休克(shock)教學講解課件

休克中日友好醫(yī)院ICU黃絮

休克中日友好醫(yī)院ICU1休克的概念休克（Shock）指的是一急性的綜合征

休克的定義為多種病因引起，最終共同以循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征，休克的本質是組織/細胞低灌注休克的概念休克（Shock）指的是一急性的綜合征2Epidemiologyofshock美國：2%的住院患者（約400,000/年）病死率20%-50%死亡原因：MODS1organ25%2organs60%≥3organs≥85%Epidemiologyofshock美國：2%的住院患3HypovolemicshockSeveresepsisandSepticshock:750,000/yearCardiogenicshock:5%-19%afterAMI

Denmarkmulticenter60%within48h30%after4daysEpidemiologyofshock14countries;1999-2002;24,000patients;ACStheincidenceofcardiogenicshockincreasedfrom1.6%inpatientsyoungerthan45yearsto10%inthose85yearsorolder.

HypovolemicshockEpidemiology4循環(huán)系統(tǒng)血管心臟血液心臟收縮力cardiaccontractility前負荷preload后負荷afterload循環(huán)系統(tǒng)血管心臟血液心臟收縮力前負荷preload后負荷af5MAP-CVP=CO×SVRCO=SV×HRTissueperfusionDO2=QX1.34XHbXSaO2MAP-CVP=CO×SVRCO=SV×HRTissuep6休克分類（病因）

低血容量性休克hypovolemicshock失血性休克hemorrhagicshock創(chuàng)傷性休克traumaticshock燒傷性休克burnshock感染性休克septicshock心源性休克cardiogenicshock神經源性休克neurogenicshock過敏性休克anaphylacticshock休克分類（病因）低血容量性休克hypovolemic7休克的分類（血流動力學）低血容量休克（hypovolemicshock）心源性休克（cardiogenicshock）分布性休克(distributiveshock)梗阻性休克(Extracardiacobstructiveshock)休克的分類（血流動力學）低血容量休克（hypovolemic8前負荷

心輸出量后負荷

低血容量休克心輸出量低9前負荷后負荷

心輸出量

心源性休克心輸出量心10前負荷后負荷

心輸出量

分布性休克心輸出量分11不同類型休克的鑒別診斷不同類型休克的鑒別診斷12SVRCO休克的發(fā)生發(fā)展-Stage1損傷因素交感神經興奮RAAS系統(tǒng)激活AVP釋放增加血栓素A2生成增多血管收縮微循環(huán)灌注減少A-V短路開放Cap前阻力增加組織缺氧HR↑SVRCO休克的發(fā)生發(fā)展-Stage1損傷因素交感神經興奮R13尿量減少蒼白濕冷甲床再充盈速度減慢糜爛潰瘍出血保休克的發(fā)生發(fā)展-Stage1（丟卒保帥）血管收縮組織缺氧犧牲無氧代謝增加血乳酸BP維持正常HR輕度增加脈壓減少蒼白糜爛保休克的發(fā)生發(fā)展-Stage1（丟卒保帥）血管收縮組14休克的發(fā)生發(fā)展-Stage2（博弈）大循環(huán)心率增快BP下降意識淡漠甚至昏迷應激性潰瘍出血皮膚厥冷紫紺少尿或無尿微循環(huán)多灌少流血管通透性增加乳酸進步升高代謝性酸中毒休克的發(fā)生發(fā)展-Stage2（博弈）大心率增快意識淡漠應激性15休克的發(fā)生發(fā)展-Stage3（覆水難收）BP進一步下降DICMODS/MOF…不可逆的惡性循環(huán)休克的發(fā)生發(fā)展-Stage3（覆水難收）BP進一步下降DIC16休克的診斷

病因+

器官低灌注表現(xiàn)血壓下降休克的診斷病因+器官低灌注表現(xiàn)血壓下降17休克的監(jiān)測1微循環(huán)ScVO2降低皮膚濕冷尿量減少意識障礙BE↓血壓下降血乳酸增加心率增快休克的監(jiān)測1微循環(huán)ScVO2皮膚濕冷尿量減少意識障礙BE↓血18休克的監(jiān)測2CVP（中心靜脈壓）PCWP（肺毛細血管楔壓）CO（心輸出量）/CI（心指數(shù)）休克的監(jiān)測219PiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜PulseContourCardiacOutputPiCCOplus連接示意圖中心靜脈導管注射液溫度探頭容20

熱稀釋參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內血容積 ITBV

血管外肺水 EVLW

肺血管通透性指數(shù) PVPI

心功能指數(shù) CFI

全心射血分數(shù) GEFPiCCO測量下列參數(shù)

脈搏輪廓參數(shù)

脈搏連續(xù)心輸出量 PCCO

每搏量 SV

心率 HR

每搏量變異 SVV

脈壓變異 PPV

動脈壓力 AP

系統(tǒng)血管阻力 SVR

左心室收縮指數(shù) dPmxPiCCO測量參數(shù)熱稀釋參數(shù)PiCCO測量下列參數(shù)脈搏輪廓參數(shù)PiCCO測21休克的治療Q1是休克嗎Q2病因Q3休克可逆嗎休克的治療Q1是休克嗎22休克治療—step1emergency

迅速建立靜脈通路心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測循環(huán)支持：液體復蘇/血管活性藥建議收入ICU休克治療—step1emergency迅速建立靜脈通路心23液體復蘇Whichoneisbetter？液體復蘇Whichoneisbetter？24血管活性藥WhichoneshouldIuse？Andwhen？血管活性藥WhichoneshouldIuse？An25治療終點循環(huán)器官功能氧輸送休克治療-step2aimHb>100g/LSaO2>92%CI>2.2L/min/m2Lac<2.2mmol/L尿量>0.5ml/h腦病逆轉，肝腎功好轉MAP>60-65mmHgPCWP15-18mmHgCI>2.2L/min/m2治療終點循環(huán)器官功能氧輸送休克治療-step2aimHb>26休克治療-step3低血容量性休克

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.低血容量休克復蘇指南(2007)

尋找病因手術止血允許性低血壓/限制性液體復蘇YESNO液體復蘇（晶體/膠體/白蛋白）成分輸血（cRBC/FFP/PLT）血管活性藥/正性肌力藥酸中毒的糾正（pH<7.2）腸黏膜屏障功能的保護休克治療-step3低血容量性休克

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會27中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測及支持指南"草案休克治療-step3感染性休克（EGDT）中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)28Thefirst6hoursWithin24hours乳酸病原學抗生素液體/藥物CVP/ScvO2血糖激素平臺壓rhAPCBUNDLESThefirst6hoursWithin24hou29休克(shock)教學講解課件30休克治療-step3

心源性休克一般治療血管活性藥物

DA；DOBU；AD；NE惡性心律失常電除顫臨時起搏藥物疑診AMI冠脈造影/支架/旁路移植IABP低血壓臥床、止痛、吸氧謹慎補液休克治療-step3心源性休克一般治療血管活性藥物惡性心律31容量反應性之補液試驗晶體500-1000ml膠體250-500ml30分鐘內陽性CO增加>15%CVP增加<2mmHg容量反應性之補液試驗晶體膠體30分鐘內陽性32容量反應性之被動抬腿試驗（passivelegraising,PLR）陽性：CO/CI增加>15%容量反應性之被動抬腿試驗（passivelegraisi33中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.低血容量休克復蘇指南(2007)

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.低血容量休克復蘇指南(2007)34THANKSFORYOUR