盆狹窄子宮異?；蚰[瘤肩先露診斷1、臨床表現(xiàn)宮縮乏力病理縮復環(huán)(pathologicretractionring)2、腹部檢查子宮呈橫橢圓形。3、陰道、肛門檢查4、B型超聲檢查肩先露處理妊娠期妊娠后期矯正。分娩期根據(jù)胎產(chǎn)次、胎兒大小、胎兒是否存活、宮口擴張程度、胎膜是否破裂、有無并發(fā)癥等，決定分娩方式。肩先露剖宮產(chǎn)術內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術

經(jīng)產(chǎn)婦、宮口開全或近開全雙胎第二胎兒為肩先露毀胎胎兒已死，無先兆子宮破裂征象，宮口近開全第四節(jié)

異常分娩的診治要點

異常分娩的診治要點產(chǎn)前診斷（病史采集）妊娠早期—及時發(fā)現(xiàn)可能導致肌源性宮縮乏力及產(chǎn)道梗阻的異常因素；妊娠中晚期—及時發(fā)現(xiàn)胎位異常及胎兒畸形。異常分娩的診治要點產(chǎn)時診斷產(chǎn)程進展緩慢及受阻（異常分娩的關鍵特征之一）全身衰竭癥狀子宮收縮力異常胎膜早破胎兒窘迫胎頭水腫或血腫注重病因?qū)W診斷子宮收縮乏力、頭盆不稱及胎兒異常的共性臨床表現(xiàn)

產(chǎn)程曲線異常潛伏期延長超過16小時活躍期延長超過8小時活躍期停滯宮口停止擴張達4小時以上第二產(chǎn)程延長初產(chǎn)婦超過2小時；經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時胎頭下降延緩宮頸擴張減速期及第二產(chǎn)程胎頭下降速度初產(chǎn)婦﹤1.0厘米/小時；經(jīng)產(chǎn)婦﹤2.0厘米/小時胎頭下降停滯減速期后胎頭下降停止1小時以上滯產(chǎn)總產(chǎn)程超過24小時異常分娩處理示意圖潛伏期延長胎頭下降延緩、停滯宮頸擴張宮縮乏力(無明顯頭盆不稱)不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性人工破膜＋縮