第九章 老年人常見疾病與相關(guān)護理

第九章老年人常見疾病與護理老年人常見疾病與護理老年病老年病是指老年人發(fā)病率明顯增高的疾病。因為老齡本身就是多種老年病的危險因素，故與增齡相關(guān)的老年病隨著人口的老齡化逐年增多。據(jù)衛(wèi)生部北京老年醫(yī)學(xué)研究所對我國老年流行病學(xué)的研究結(jié)果顯示，我國老年人前四位常見病依次是：高血壓病、冠心病、腦血管病和惡性腫瘤。2005年，我國高血壓病人達1.6億，其中主要為老年人。老年性癡呆至少有300～400萬，其中上海和北京地區(qū)患病率為4.2%～6.1%（相近于歐美的5.0%）。骨質(zhì)疏松癥患病率隨增齡明顯增高，60～69歲男女患病率分別為33%和73.8%，70～79歲分別為55.6%和89.7%，80歲以上分別為65.4%和100%。我國老年人死亡的主要原因依次為：惡性腫瘤、心血管病、腦血管病及呼吸系統(tǒng)疾病。老年人常見疾病與護理第一節(jié)老年期抑郁癥病人的護理第二節(jié)老年性癡呆病人的護理第三節(jié)老年胃食管反流病病人的護理第四節(jié)老年骨質(zhì)疏松癥病人的護理第五節(jié)老年退行性骨關(guān)節(jié)病病人的護理第六節(jié)老年慢性阻塞性肺部疾病病人的護理第七節(jié)老年高血壓病病人的護理第八節(jié)老年冠心病病人的護理第九節(jié)老年腦梗死病人的護理第十節(jié)老年糖尿病病人的護理老年期抑郁癥病人的護理

老年期抑郁癥（depressionintheelderly）泛指存在于老年期（≥60歲）這一特定人群的抑郁癥，包括原發(fā)性抑郁（含青年或成年期發(fā)病，老年期復(fù)發(fā)）和見于老年期的各種繼發(fā)性抑郁。它以持久的抑郁心境為主要臨床特征，其主要表現(xiàn)為情緒低落、焦慮、遲滯和軀體不適等，且不能歸于軀體疾病和腦器質(zhì)性病變。具有緩解和復(fù)發(fā)的傾向，緩解期間精神活動保持良好，一般不殘留人格缺損，也無精神衰退指征，部分病例預(yù)后不良，可發(fā)展為難治性抑郁癥。抑郁癥是老年人最常見的精神疾病之一。國外65歲以上老年人抑郁癥患病率在社區(qū)為8％～15％，在老年護理機構(gòu)約為30％；我國老年人抑郁癥患病率北京的約為1.57％，上海約為5.28％，并隨老齡化社會的進展日趨上升。抑郁癥還因反復(fù)發(fā)作，使病人喪失勞動能力和日常生活功能，導(dǎo)致精神殘疾。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，老年人的自殺和自殺企圖有50％～70％繼發(fā)于抑郁癥。所以老年期抑郁癥已構(gòu)成全球性的重要精神衛(wèi)生保健問題，被世界衛(wèi)生組織列為各國的防治目標之一。護理評估1.健康史多數(shù)病人具有數(shù)月的軀體癥狀，如頭痛、頭昏、乏力，全身部位不確定性不適感，失眠、便秘等。有些病人患有慢性疾病，如高血壓病、冠心病、糖尿病及癌癥等，或有軀體功能障礙。另外，老年期抑郁癥的發(fā)病與下列因素有關(guān)：（1）遺傳因素：早年發(fā)病的抑郁癥病人，具有明顯的遺傳傾向。（2）生化異常：增齡引起中樞神經(jīng)遞質(zhì)改變?nèi)?-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）功能不足以及單胺氧化酶（MAO）活性升高，影響情緒的調(diào)節(jié)。（3）神經(jīng)－內(nèi)分泌功能失調(diào)：下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸功能失調(diào)導(dǎo)致晝夜周期波動規(guī)律紊亂。（4）心理社會因素：心理社會因素對抑郁癥的發(fā)病有一定的影響。2.臨床表現(xiàn)老年抑郁癥病人的癥狀與青壯年病人的基本相似，有三大主要癥狀，即心境低落、思維遲緩和行為抑制的“三低”癥狀，但也有某些特點。（1）疑病性：病人常從一種不太嚴重的身體疾病開始，繼而出現(xiàn)焦慮、不安、抑郁等情緒，由此反復(fù)去醫(yī)院就診，要求醫(yī)生給以保證，如要求得不到滿足則抑郁癥狀更加嚴重。疑病性抑郁癥病人疑病內(nèi)容常涉及消化系統(tǒng)癥狀，便秘、胃腸不適是此類病人最常見也是較早出現(xiàn)的癥狀之一。（2）激越性：激越性抑郁癥最常見于老年人，表現(xiàn)為焦慮恐懼，終日擔(dān)心自己和家庭將遭遇不幸，大禍臨頭，搓手頓足，坐臥不安，惶惶不可終日；夜晚失眠。或反復(fù)追念著以往不愉快的事，責(zé)備自己做錯了事導(dǎo)致家人和其他人的不幸，對不起親人，對環(huán)境中的一切事物均無興趣，可出現(xiàn)沖動性自殺行為。（3）隱匿性：抑郁癥的核心癥狀是心境低落，但老年抑郁癥病人大多數(shù)以軀體癥狀作為主要表現(xiàn)形式，常見的軀體癥狀有睡眠障礙、頭疼、疲乏無力、胃腸道不適、食欲下降、體重減輕、便秘、頸背部疼痛、心血管癥狀等，情緒低落不太明顯，因此極易造成誤診。隱匿性抑郁癥常見于老年人，以上癥狀往往查不出相應(yīng)的陽性體征，服用抗抑郁藥可緩解、消失。（4）遲滯性：表現(xiàn)為行為阻滯，通常以隨意運動缺乏和緩慢為特點，肢體活動減少，面部表情減少，思維遲緩、內(nèi)容貧乏、言語阻滯。病人大部分時間處于緘默狀態(tài)，行為遲緩，重則雙目凝視，情感淡漠，對外界動向無動于衷。（5）妄想性：大約有15％的病人抑郁比較嚴重，可以出現(xiàn)妄想或幻覺，看見或聽見不存在的東西；認為自己犯下了不可饒恕的罪惡，聽見有聲音控訴自己的不良行為或譴責(zé)自己，讓自己去死。由于缺乏安全感和無價值感，病人認為自己已被監(jiān)視和迫害。這類妄想一般以老年人的心理狀態(tài)為前提，與他們的生活環(huán)境和對生活的態(tài)度有關(guān)。護理評估（6）自殺傾向：自殺是抑郁癥最危險的癥狀。抑郁癥病人由于情緒低落、悲觀厭世，嚴重時很容易產(chǎn)生自殺念頭，且由于病人思維邏輯基本正常，實施自殺的成功率也較高。據(jù)研究，抑郁癥病人的自殺率比一般人群高20倍。自殺行為在老年期抑郁癥病人中很常見，而且很堅決，部分病人可以在下定決心自殺之后，表現(xiàn)出鎮(zhèn)定自若，不再有痛苦的表情，進行各種安排，如會見親人等，尋求自殺的方法及時間等等。因此，常由于病人所表現(xiàn)出的這種假象，而使親人疏于防范，很容易使自殺成為無可挽回的事實。由于自殺是在疾病發(fā)展到一定的嚴重程度時才發(fā)生的，所以及早發(fā)現(xiàn)疾病，及早治療，對抑郁癥的病人非常重要。（7）抑郁癥性假性癡呆：抑郁癥性假性癡呆常見于老年人，為可逆性認知功能障礙，經(jīng)過抗抑郁治療可以改善。（8）季節(jié)性：有些老年人具有季節(jié)性情感障礙的特點。抑郁常于冬季發(fā)作，春季或夏季緩解。3.輔助檢查可采用標準化評定量表對抑郁的嚴重程度進行評估，如老年抑郁量表（GDS）、流調(diào)中心用抑郁量表（CES-D）、漢密頓抑郁量表（HAMD）、Zung抑郁自評量表（SDS）、Beck抑郁問卷（BDI），其中GDS較常用。CT、MRI顯示腦室擴大和皮質(zhì)萎縮。4.心理-社會狀況老年期遭遇到的生活事件如退休、喪偶、獨居、家庭糾紛、經(jīng)濟窘迫、軀體疾病等對老年抑郁癥產(chǎn)生、發(fā)展的作用已被許多研究所證實。此外，具有神經(jīng)質(zhì)性格的人比較容易發(fā)生抑郁癥。老年人的抑郁情緒還與消極的認知應(yīng)對方式如自責(zé)、回避、幻想等有關(guān)，積極的認知應(yīng)對有利于保持身心健康?！境Ｒ娮o理診斷/問題】1.個人應(yīng)對無效與不能滿足角色期望、無力解決問題、認為自己喪失工作能力成為廢人、社會參與改變、對將來喪失信心、使用心理防衛(wèi)機制不恰當有關(guān)2.思維過程紊亂與消極的認知態(tài)度有關(guān)3.睡眠型態(tài)紊亂與精神壓力有關(guān)4.有自殺的危險與嚴重抑郁悲觀情緒、自責(zé)自罪觀念、有消極觀念和自殺企圖和無價值感有關(guān)【護理計劃與實施】治療護理的總體目標是：老年抑郁癥病人能減輕抑郁癥狀，減少復(fù)發(fā)的危險，提高生活質(zhì)量，促進身心健康狀況，減少醫(yī)療費用和死亡率。治療原則包括：采取個體化原則，及早治療，一般為非住院治療，但對有嚴重自殺企圖或曾有自殺行為、或身體明顯虛弱、或嚴重激越者須住院治療，以藥物治療為主，配合心理治療、電抽搐治療。具體護理措施如下：1.日常生活護理（1）保持合理的休息和睡眠：生活要有規(guī)律，鼓勵病人白天參加各種娛樂活動和適當?shù)捏w育鍛煉；晚入睡前喝熱飲、熱水泡腳或洗熱水澡，避免看過于興奮、激動的電視節(jié)目或會客、談病情。為病人創(chuàng)造舒適安靜的入睡環(huán)境，確保病人充足睡眠。（2）加強營養(yǎng)：飲食方面，既要注意營養(yǎng)成分的攝取，又要保持食物的清淡。多吃高蛋白、富含維生素的食品，如牛奶、雞蛋、瘦肉、豆制品、水果、蔬菜，少吃糖類、淀粉食物。2.用藥護理（1）密切觀察藥物療效和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時向醫(yī)生反映：目前臨床上應(yīng)用的抗抑郁藥主要有：①三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥。以多慮平、阿米替林、氯丙嗪、麥普替林、米安色林等為常用，這些藥物應(yīng)用時間較久，療效肯定，但可出現(xiàn)口干、便秘、視線模糊、體位性低血壓、嗜睡、心動過速、無力、頭暈、心臟傳導(dǎo)阻滯、皮疹、誘發(fā)癲癇等副作用，對老年患者不作首選藥物。②選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）。主要應(yīng)用的有氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林及西酞普蘭五種。常見副作用有頭痛、影響睡眠、食欲不振、惡心等，癥狀輕微，多發(fā)生在服藥初期，之后可消失，不影響治療的進行。③單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）和其他新藥物。因前者毒副作用大，后者臨床應(yīng)用時間不長，可供選用，但不作為一線藥物。（2）堅持服藥：因抑郁癥治療用藥時間長，有些藥物有不良反應(yīng)，病人往往對治療信心不足或不愿治療，可表現(xiàn)為拒藥、藏藥或隨意增減藥物。要耐心說服病人嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可隨意增減藥物，更不可因藥物不良反應(yīng)而中途停服。另外，由于老年抑郁癥容易復(fù)發(fā)，因此強調(diào)長期服藥，對于大多數(shù)病人應(yīng)持續(xù)服藥2年，而對于有數(shù)次復(fù)發(fā)的病人，服藥時間應(yīng)該更長。3.嚴防自殺自殺觀念與行為是抑郁病人最嚴重而危險的癥狀。病人往往事先計劃周密，行動隱蔽，甚至偽裝病情好轉(zhuǎn)以逃避醫(yī)務(wù)人員與家屬的注意，并不惜采取各種手段與途徑，以達到自殺的目的。（1）識別自殺動向：首先應(yīng)與病人建立良好的治療性人際關(guān)系，在與病人的接觸中，應(yīng)能識別自殺動向，如在近期內(nèi)曾經(jīng)有過自我傷害或自殺未遂的行為，或焦慮不安、失眠、沉默少語，或抑郁的情緒突然“好轉(zhuǎn)”，在危險處徘徊，拒餐、臥床不起等，給予心理上的支持，使他們振作起來，避免意外發(fā)生。（2）環(huán)境布置：病人住處應(yīng)光線明亮，空氣流通、整潔舒適，墻壁以明快色彩為主，并掛上壁畫，擺放適量的鮮花，以利于調(diào)動病人積極良好的情緒，煥發(fā)對生活的熱愛。（3）專人守護：對于有強烈自殺企圖的病人要專人24小時看護，不離視線，必要時經(jīng)解釋后予以約束，以防意外。尤其夜間、凌晨、午間、節(jié)假日等人少的情況下，要特別注意防范。（4）工具及藥物管理：自殺多發(fā)生于一剎那間，凡能成為病人自傷的工具都應(yīng)管理起來；妥善保管好藥物，以免病人一次性大量吞服，造成急性藥物中毒?！咀o理計劃與實施】4.心理護理（1）阻斷負向的思考：抑郁病人常會不自覺的對自己或事情保持負向的看法，護理人員應(yīng)該協(xié)助病人確認這些負向的想法并加以取代和減少。其次，可以幫助病人回顧自己的優(yōu)點、長處、成就來增加正向的看法。此外，要協(xié)助病人檢視其認知、邏輯與結(jié)論的正確性，修正不合實際的目標，協(xié)助病人完成某些建設(shè)性的工作和參與社交活動，減少病人的負向評價，并提供正向增強自尊的機會。（2）鼓勵病人抒發(fā)自己的想法：嚴重抑郁病人思維過程緩慢，思維量減少，甚至有虛無罪惡妄想。在接觸語言反應(yīng)很少的病人時，應(yīng)以耐心、緩慢以及非語言的方式表達對病人的關(guān)心與支持，通過這些活動逐漸引導(dǎo)病人注意外界，同時利用治療性的溝通技巧，協(xié)助病人表述其看法。（3）學(xué)習(xí)新的應(yīng)對技巧：為病人創(chuàng)造和利用各種個人或團體人際接觸的機會，以協(xié)助病人改善處理問題、人際互動的方式、增強社交的技巧。并教會病人親友識別和鼓勵病人的適應(yīng)性行為，忽視不適應(yīng)行為，從而改變病人的應(yīng)對方式。5.健康指導(dǎo)（1）不脫離社會，培養(yǎng)興趣：老年人要面對現(xiàn)實，合理安排生活，多與社會保持密切聯(lián)系，常動腦，不間斷學(xué)習(xí)；并參加一定限度的力所能及的勞作；按照自己的志趣培養(yǎng)愛好，如種花、釣魚、書法、攝影、下棋、集郵等。（2）鼓勵子女與老年人同住：子女對于老年人，不僅要在生活上給予照顧，同時要在精神上給以關(guān)心，提倡精神贍養(yǎng)。和睦、溫暖的家庭和社交圈，有助于預(yù)防和渡過灰色的抑郁期。避免或減少住所的搬遷,以免老年人不易適應(yīng)陌生環(huán)境而感到孤獨。（3）社會重視：社區(qū)和老年護理機構(gòu)等應(yīng)創(chuàng)造條件讓老年人進行相互交往和參加一些集體活動，針對老年期抑郁癥的預(yù)防和心理健康促進等開展講座，有條件的地區(qū)可設(shè)立網(wǎng)絡(luò)和電話熱線進行心理健康教育和心理指導(dǎo)?！咀o理評價】

護理人員可從情緒、行為及認知等角度來評價個體是否能面對現(xiàn)實、解決內(nèi)在的沖突、增強處理焦慮和應(yīng)激的能力，是否增強了自信心和自我價值感、重建和維持人際關(guān)系和社會生活，是否有自殺念頭或行為等。第二節(jié)老年期癡呆病人的護理

老年期癡呆（dementiaintheelderly）是指發(fā)生在老年期由于大腦退行性病變、腦血管性病變、腦外傷、腦腫瘤、顱腦感染、中毒或代謝障礙等各種病因所致的以癡呆為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。老年期癡呆主要包括阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease，AD,簡稱老年性癡呆)、血管性癡呆（vasculardementia,VD）、混合性癡呆和其他類型癡呆，如帕金森病、酒精依賴、外傷等引起的癡呆。其中以AD和VD為主，約占全部癡呆的70%～80%。老年期癡呆病人的護理AD是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。AD起病可在老年前期（早老性癡呆），但老年期的（老年性癡呆）發(fā)病率更高。在神經(jīng)細胞之間形成大量以沉積的β淀粉樣蛋白(β-amyloid,Aβ)為核心的老年斑(senileplaques，SP)和神經(jīng)細胞內(nèi)存在神經(jīng)元纖維纏結(jié)（neurofibrillarytangles，NFT）是AD最顯著的組織病理學(xué)特征。VD是指由各種腦血管病導(dǎo)致腦循環(huán)障礙后引發(fā)的腦功能降低所致的癡呆。VD大都在70歲以后發(fā)病，在男性、高血壓和/或糖尿病病人、吸煙過度者中較為多見。如能控制血壓和血糖、戒煙等，一般能使進展性血管性癡呆的發(fā)展有所減慢。據(jù)歐美國家的統(tǒng)計，60歲以上老年人癡呆的患病率為6%～12%，85歲以上的老年人則為20%～40%，其中半數(shù)以上為AD，全世界老年性癡呆發(fā)病人數(shù)高達1200萬。在美國，AD已成為僅次于心血管病、癌癥和腦卒中的第四大導(dǎo)致死亡的疾病。我國“九五”攻關(guān)課題“老年性癡呆和帕金森氏病流行病學(xué)研究”調(diào)查表明，老年期癡呆的患病率在65歲以上人群當中平均為6.6%；北京市65歲以上老年期癡呆患病率為7.2%，其中AD患病率為4.2%，VD為3%；調(diào)查還顯示，AD患病率每5年約增長一倍，如70～75歲患病率約為5.3%，75～80歲為11%，80歲以上高達22%。估計我國現(xiàn)有癡呆的老年病人超過500萬，并將隨著老齡化進程而成倍增加。老年期癡呆給老年人帶來不幸、給家庭帶來痛苦、給社會帶來負擔(dān)，已引起廣泛關(guān)注，AD和VD成為目前的研究熱點?！咀o理評估】

1.健康史（1）了解老年人有無腦外傷、心腦血管疾病、糖尿病、既往卒中史、吸煙等。（2）評估老年人有無AD發(fā)病的可能因素：①遺傳因素：早發(fā)家族性AD（familialAlzheimer’sdisease，F(xiàn)AD）與第1、14、21號染色體存在基因異常有關(guān)，65%～75%散發(fā)AD及晚發(fā)FAD與第19號染色體ApoEε4(載脂蛋白ε4)基因有關(guān)；②神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿減少，影響記憶和認知功能；③免疫系統(tǒng)機能障礙：老年斑中淀粉樣蛋白原纖維中發(fā)現(xiàn)有免疫球蛋白存在；④慢性病毒感染；⑤鋁的蓄積；⑥高齡；⑦文化程度低等。2.臨床表現(xiàn)

ADVD起病隱襲起病迅速病程緩慢持續(xù)進展，不可逆呈階梯式(stepwise)進展認知功能可出現(xiàn)全面障礙有一定的自知力人格常有改變保持良好神經(jīng)系統(tǒng)體征發(fā)生在部分病人中，多在疾病后期發(fā)生在癡呆的早期就有明顯的腦損害的局灶性癥狀體征表8-1AD與VD的鑒別

AD和VD在臨床上均有構(gòu)成癡呆的記憶障礙和精神癥狀的表現(xiàn)，但二者又在多方面存在差異，見表8-1。此外，VD的臨床表現(xiàn)除了構(gòu)成癡呆的記憶障礙及精神癥狀外，還有腦損害的局灶性神經(jīng)精神癥狀，如偏癱、感覺喪失、視野缺損等，并且VD的這些臨床表現(xiàn)與病損部位、大小及發(fā)作次數(shù)關(guān)系密切。AD則根據(jù)病情演變，一般分為三期：第一期，遺忘期，早期：①首發(fā)癥狀為記憶減退，尤其是近期記憶，不能學(xué)習(xí)和保留新信息；②語言能力下降，找不出合適的詞匯表達思維內(nèi)容甚至出現(xiàn)孤立性失語；③空間定向不良，易于迷路；④抽象思維和恰當判斷能力受損；⑤情緒不穩(wěn)，情感可較幼稚，或呈童樣欣快，情緒易激惹，出現(xiàn)偏執(zhí)、急躁、缺乏耐心、易怒等；⑥人格改變，如主動性減少、活動減少、孤僻、自私、對周圍環(huán)境興趣減少、對人缺乏熱情，敏感多疑。病程可持續(xù)1～3年。第二期，混亂期，中期：①完全不能學(xué)習(xí)和回憶新信息，遠事記憶力受損但未完全喪失；②注意力不集中；③定向力進一步喪失，常去向不明或迷路，并出現(xiàn)失語、失用、失認、失寫、失計算；④日常生活能力下降，如洗漱、梳頭、進食、穿衣及大小便等需別人協(xié)助；⑤人格進一步改變，如興趣更加狹窄，對人冷漠，甚至對親人漠不關(guān)心，言語粗俗，無故打罵家人，缺乏羞恥感和倫理感，行為不顧社會規(guī)范，不修邊幅，不知整潔，將他人之物據(jù)為己有，爭吃搶喝類似孩童，隨地大小便，甚至出現(xiàn)本能活動亢進，當眾裸體，甚至發(fā)生違法行為；⑥行為紊亂，如精神恍惚，無目的性翻箱倒柜，愛藏廢物，視作珍寶，怕被盜竊，無目的徘徊、出現(xiàn)攻擊行為等，也有動作日漸少、端坐一隅、呆若木雞者。本期是本病護理照管中最困難的時期，該期多在起病后的2～10年。第三期，極度癡呆期，晚期：①生活完全不能自理，兩便失禁；②智能趨于喪失；③無自主運動，緘默不語，成為植物人狀態(tài)。常因吸入性肺炎、壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥而死亡。該期多在發(fā)病后的8～12年。3.輔助檢查影像學(xué)檢查：對于AD病人，CT或MRI顯示有腦萎縮，且進行性加重；正電子發(fā)射體層攝影(PET)可測得大腦的葡萄糖利用和灌流在某些腦區(qū)(在疾病早期階段的頂葉和顳葉,以及后期階段的額前區(qū)皮層)有所降低。對VD病人，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性腦梗死，或多發(fā)性腔隙性腦梗死，多位于丘腦及額顳葉，或有皮質(zhì)下動脈硬化性腦病表現(xiàn)。心理測驗：MMSE、長谷川癡呆量表可用于篩查癡呆；韋氏記憶量表和臨床記憶量表可測查記憶；韋氏成人智力量表可進行智力測查。臨床表現(xiàn)分數(shù)臨床表現(xiàn)分數(shù)1.突然起病28.情感脆弱12.病情逐步惡化19.高血壓病史13.病程有波動210.卒中發(fā)作史24.夜間意識模糊明顯111.合并動脈硬化25.人格相對保存完整112.神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀26.情緒低落113.神經(jīng)系統(tǒng)局灶形體征27.軀體性不適的主訴1

采用Hachinski缺血量表（表8-2）可對AD和VD進行鑒別。

表8-2Hachinski缺血量表4.心理-社會狀況（1）心理方面老年期癡呆病人大多數(shù)時間限制在家里，常感到孤獨、寂寞、羞愧、抑郁，甚至有自殺行為。（2）社會方面癡呆病人患病時間長、自理缺陷、人格障礙，需家人付出大量時間和精力進行照顧，常給家庭帶來很大的煩惱，也給社會添加了負擔(dān)，尤其是付出與效果不成正比時，有些家屬會失去信心，甚至冷落、嫌棄老人?！境Ｒ娮o理診斷/問題】1.記憶受損與記憶進行性減退有關(guān)2.自理缺陷與認知行為障礙有關(guān)3.思維過程紊亂與思維障礙有關(guān)4.語言溝通障礙與思維障礙有關(guān)5.照顧者角色緊張與老人病情嚴重和病程的不可預(yù)測及照顧者照料知識欠缺、身心疲憊有關(guān)【護理計劃與實施】

治療護理的總體目標是：老年期癡呆病人能最大限度地保持記憶力和溝通能力，提高日常生活自理能力，能較好地發(fā)揮殘存功能，生活質(zhì)量得以提高，家庭能應(yīng)對照顧癡呆老人。防治原則包括：重在預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，早期診治，積極治療已知的血管病變和防止卒中危險因素。具體護理措施如下：1.日常生活護理（1）老年期癡呆病人的日常生活護理及照料指導(dǎo)1）穿著：①衣服按穿著的先后順序疊放；②避免太多鈕扣，以拉鏈取代鈕扣，以彈性褲腰取代皮帶；③選擇不用系帶的鞋子；④選用寬松的內(nèi)褲，女性胸罩選用前扣式；⑤說服病人接受合適的衣著，不要與之爭執(zhí)，慢慢給予鼓勵，例如告訴病人這條裙子很適合她，然后再告知穿著的步驟。2）進食：①定時進食，最好是與其他人一起進食；②如果病人不停地想吃東西，可以把用過的餐具放入洗滌盆，以提醒病人在不久前才進餐完畢；③病人如果偏食，注意是否有足夠的營養(yǎng)；④允許病人用手拿取食物，進餐前協(xié)助清潔雙手，亦可使用一些特別設(shè)計的碗筷，以減低病人使用的困難；⑤給病人逐一解釋進食的步驟，并作示范，必要時予以喂食；⑥食物要簡單、軟滑，最好切成小塊；⑦進食時，將固體和液體食物分開，以免病人不加咀嚼就把食物吞下而可能導(dǎo)致窒息；⑧假牙必須安裝正確并每天清洗；⑨每天安排數(shù)次喝水時間，并注意水不可過熱。3）睡眠：①睡覺前讓病人先上洗手間，可避免半夜醒來；②不要讓病人在白天睡得過多；③給予病人輕聲安慰，有助病人入睡；④如果病人以為是日間，切勿與之爭執(zhí)，可陪伴病人一段時間，再勸說病人入睡。（2）自我照顧能力的訓(xùn)練：對于輕、中度癡呆病人，應(yīng)盡可能給予自我照顧的機會，并進行生活技能訓(xùn)練，如反復(fù)練習(xí)洗漱、穿脫衣服、用餐、入廁等，以提高老人的自尊。應(yīng)理解老人的動手困難，鼓勵并贊揚其盡量自理的行為。（3）病人完全不能自理時應(yīng)專人護理：注意翻身和營養(yǎng)的補充，防止感染等并發(fā)癥的發(fā)生。2.用藥護理老年期癡呆的治療常常用到一些藥物，并以口服為主，膽堿酯酶抑制劑安理申（donepezil）等在疾病的早期階段可暫時改善記憶功能，銀杏葉浸出物可改善AD或VD病人的記憶喪失與其他癥狀，積極治療腦血管疾病以預(yù)防和緩解VD癥狀。照料老年癡呆病人服藥應(yīng)注意以下幾點：（1）全程陪伴：癡呆老人常忘記吃藥、吃錯藥，或忘了已經(jīng)服過藥又過量服用，所以老人服藥時必須有人在旁陪伴，幫助病人將藥全部服下，以免遺忘或錯服。癡呆老人常不承認自己有病，或者因幻覺、多疑而認為給的是毒藥，所以他們常常拒絕服藥。需要耐心說服，向病人解釋，可以將藥研碎拌在飯中吃下，對拒絕服藥的病人，一定要看著病人把藥吃下，讓病人張開嘴，看看是否咽下，防止病人在無人看管時將藥吐掉。（2）重癥老人服藥：吞咽困難的病人不宜吞服藥片，最好研碎后溶于水中服用；昏迷的病人由胃管注入藥物。（3）觀察不良反應(yīng)：癡呆老人服藥后常不能訴說不適，要細心觀察病人有何不良反應(yīng)，及時報告醫(yī)生，調(diào)整給藥方案。（4）藥品管理：對伴有抑郁癥、幻覺和自殺傾向的癡呆老人，一定要把藥品管理好，放到病人拿不到或找不到的地方。3.智能康復(fù)訓(xùn)練（1）記憶訓(xùn)練：鼓勵老人回憶過去的生活經(jīng)歷，幫助其認識目前生活中的人和事，以恢復(fù)記憶并減少錯誤判斷；鼓勵老人參加一些力所能及的社交活動，通過動作、語言、聲音、圖像等信息刺激，提高記憶力。對于記憶障礙嚴重者，通過編寫日常生活活動安排表、制定作息計劃、掛放日歷等，幫助記憶。對容易忘記的事或經(jīng)常出錯的程序，設(shè)立提醒標志，以幫助記憶。（2）智力鍛煉：如進行拼圖游戲，對一些圖片、實物、單詞做歸納和分類，進行由易到難的數(shù)字概念和計算能力訓(xùn)練等。（3）理解和表達能力訓(xùn)練：在講述一件事情后，提問讓老人回答，或讓其解釋一些詞語的含義。（4）社會適應(yīng)能力的訓(xùn)練：結(jié)合日常生活常識，訓(xùn)練老人自行解決日常生活中的問題。4.安全護理（1）提供較為固定的生活環(huán)境：盡可能避免搬家，當病人要到一個新地方時，最好能有他人陪同，直至病人熟悉了新的環(huán)境和路途。（2）佩帶標志：病人外出時最好有人陪同或佩戴寫有病人姓名和電話的卡片或手鐲，以助于迷路時被人送回。（3）防意外發(fā)生：老年期癡呆病人?？砂l(fā)生跌倒、燙傷、燒傷、誤服、自傷或傷人等意外。應(yīng)將老人的日常生活用品放在其看得見找得著的地方，減少室內(nèi)物品位置的變動，地面防滑，以防跌傷骨折。病人洗澡、喝水時注意水溫不能太高，熱水瓶應(yīng)放在不易碰撞之處，以防燙傷。不要讓病人單獨承擔(dān)家務(wù)，以免發(fā)生煤氣中毒、或因缺乏應(yīng)急能力而導(dǎo)致燒傷、火災(zāi)等意外。有毒、有害物品應(yīng)放入加鎖的柜中，以免誤服中毒。盡量減少病人的單獨行動，銳器、利器應(yīng)放在隱蔽處，以防癡呆老人因不愿給家人增加負擔(dān)或在抑郁、幻覺或妄想的支配下發(fā)生自我傷害或傷人。當病人出現(xiàn)暴力行為時，不要以暴還暴，保持鎮(zhèn)定，嘗試引開病人的注意，找出導(dǎo)致暴力表現(xiàn)的原因，針對原因采取措施，防止類似事件再發(fā)生。如果暴力表現(xiàn)變頻，與醫(yī)生商量，給予藥物控制。5.心理護理（1）陪伴關(guān)心老人：鼓勵家人多陪伴老人，給予老人各方面必要的幫助，多陪老人外出散步，或參加一些學(xué)習(xí)和力所能及的社會、家庭活動，使之去除孤獨、寂寞感，感到家庭的溫馨和生活的快樂。（2）開導(dǎo)老人：多安慰、支持、鼓勵老人，遇到病人情緒悲觀時，應(yīng)耐心詢問原因，予以解釋，播放一些輕松愉快的音樂以活躍情緒。（3）維護老人的自尊：注意尊重老人的人格；對話時要和顏悅色，專心傾聽，回答詢問時語速要緩慢，使用簡單、直接、形象的語言；多鼓勵、贊賞、肯定病人在自理和適應(yīng)方面做出的任何努力。切忌使用刺激性語言，避免使用呆傻、愚笨等詞語。（4）不嫌棄老人：要有足夠的耐心，態(tài)度溫和，周到體貼，不厭其煩，積極主動地去關(guān)心照顧老人，以實際行動溫暖老人的心靈。6.照顧者的支持指導(dǎo)教會照顧者和家屬自我放松方法，合理休息，尋求社會支持，適當利用家政服務(wù)機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及醫(yī)院和專門機構(gòu)的資源，組織有癡呆病人的家庭進行相互交流，相互聯(lián)系與支持。7.健康指導(dǎo)（1）及早發(fā)現(xiàn)癡呆：大力開展科普宣傳，普及有關(guān)老年期癡呆的預(yù)防知識和癡呆早期癥狀即輕度認知障礙和記憶障礙知識。全社會參與防治癡呆，讓公眾掌握癡呆早期癥狀的識別。重視對癡呆前期的及時發(fā)現(xiàn)，鼓勵凡有記憶減退主訴的老人應(yīng)及早就醫(yī)，以利于及時發(fā)現(xiàn)介于正常老化和早期癡呆之間的輕度認知損傷(mildcognitionimpairment,MCI)，對老年期癡呆做到真正意義上的早期診斷和干預(yù)。（2）早期預(yù)防癡呆：①老年期癡呆的預(yù)防要從中年開始做起；②積極用腦、勞逸結(jié)合，保護大腦，保證充足睡眠，注意腦力活動多樣化；③培養(yǎng)廣泛的興趣愛好和開朗性格；④培養(yǎng)良好的衛(wèi)生飲食習(xí)慣，多吃富含鋅、錳、硒、鍺類的健腦食物，如海產(chǎn)品、貝殼類、魚類、乳類、豆類、堅果類等，適當補充維生素E，中醫(yī)的補腎食療有助于增強記憶力；⑤戒煙限酒；⑥盡量不用鋁制炊具，經(jīng)常將過酸過咸的食物在鋁制炊具中存放過久，就會使鋁深入食物而被吸收；⑦積極防治高血壓、腦血管病、糖尿病等慢性?。虎喟茨蚓娜蚊}的神闕、氣海、關(guān)元，督脈的命門、大椎、膏肓、腎俞、志室，胃經(jīng)的足三里穴（雙），均有補腎填精助陽、防止衰老和預(yù)防癡呆的效果；⑨許多藥物能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),包括精神錯亂和倦怠，盡可能避免使用鎮(zhèn)靜劑如苯二氮類藥物，抗膽堿能藥物，如某些三環(huán)類抗抑郁劑，抗組胺制劑，抗精神病藥物以及苯甲托品?！咀o理評價】

經(jīng)過預(yù)防、治療和護理干預(yù)后，老人的認知能力有所提高，并能最大限度地保持社交能力和日常生活自理能力，生活質(zhì)量有所提高。第三節(jié)老年胃食管反流病病人的護理

胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease，GERD）是指由于防御機制減弱或受損，使得胃、十二指腸內(nèi)容物通過松弛的食管下括約肌反流的強度、頻率和時間超過組織的抵抗力，從而進入食管下端，引起一系列癥狀。根據(jù)有無組織學(xué)改變分為兩類：①反流性食管炎：食管有炎性組織學(xué)改變；②癥狀性反流：客觀方法證實有反流，但未見組織學(xué)改變。GERD主要表現(xiàn)為燒心、反酸、反食等。其發(fā)生原因有食管裂孔疝、胃酸分泌增多、胃排空延遲及消化功能紊亂等。老年人因膈肌、韌帶松弛，食管裂孔疝的發(fā)生率較高，所以GERD的發(fā)生率明顯提高，國外GERD的發(fā)病高峰期為60～70歲，國內(nèi)尚缺乏老年人胃食管反流病的流行病學(xué)資料【護理評估】（一）健康史1.消化性疾病食管裂孔疝可導(dǎo)致壓力性反流增多，少數(shù)高酸性疾病如胃泌素瘤、十二指腸潰瘍常有胃酸分泌過多，幽門梗阻使一過性食管下括約肌松弛增多，各種非器質(zhì)性病變?nèi)绶菨冃韵涣?、腸易激綜合征常有食管異常運動，以上原因均可引起GERD。2.全身性疾病糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變致胃腸自主神經(jīng)受累，進行性系統(tǒng)硬化癥使食道平滑肌受累，均可引起食管、胃腸道蠕動減弱，導(dǎo)致GERD發(fā)生。3.其他吸煙、濃茶及有些飲料可降低食管下括約肌的壓力，高脂肪可延緩胃的排空，有些藥物可松弛食管下括約肌，以上因素均與GERD的發(fā)生有關(guān)。（二）身體評估1.反流癥狀表現(xiàn)為反酸、反食、反胃、噯氣等，餐后明顯或加重，平臥或彎腰時易出現(xiàn)；反酸常伴燒心，是胃食管反流病最常見的癥狀。2.反流物刺激食管的癥狀表現(xiàn)為燒心、胸痛、吞咽困難等。燒心多在餐后1小時出現(xiàn)，臥位、前傾或腹壓增高時加重。胸痛為胸骨后或劍突下疼痛，嚴重時可放射至胸部、后背、肩部、頸部、耳后。吞咽困難呈間歇性，進食固體或液體食物均可發(fā)生。嚴重食管炎或食管潰瘍者可有咽下疼痛。3.食管以外刺激癥狀表現(xiàn)為咳嗽、哮喘及聲嘶?？人远嘣谝归g，呈陣發(fā)性，伴有氣喘。（三）輔助檢查1.X線鋇餐檢查可見鋇劑頻繁地反流入食管下段，食管蠕動有所減弱，食管下段痙攣及運動異常；有時見食管粘膜不光滑，有龕影、狹窄及食管裂孔疝的表現(xiàn)。2.內(nèi)鏡檢查管粘膜可有損傷、炎癥或狹窄，同時，結(jié)合病理活檢，可確定是否為Barrett食管。Barrett食管是指距食管與胃交界的齒狀線2cm以上部位的鱗狀上皮被柱狀上皮取代。對內(nèi)鏡下反流性食管炎的分級，國外多采用洛杉磯分級法：正常，食管粘膜無缺損；A級，一個或一個以上食管粘膜缺損，長徑小于5mm；B級，一個或一個以上粘膜缺損，長徑大于5mm，但無融合性病變；C級，粘膜缺損有融合，但小于75％的食管周徑；D級，粘膜缺損融合，至少達到75％的食管周徑。3.其他24小時食管pH監(jiān)測可確定胃食管反流的程度、食管清除反流物的時間及胸痛與反流之間的關(guān)系。食管酸灌注（Bernstein）試驗可區(qū)分胸痛為食管源性還是心源性。食管測壓試驗可確定食管下括約肌的基礎(chǔ)壓力及動態(tài)變化，了解食管蠕動波幅、持續(xù)時限及食管清除功能。（四）心理－社會狀況飲食在生活中呈現(xiàn)的意義不只是營養(yǎng)供給，更是一種享受，而患本病的老人由于進食及餐后的不適，會對進餐產(chǎn)生恐懼。同時會因在食物選擇方面的有限性而減少與家人、朋友共同進餐的機會，減少正常的社交活動?！境Ｒ娮o理診斷／問題】

1.慢性疼痛與反酸引起的燒灼及反流物刺激食管痙攣有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與厭食和吞咽困難導(dǎo)致進食少有關(guān)。3.有孤獨的危險與進餐不適引起的情緒惡化及參加集體活動次數(shù)減少有關(guān)?！咀o理計劃與實施】本病的治療原則包括減少胃食管反流、避免反流物刺激損傷的食管黏膜及改善食管下括約肌的功能狀態(tài)，對一般老年人通過內(nèi)科保守治療就能達到治療目的，對重癥病人經(jīng)內(nèi)科治療無效者，可采用抗反流手術(shù)治療。治療護理的總體目標是：老人能描述引起胃不適的原因，掌握用藥方法及日常生活中的護理技巧，不適癥狀減輕或消失；老人能描述營養(yǎng)失調(diào)的主要原因，按照計劃調(diào)整飲食，營養(yǎng)不良有所改善；無社交障礙發(fā)生。具體護理措施如下：（一）休息與活動每餐后散步或采取直立位，平臥位時抬高床頭20cm或?qū)⒄眍^墊在背部以抬高胸部，這樣借助重力作用，促進睡眠時食管的排空和飽餐后胃的排空。避免右側(cè)臥位，避免反復(fù)彎腰及抬舉動作。（二）飲食護理

為減輕老人與進餐有關(guān)的不適，保證營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，需要從以下幾方面進行護理。1.進餐方式協(xié)助老人采取高坐臥位，給予充分的時間，并告訴老人進食速度要慢，注意力要集中，每次進少量食物，且在一口吞下后再給另一口。應(yīng)以少量多餐取代多量的三餐制。2.飲食要求為防止嗆咳，食物的加工宜軟而爛，多采用煮、燉、熬、蒸等方法烹調(diào)，且可將食物加工成糊狀或肉泥、菜泥、果泥等。另外，應(yīng)根據(jù)個體的飲食習(xí)慣，注意食物的色、香、味、形等感觀性狀，盡量刺激食欲，食物的搭配宜多樣化，主副食合理，粗細兼顧。3.飲食禁忌胃容量增加能促進胃反流，應(yīng)避免進食過飽，盡量減少脂肪的攝入量。高酸性食物可損傷食管黏膜，應(yīng)限制柑桔汁、西紅柿汁等酸性食品。刺激性食品可引起胃酸分泌增加，應(yīng)減少酒、茶、咖啡、可口可樂等的攝入。（三）用藥護理避免應(yīng)用降低食管下括約肌壓力的藥物，如抗膽堿能藥、腎上腺能抑制劑、（地西泮）安定、前列腺素E等。慎用損傷黏膜的藥物，如阿司匹林、非激素類抗炎藥等。治療GERD最常用的藥物有：①酸抑制劑：包括H2受體拮抗劑（如雷尼替丁、西米替?。┖唾|(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑和蘭索拉唑）。②促動力藥（如西沙必利）。③黏膜保護劑（如硫糖鋁）。在用藥過程中要注意觀察藥物的療效，同時注意藥物的副作用，如使用西沙必利時注意觀察有無腹瀉及嚴重心律失常的發(fā)生，使用硫糖鋁時應(yīng)警惕老年人便秘的危險。（四）手術(shù)治療前后的護理手術(shù)前做好心理疏導(dǎo)，減輕老人的心理負擔(dān)；保證老人的營養(yǎng)攝入，維持水、電解質(zhì)平衡；保持口腔衛(wèi)生，積極防治口腔疾?。痪毩?xí)有效咳痰和腹式深呼吸；術(shù)前1周口服抗生素；術(shù)前1日經(jīng)鼻胃管沖洗食管和胃。手術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征；胃腸減壓一周，保持胃腸減壓管的通暢；避免給予嗎啡，以防老人術(shù)后早期嘔吐；胃腸減壓停止24小時后，如無不適，可進食清流質(zhì)，一周后，逐步過渡到軟食；避免進食生、冷、硬及易產(chǎn)氣的食物。

（五）心理護理耐心細致地向老人解釋引起胃不適的原因，教會減輕胃不適的方法和技巧，減輕其恐懼心理。與家人協(xié)商，為老人創(chuàng)造參加各種集體活動的機會，如家庭娛樂、朋友聚會等，增加老人的歸屬感。（六）健康指導(dǎo)1.基本知識指導(dǎo)告知老人胃食管反流病的原因、主要的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥、實驗室檢查結(jié)果及意義，使老人明確自己的疾病類型及嚴重程度。2.日常生活指導(dǎo)改變生活方式及飲食習(xí)慣是保證治療效果的關(guān)鍵。指導(dǎo)老人休息、運動、飲食等各方面的注意事項，避免一切增加腹壓的因素，如褲帶不要束得過緊、注意防止便秘、肥胖者要采用合適的方法減輕體重等。3.用藥指導(dǎo)因食管下括約肌功能減退易出現(xiàn)胃食管反流，故老人在日常用藥時應(yīng)特別謹慎，如合并心血管疾患者應(yīng)適當避免服用硝酸甘油制劑及鈣拮抗劑，合并支氣管哮喘則應(yīng)盡量避免應(yīng)用茶堿及多巴胺受體激動劑，以免加重反流。同時，指導(dǎo)老人掌握促胃腸動力藥、抑酸藥的種類、劑量、用法及用藥過程中的注意事項，尤其要提醒老年人服藥時須保持直立位，至少飲水150ml，以防止因服藥所致的食管炎及其并發(fā)癥。4.心理指導(dǎo)胃食管反流病具有慢性復(fù)發(fā)傾向，老人可能會因不能及時治愈而悲觀失望，應(yīng)及時了解老人的心理特征及情緒反應(yīng)，給予必要的心理支持。善于使用安慰性、鼓勵性的語言告知治療的進展和老人的每一次進步，樹立老人康復(fù)的信心。【護理評價】老人能說出胃不適的原因，學(xué)會了日常生活中避免不適加重的方法，并能按醫(yī)囑正確服藥。老人能選擇符合飲食計劃的食物，保證每日攝入足夠的營養(yǎng)成分，體重有所增加。老人情緒穩(wěn)定，無社交障礙發(fā)生。第四節(jié)老年骨質(zhì)疏松癥病人的護理骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加和易于骨折的代謝性疾病。OP可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。老年骨質(zhì)疏松癥屬于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥Ⅱ型，是機體衰老在骨骼方面的一種特殊表現(xiàn)，也是使骨質(zhì)脆性增加導(dǎo)致骨折危險性增大的一種常見病?；糘P的老人極易發(fā)生股骨頸骨折、脊椎骨折，尤其老年女性病人，發(fā)生髖部骨折一年內(nèi)可有15％死亡，其余50％殘疾，因此OP是引起老年人臥床率和傷殘率增高的主要因素。2000年，中國老年骨質(zhì)疏松癥病人約6000萬~8000萬人，且女性的發(fā)病率為男性的2倍以上。由于老年OP的高發(fā)病率和易骨折性，我國已將骨質(zhì)疏松的防治研究列為老年相關(guān)疾病攻關(guān)范疇?！咀o理評估】（一）健康史老年人隨著年齡的增長，骨代謝中骨重建處于負平衡狀態(tài)。這是因為：一方面破骨細胞的吸收增加，另一方面成骨細胞的功能衰減。此外，老年骨質(zhì)疏松的發(fā)生還與多種因素有關(guān)。1.遺傳因素多種基因（如維生素D受體、雌激素受體、β3腎上腺素能受體的基因）的表達水平和基因多態(tài)性可影響骨代謝，另外，基質(zhì)膠原和其他結(jié)構(gòu)成分的遺傳差異與骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生有關(guān)。2.性激素性激素在骨生成和維持骨量方面起著重要的作用。老年人隨著年齡的增長，性激素機能減退，激素水平下降，骨的形成減慢，吸收加快，導(dǎo)致骨量下降。3.甲狀旁腺素（PTH）和細胞因子PTH作用于成骨細胞，通過其分泌的細胞因子（如IL-6）促進破骨細胞的作用。隨著年齡的增加，血PTH逐年增高，骨髓細胞的護骨素（osteoprotegerin，OPG）表達能力下降，導(dǎo)致骨質(zhì)丟失加速。4.營養(yǎng)成分鈣是骨礦物中最主要的成分，維生素D有促進骨細胞的活性作用，磷、蛋白質(zhì)及微量元素可維持鈣、磷比例，有利于鈣的吸收。這些物質(zhì)的缺乏都可使骨的形成減少。5.生活方式體力活動是刺激骨形成的基本方式，故長期臥床及活動過少易于發(fā)生骨質(zhì)疏松，此外，吸煙、酗酒，高蛋白、高鹽飲食，大量飲用咖啡，光照減少均是骨質(zhì)疏松的易發(fā)因素。（七）心理護理首先為老人安排有利于交際的環(huán)境，如床距窗戶較近，窗戶的高度較低，房間距老人活動中心較近等，增加其與外界環(huán)境互動的機會。其次，主動提供一些能使老人體會到成功的活動，并對其成就給予誠懇的鼓勵和獎賞，加強老人的自尊，增強其自信心。另外，為老人分析導(dǎo)致無能為力的原因，協(xié)助老人使用健全的應(yīng)對技巧，鼓勵學(xué)會自我控制不良情緒都是切實可行的措施。（八）健康指導(dǎo)1.知識指導(dǎo)結(jié)合老人的自身特點，用通俗易懂的語言介紹本病的病因、不同關(guān)節(jié)的表現(xiàn)、X線片結(jié)果、藥物及手術(shù)治療的注意事項。2.保護關(guān)節(jié)注意防潮保暖，防止關(guān)節(jié)受涼受寒。盡量應(yīng)用大關(guān)節(jié)而少用小關(guān)節(jié)，如用屈膝屈髖下蹲代替彎腰和弓背；用雙腳移動帶動身體轉(zhuǎn)動代替突然扭轉(zhuǎn)腰部；選用有靠背和扶手的高腳椅就坐，且膝髖關(guān)節(jié)成直角；枕頭高度不超過15cm，保證肩、頸和頭同時枕于枕頭上。多做關(guān)節(jié)部位的熱敷，熱水泡洗、桑拿。避免從事可誘發(fā)疼痛的工作或活動，如長期站立等，減少爬山、騎車等劇烈活動，少做下蹲動作。3.關(guān)節(jié)活動進行各關(guān)節(jié)的功能鍛煉，還可指導(dǎo)患頸椎病的老人于癥狀緩解后做頸部的運動體操。具體做法是：先仰頭，側(cè)偏頭頸使耳靠近肩，再使頭后縮轉(zhuǎn)動。每個動作后頭應(yīng)回到中立位，再做下一個動作，且動作宜慢。4.用藥指導(dǎo)用明顯的標記保證老人定時、定量、準確服藥，并告知藥物可能有的副作用，教會老人監(jiān)測方法。5.心理指導(dǎo)告知此病如果早期采取可行的措施，堅持功能鍛煉，大多預(yù)后良好，從而增強老人戰(zhàn)勝疾病的信心?！咀o理評價】通過系統(tǒng)而全面的護理，老人的疼痛減輕或消失；關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)有所改善；日常生活基本能夠自理；能主動地與別人開始互動，決定及指揮能力有所增強。第六節(jié)老年慢性阻塞性肺部疾病病人的護理

慢性阻塞性肺部疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是指由于慢性氣道阻塞引起通氣功能障礙的一組疾病。主要包括慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫，是老年常見疾病，且隨增齡而增多。慢性支氣管炎是感染或非感染因素引起氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性炎癥。慢性阻塞性肺氣腫是慢性支氣管炎最常見的并發(fā)癥，是因為炎癥造成不同程度的氣道阻塞，使得終末細支氣管遠端的氣腔持久性擴大，過度充氣，并伴有氣道壁的破壞。兩者合并存在約占病人的85%?！咀o理評估】

（一）健康史COPD是內(nèi)、外因素共同作用的結(jié)果。1.外在因素包括吸煙、感染、過敏、污染及其他理化因素。2.內(nèi)在因素包括老年人支氣管和肺組織的老化、自主神經(jīng)功能失調(diào)、腎上腺皮質(zhì)功能和性腺功能減退、免疫球蛋白減少、單核巨噬細胞功能低下等。（二）身體狀況主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣促，于急性感染期可有間斷發(fā)熱，體格檢查肺內(nèi)可聞及干濕啰音，有典型肺氣腫的體征。其中以氣促為主要表現(xiàn)者為氣腫型，以炎癥缺氧為主要表現(xiàn)者為支氣管型。尤其應(yīng)注意老年COPD者不同于一般成人的特點。1.呼吸困難更突出老年人隨著氣道阻力的增加，呼吸功能發(fā)展為失代償，輕度活動，甚至靜態(tài)時即有胸悶、氣促發(fā)作。2.機體反應(yīng)能力差，典型癥狀弱化或缺如如在炎癥急性發(fā)作時體溫不升，白細胞不高，咳嗽不重，氣促不著?？杀憩F(xiàn)為厭食、胸悶、少尿等，體格檢查可見精神萎靡、顏面紫紺、呼吸音低或肺內(nèi)啰音密集等。3.易反復(fù)感染，并發(fā)癥多老年人氣道屏障功能和免疫功能減退，體質(zhì)下降，故易反復(fù)感染，且肺心病、休克、電解質(zhì)紊亂、呼吸性酸中毒、肺性腦病、DIC等并發(fā)癥的發(fā)生率增高。（三）心理狀況老年COPD者可有憂郁癥及失眠?！咀o理計劃與實施】

治療護理的目標是改善呼吸功能，降低抑郁程度，減少急性發(fā)作及并發(fā)癥的發(fā)生。具體措施如下。（一）增強呼吸功能1.有效排痰老年人因咳嗽無力，常排痰困難，要鼓勵老人攝入足夠的水分，也可通過霧化、胸部扣擊、體位引流的方法促進排痰，但應(yīng)注意對呼吸功能不全、近1～2周內(nèi)有大咯血、伴有嚴重心血管疾病或體弱的老人應(yīng)禁用體位引流的方法。2.氧療對晚期嚴重的COPD老人應(yīng)予控制性氧療，每日濕化吸氧15小時或以上。3.呼吸功能鍛煉為改善呼吸功能，可教會老人做呼吸操及腹式呼吸鍛煉，也可通過氣功、太極拳、定量行走或登梯練習(xí)等醫(yī)療體育運動達到目的。（二）安全用藥老年人用藥宜充分，療程應(yīng)稍長，且治療方案應(yīng)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整。選用抗生素時，考慮到老年人腎功能減退應(yīng)慎用氨基苷類。因為老年人對藥物的耐受性差、藥物在體內(nèi)的半衰期長，易產(chǎn)生毒副作用，故用藥過程中需仔細監(jiān)測各種藥物的副反應(yīng)：氨茶堿類有惡心、嘔吐等胃腸道副反應(yīng)；抗膽堿藥可有口干、口苦的反應(yīng)；大劑量β2腎上腺素受體興奮劑可引起心動過速、心律失常，長期使用可發(fā)生肌肉震顫；糖皮質(zhì)激素可引起老年人高血壓、白內(nèi)障、糖尿病、骨質(zhì)疏松及繼發(fā)感染等。（三）心理輔導(dǎo)憂郁癥會使老年COPD病人變得畏縮，與外界隔離，對自己的生活滿意度下降，同時會進一步加重失眠。醫(yī)護人員應(yīng)與家屬相互協(xié)作，指導(dǎo)老人與人互動的技巧，鼓勵參加各種團體活動，發(fā)展個人的社交網(wǎng)絡(luò)，情緒的改善和社交活動的增加可有效改進睡眠的質(zhì)與量。（四）健康指導(dǎo)包括戒煙、高營養(yǎng)易消化飲食、耐寒鍛煉、避免感冒、勞逸結(jié)合等。

第七節(jié)老年高血壓病病人的護理

老年高血壓（hypertension）是指年齡大于60歲的老年人，在未使用抗高血壓藥物的情況下，血壓持續(xù)或非同日三次以上收縮壓（SBP）≥140mmHg（18.7kPa）和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg（12.0kPa）。而老年人高血壓病是指除了血壓升高，伴有心、腦、腎的損害，且排除假性或繼發(fā)性高血壓的全身性疾病。老年高血壓病是導(dǎo)致老年人腦卒中、冠心病、充血性心衰、腎衰竭和主動脈瘤發(fā)病率和死亡率升高的主要危險因素之一。隨著年齡的增長，其患病率逐年增加，60歲以上的老年人患病率為40.4％，65歲以上的老年人患病率為49％~57％，而80歲以上的老年人患病率達65.6％。【護理評估】（一）健康史1.內(nèi)在因素包括大動脈粥樣硬化、總外周阻力升高、腎臟排鈉能力減退、α受體功能亢進、血小板釋放功能增強及壓力感受器功能減退與失衡等。2.外在因素主要指不良的生活方式，如缺乏體育鍛煉、超重、中度以上飲酒、高鹽飲食等。（二）身體狀況老年高血壓病的表現(xiàn)與中青年有所不同，具體見于以下幾方面。1.以單純SBP升高多見老年高血壓病病人中，半數(shù)以上是單純收縮期高血壓，而靶器官的受損程度及老年心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生均與SBP密切相關(guān)。2.血壓波動性大老年人的SBP、DBP和脈壓差的波動均明顯增大。尤其是SBP，1天內(nèi)波動達40mmHg，但血壓的晝夜節(jié)律不會發(fā)生特殊變化；1年內(nèi)波動可達110mmHg，表現(xiàn)為冬季高、夏季低。血壓大的波動性使老年人易發(fā)生直立性低血壓，且恢復(fù)的時間長。3.癥狀少而并發(fā)癥多在靶器官明顯損害前，半數(shù)以上老年高血壓病人無癥狀，從而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生和病情進展。而臟器老化、長期高血壓加重了對靶器官的損害，所以老年病人的并發(fā)癥發(fā)生率高達40％，可分為與血壓升高有關(guān)和與加速動脈硬化有關(guān)兩類，前者包括心衰、腦出血、腎動脈硬化和主動脈夾層分離，后者包括冠心病、腦血栓形成及其他動脈阻塞性病變。（三）輔助檢查老年高血壓多為低腎素型，表現(xiàn)為血漿腎素活性、醛固酮水平、細胞外液容量、β受體數(shù)目及反應(yīng)性均低。【護理計劃與實施】

治療護理的主要目標是最大限度地降低心血管病死亡和致殘的總危險，提高老年高血壓病人的生活質(zhì)量。具體措施如下。（一）一般護理1.膳食指導(dǎo)為控制或減輕體重，膳食上應(yīng)控制熱量的攝入，限制鈉鹽，減少膳食脂肪。同時應(yīng)戒煙限酒，戒煙限酒指絕對不吸煙，酒限量飲用，越少越好，我國建議老年人乙醇每日的限制量為：男性＜20～30g，女性＜15～20g。2.適當運動根據(jù)老人的身體耐受情況，指導(dǎo)其做適量的運動，運動量及運動方式的選擇以運動后自我感覺良好、體重保持理想為標準。3.病情監(jiān)測老年人血壓波動較大，所以應(yīng)多次測量血壓，同時注意觀察有無靶器官損傷的征象。（二）用藥護理為了將血壓降至140／90mmHg以下，正確使用降壓藥很重要，老年人在用藥時要注意避免選用可引發(fā)直立性低血壓、抑郁癥或?qū)π募∮幸种谱饔?、使心跳減慢的藥物；用量宜從小劑量開始，逐漸加量，并以能控制血壓的最小劑量維持；最好使用一天一次給藥且降壓作用能持續(xù)24h的藥物，以防止腦血栓的發(fā)生；對血壓增高已多年者，應(yīng)以逐漸降壓為宜。（三）心理調(diào)適老年高血壓病人的情緒波動會進一步加重病情，故應(yīng)鼓勵老人使用正向的調(diào)適方法，如通過與家人、朋友間建立良好的關(guān)系得到情緒支持，從而獲得愉悅的感受。第八節(jié)老年冠心病病人的護理

冠心病是冠狀動脈性心臟病（coronaryheartdisease）的簡稱，是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。其患病率隨年齡的增加而增多，70歲以上的老年人幾乎都患有程度不同的冠心病。除了年齡因素，老年冠心病的發(fā)生與高血壓、糖尿病有關(guān)，老年女性冠心病的增多還與雌激素水平下降有關(guān)。老年冠心病病人的臨床特點表現(xiàn)為：①病史長、病變累及多支血管，常有陳舊性心肌梗死，且可伴有不同程度的心功能不全。②可表現(xiàn)為慢性穩(wěn)定性心絞痛，也可以急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死及冠心病猝死）為首發(fā)癥狀。③常伴有高血壓、糖尿病、阻塞性肺氣腫等慢性疾病。④多存在器官功能退行性病變，如心臟瓣膜退行性變、心功能減退等。由于上述原因，老年冠心病病人發(fā)生急性冠脈綜合征的危險性相對較大。1979年WHO將冠心病分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死五型，因心絞痛是冠心病最常見的類型，而老年急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）的發(fā)病率較一般成人高，且高齡者AMI的病死率較高，故本節(jié)重點介紹“老年人心絞痛”和“老年人AMI”的護理?！咀o理評估】（一）健康史1.老年人心絞痛的發(fā)病誘因包括勞累、激動、飽餐、受寒或急性循環(huán)衰竭。2.老年人AMI的發(fā)病因素與中青年不同，缺乏體育鍛煉及社交活動是老年人AMI的主要危險因素。老年AMI發(fā)作的誘因少于中青年，常可在休息或睡眠過程中發(fā)生。（二）身體狀況1.老年人心絞痛老年人心絞痛表現(xiàn)多不典型，以不穩(wěn)定性心絞痛為多。疼痛部位可以在牙部與上腹部之間的任何部位。由于痛覺減退，其疼痛程度往往較輕，而疼痛以外的癥狀，如氣促、疲倦、喉部發(fā)緊、左上肢酸脹、燒心等表現(xiàn)較多。2.老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死的臨床特征如下。（1）胸痛不典型：老年AMI的表現(xiàn)不典型，尤其是伴有糖尿病的高齡老人可無胸痛，有的老人表現(xiàn)為牙、肩、腹等部位的疼痛或出現(xiàn)胸悶、惡心、休克、意識障礙等表現(xiàn)。（2）并發(fā)癥多：老年AMI病人各種并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于中青年，其中室壁瘤的發(fā)生率是中青年的2倍，70歲以上的心肌梗死病人心臟破裂的發(fā)生率較中青年高3倍，水電解質(zhì)失衡發(fā)生率為56.7％（中青年31.3％），院內(nèi)感染發(fā)生率為20.4％（中青年5.7％）。（3）其他：老年AMI病人非Q波性心肌梗死（NQMI）較多，再梗及梗死后心絞痛發(fā)生率高，且易發(fā)生心肌梗死擴展。（三）輔助檢查1.心電圖老年AMI病人的心電圖可僅有ST-T改變，而無病理性Q波。2.心肌酶老年AMI病人的心肌酶可顯示不同于中青年的特點：肌酸激酶（CK）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及乳酸脫氫酶（LDH）峰值延遲出現(xiàn)，CK和AST峰值持續(xù)時間長，CK峰值低【護理計劃與實施】老年人心絞痛的治療護理目標是控制心絞痛的發(fā)作，提高運動耐量，延緩冠脈粥樣硬化的進展，改善生活質(zhì)量。老年人AMI的治療護理目標是挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大，保護和維持心臟功能，減少并發(fā)癥的危害，使老人度過急性期后保持盡可能多有功能的心肌。（一）老年心絞痛病人的護理1.防止誘因日常生活中根據(jù)老人的心功能狀態(tài)合理安排活動，避免過度勞累；保持樂觀、穩(wěn)定的情緒；養(yǎng)成少食多餐的習(xí)慣；天氣轉(zhuǎn)冷時注意防寒保暖。2.監(jiān)測病情嚴密觀察胸痛的特點及伴隨癥狀，隨時監(jiān)測生命體征、心電圖的變化，注意有無急性心肌梗死的可能。3.用藥護理針對老年人口干的特點，口服硝酸甘油前應(yīng)先用水濕潤口腔，再將藥物嚼碎置于舌下，這樣有利于藥物快速溶化生效，有條件的老人最好使用硝酸甘油噴霧劑。首次使用硝酸甘油時宜平臥，因老年人易出現(xiàn)減壓反射導(dǎo)致血容量降低。伴有慢性阻塞性肺病、心衰或心臟傳導(dǎo)病變的老人對β受體阻滯劑很敏感，易出現(xiàn)副作用，故應(yīng)逐漸減量、停藥。鈣通道阻滯劑可引起老年人低血壓，應(yīng)從小劑量開始使用。使用阿司匹林或肝素等藥物時，注意觀察有無出血。（二）老年AMI病人的護理對老年AMI病人護理時，最具特點的是與治療相關(guān)的護理。1.溶栓治療腦出血是老年人溶栓治療時最危險的并發(fā)癥，所以對接受急性溶栓治療的老人，應(yīng)密切觀察有無頭痛、意識改變及肢體活動障礙，注意血壓及心率的變化，及時發(fā)現(xiàn)腦出血的征象。2.急性介入治療老年AMI病人介入治療的并發(fā)癥相對較多，應(yīng)密切觀察有無再發(fā)心前區(qū)痛，心電圖有無變化，及時判斷有無新的缺血性事件發(fā)生。3.藥物治療因血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可有頭暈、乏力、腎功能損害等副作用，故老年AMI病人應(yīng)使用短作用制劑，從小劑量開始，幾天內(nèi)逐漸加至耐受劑量，且用藥過程中要嚴密監(jiān)測血壓、血清鉀濃度和腎功能。第九節(jié)老年腦梗死病人的護理腦梗死（cerebralthrombosis）是局部腦組織因血液灌注障礙而發(fā)生的變性壞死，常表現(xiàn)為急性起病的局灶性神經(jīng)功能障礙。主要包括腦血栓形成和腦栓塞兩大類。其發(fā)生率占腦血管病的60%～70%左右，其中腦血栓占腦卒中的60%，腦栓塞約占腦卒中的5%～20%。且發(fā)生率隨著年齡的增大而增加，是導(dǎo)致老年人致死致殘的主要疾病之一?！咀o理評估】（一）健康史老年人腦梗死是多種危險因素共同作用的結(jié)果，主要包括以下幾方面。1.動脈粥樣硬化加重動