鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力建設(shè)醫(yī)療質(zhì)控部分課件

2022版鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評價標(biāo)準(zhǔn)解讀

（醫(yī)療質(zhì)控部分）目錄住院診療質(zhì)量管理3.2.2.23醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系3.2.1.11醫(yī)療質(zhì)量制度管理3.2.1.22病歷書寫規(guī)范管理3.2.2.745病案管理3.2.2.15危急值報告制度3.3.363.2醫(yī)療質(zhì)量與安全一、3.2.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系條款要求評價方式方法要點解讀【C-1】成立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，有衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，院長是第一責(zé)任人。成立由院長為第一責(zé)任人的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或者管理工作小組。成員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、信息等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，有適合本衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)圖?，F(xiàn)場訪談、查看相關(guān)資料。1.現(xiàn)場訪談機(jī)構(gòu)是否成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或者管理工作小組2.是否建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)圖3.結(jié)構(gòu)圖設(shè)置是否合理及人員構(gòu)成情況【C-2】有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。成立由科主任為第一責(zé)任人，由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員為成員的科室醫(yī)療與安全管理小組，職責(zé)明確，責(zé)任到人。現(xiàn)場訪談、查看相關(guān)資料。1.現(xiàn)場查看相關(guān)科室是否建立質(zhì)量安全管理小組2.組織結(jié)構(gòu)設(shè)置是否合理（科主任為第一責(zé)任人）【C-3】有科室質(zhì)量與安全管理制度、工作計劃和工作記錄。各科室建立了適合本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度，年初有年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的工作計劃，有活動的記錄?，F(xiàn)場訪談、查看相關(guān)資料。1.現(xiàn)場查看某科室是否在年初制定安全管理制度的工作計劃2.查看相關(guān)工作記錄及活動記錄一、3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系【C-1】成立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，有衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，院長是第一責(zé)任人。條款要求：

成立由院長為第一責(zé)任人的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或者管理工作小組。成員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、信息等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，有適合本衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)圖。

評價方式方法：一、3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系【C-1】成立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，有衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，院長是第一責(zé)任人現(xiàn)場訪談、查看相關(guān)資料。檢查要點123現(xiàn)場訪談機(jī)構(gòu)是否成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或者管理工作小組結(jié)構(gòu)圖設(shè)置是否合理及人員構(gòu)成情況是否建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)圖一、3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系條款要求：成立由科主任為第一責(zé)任人，由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員為成員的科室醫(yī)療與安全管理小組，職責(zé)明確，責(zé)任到人。評價方式方法：現(xiàn)場訪談、查看相關(guān)資料。

檢查要點：1.現(xiàn)場查看相關(guān)科室是否建立質(zhì)量安全管理小組2.組織結(jié)構(gòu)設(shè)置是否合理（科主任為第一責(zé)任人）【C-2】有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人科室質(zhì)量安全管理小組醫(yī)療質(zhì)控員護(hù)理質(zhì)控員院感質(zhì)控員病歷質(zhì)控員一、3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系【C-3】有科室質(zhì)量與安全管理制度、

工作計劃和工作記錄。條款要求評價方式方法要點解讀現(xiàn)場訪談、查看相關(guān)資料。2.查看相關(guān)工作記錄及活動記錄1.現(xiàn)場查看某科室是否在年初制定安全管理制度的工作計劃1、建立制度：例如：

急診科：急診科工作制度

院前急救工作制度

急診搶救工作制度

急診留觀制度等放射科：

影像診斷報告審核制度其他：

患者轉(zhuǎn)院制度

醫(yī)囑制度

醫(yī)患溝通制度

處方權(quán)管理制度手術(shù)科室：圍手術(shù)期管理制度

手術(shù)風(fēng)險評估制度

總之適合本科室的相關(guān)醫(yī)療安全管理制度各科室建立了適合本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度，年初有年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的工作計劃，有活動的記錄。2、年初制定計劃，規(guī)劃全年度的質(zhì)控內(nèi)容如：1月質(zhì)控****2月質(zhì)控****3、科室各質(zhì)控員（護(hù)理、院感、病歷、醫(yī)療質(zhì)控員）定期開展質(zhì)控活動（檢查），檢查活動要有記錄，（亮點和缺點），不足要反饋到個人，并給出改進(jìn)策略，督促改進(jìn)質(zhì)控登記表3.2醫(yī)療質(zhì)量與安全一、3.2.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系條款要求評價方式方法要點解讀【B-1】對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。職能部門至少每季度一次對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析，指標(biāo)可包括：疾病診斷、處方和病歷質(zhì)量、合理使用抗菌藥物和激素、合理輸血、手術(shù)分級和圍手術(shù)期管理、手術(shù)并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛等?，F(xiàn)場查看相關(guān)資料及分析報告。1.現(xiàn)場查看職能部門相關(guān)材料2.現(xiàn)場查看歷史處方（例如抗生素使用情況，有無過度使用等）3.與職能部門記錄進(jìn)行核對【B-2】對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，提出改進(jìn)措施并落實。職能部門至少每季度1次對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施和落實?，F(xiàn)場查看檢查資料及改進(jìn)措施。現(xiàn)場查看職能部門每季度對科室醫(yī)療質(zhì)量安全督導(dǎo)情況。一、3.2.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系條款要求分析：職能部門至少每季度一次對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析，并形成分析報告要點解讀：1.現(xiàn)場查看職能部門相關(guān)材料

2.現(xiàn)場查看歷史處方（例如抗生素使用情況，有無過度使用等）

3.與職能部門記錄進(jìn)行核對評價方式方法：現(xiàn)場查看檢查資料及改進(jìn)措施。要點解讀：

現(xiàn)場查看職能部門每季度對科室醫(yī)療質(zhì)量安全督導(dǎo)情況。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)與反饋及持續(xù)改進(jìn)表被督查科室：

督查科室：質(zhì)控科

督查時間：2020年

月

日督導(dǎo)內(nèi)容1、病歷各種記錄的書寫質(zhì)量2、各項知情同意書的簽署情況。3、科室質(zhì)控各工作（病歷規(guī)范書寫、住院病案首頁填寫、住院超過30天患者的管理、不良安全事件管理、危急值報告與處理管理等的質(zhì)控）。檢查情況整改意見督查者：年

月

日上月整改情況科主任意見

被督查者：年

月

日一、3.2.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系條款要求評價方式方法要點解讀【A】職能部門對醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行定期考核，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理水平，有證據(jù)表明成效顯著。職能部門每季度一次對科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行考核，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理水平，數(shù)據(jù)分析表明醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)有顯著成效。現(xiàn)場查看相關(guān)數(shù)據(jù)及分析報告。1.現(xiàn)場查看相關(guān)數(shù)據(jù)及分析報告（如抗生素使用占比等）2.查看考核記錄及落實醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)情況3.查看考核結(jié)果是否與績效分配掛鉤35%40%考核25%1、首先各職能部門制定相關(guān)的質(zhì)量考核表（醫(yī)療、護(hù)理、感控科、質(zhì)控科等）

2、并每月或每季度按照考核細(xì)則表進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績效掛鉤3、考核扣分了科室一定引起重視，對存在問題就有整改，此類問題未在發(fā)生-改進(jìn)成效年度醫(yī)院績效考核細(xì)則考核科室：質(zhì)控科

考核對象：急診科被考核科室：

科室主任：

考核時間：

檢查人：考核項目分值考核內(nèi)容考核辦法評分標(biāo)準(zhǔn)扣分質(zhì)控活動開展情況2有質(zhì)控小組，定期開展質(zhì)量評價活動。相關(guān)人員按時參加各類質(zhì)量管理工作會議。及時傳達(dá)各類會議精神?？剖抑贫曩|(zhì)控計劃，內(nèi)容包括：門診病歷、留觀病歷、院前病歷、會診管理、三級醫(yī)師查房制度、查房制度、危急值管理、用血管理、不良事件管理等，每月按照質(zhì)控計劃開展科內(nèi)質(zhì)量自查工作，自查有分析、整改、評價。查看記錄無質(zhì)控組織扣2分、未參加或傳達(dá)質(zhì)控會議精神扣0.5分/次。未開展質(zhì)控評價活動的扣2分，質(zhì)控流于形式的扣1分，無改進(jìn)措施、未落實、無效果評價的扣0.5分/次，扣完為止。

指標(biāo)控制5危重病人搶救成功率≥85％。2、急診病歷書寫格式合格率≥90％2、急診留觀時間≤72小時。4、急診會診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室）?？茣\≥80%。5、醫(yī)療安全不良事件每百張床年報告≥10件。6、危急值處理率100%。7、申請單書寫合格率≥90%。8、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。9、輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。各醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)和監(jiān)測指標(biāo)（見科內(nèi)《質(zhì)量管理本》內(nèi)）按時監(jiān)測、統(tǒng)計、分析、評價。查看質(zhì)控指標(biāo)每一項不合格扣0.5分，扣完為止。監(jiān)測指標(biāo)未監(jiān)測扣0.5分/項，未分析整改扣0.2/項

八大疾病管理2急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗阻、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦、高危新生兒八大病種有管理、登記、統(tǒng)計和分析。查看未管理扣2分，無登記扣1分、無分析和改進(jìn)措施扣0.5分/種。

會診制度2嚴(yán)格執(zhí)行會診制度，急會診、術(shù)前會診、普通會診、全院會診及時到位；院內(nèi)普通會診申請單需有主治醫(yī)師以上審核簽字，會診醫(yī)囑按時開具，會診記錄規(guī)范并體現(xiàn)會診意見執(zhí)行情況。病歷會診未及時到位扣2分/次（全院會診遲到≥10分鐘扣1分/次）；會診制度其他要求執(zhí)行不到位扣1分/項.

三級醫(yī)師查房制度4實行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，診療工作應(yīng)有三級醫(yī)師框架，逐級請示、逐級把關(guān)、逐級反饋、逐級負(fù)責(zé)。各級醫(yī)師按規(guī)范查房、按時規(guī)范完成記錄，落實查房醫(yī)囑。病歷三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制未落實扣1分/次；上級醫(yī)師查房次數(shù)不符合要求扣1分/例；查房制度其他要求執(zhí)行不到位扣0.5分/項

病歷書寫4病歷的各種記錄嚴(yán)格按照規(guī)定時間完成書寫。內(nèi)容書寫規(guī)范完整，分析齊全。患者一般項目和各種記錄填寫完整，正確。各項輔助檢查報告單書寫和黏貼規(guī)范、標(biāo)示正確。終末和運(yùn)行病案排列規(guī)范病歷的各種記錄嚴(yán)格按照規(guī)定時間完成書寫。急診留觀科24以上，必須建立留觀病歷的。病歷抽查病歷記錄未完成扣1分/項，急診留觀24H以上，未建立留觀病歷扣1分。各種記錄內(nèi)缺項扣0.2分/處，語句不通、錯字、前后矛盾等，扣0.1分/處。

危急值報告制度2嚴(yán)格執(zhí)行危急值報告與處理制度，不得延誤處置，記錄及時，病程記錄按要求書寫，有相應(yīng)分析。查看無危急值登記每例扣1分，登記缺陷扣0.2分/項；未處理或處理不及時扣1分/例；未及時采取措施導(dǎo)致不良后果者本項不得分.

臨床輸血管理2嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥和禁忌癥，進(jìn)行臨床用血前評估和用血后效果評價，執(zhí)行臨床輸血管理相關(guān)制度。查看無適應(yīng)癥輸血扣2分/例；未進(jìn)行評估扣1分/例；制度執(zhí)行不到位扣0.5分/例

不良事件2不良安全事件有登記并上報，科室進(jìn)行討論分析、落實整改。查看漏報告1例扣1分，未分析整改扣0.5分/件.

總分25

二、3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度3.2.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系和制度建設(shè)3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度條款要求評價方式方法要點解讀【B-1】定期修訂和及時更新制度，落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，覆蓋醫(yī)療全過程定期更新和修訂醫(yī)療質(zhì)量管理制度制度，應(yīng)與衛(wèi)生院的診療服務(wù)相一致，覆蓋診療全過程。（如：增加診療項目，及時更新）現(xiàn)場訪談、查看相關(guān)制度和診療服務(wù)記錄。1.查看是否更新和修訂核心制度是否根據(jù)本機(jī)構(gòu)診療科目制定。2.是否存在缺項。1.機(jī)構(gòu)相關(guān)制度應(yīng)為本年度年初制定，制定方法應(yīng)與政策法規(guī)一致；2.根據(jù)國家指南要求結(jié)合本單位實際情況對制度進(jìn)行合理修訂【B-2】醫(yī)療質(zhì)量考核有記錄，可查詢。針對醫(yī)療質(zhì)量的結(jié)果和成效，現(xiàn)場查看相關(guān)記錄?，F(xiàn)場查看醫(yī)療質(zhì)量控制考核記錄?！綛-3】利用多種形式對醫(yī)療質(zhì)量控制的結(jié)果及成效反饋通報衛(wèi)生院應(yīng)采用多種形式對結(jié)果進(jìn)行通報，如信息網(wǎng)絡(luò)通報、會議、座談、考核反饋會等?，F(xiàn)場查看醫(yī)療質(zhì)量控制結(jié)果通報記錄。醫(yī)院2022年6月常規(guī)考核扣分匯總表-質(zhì)控考核科室：質(zhì)控科

時間：2022年6月5日

考核人：科

室項

目

扣

分扣分情況說明病歷質(zhì)量管理指標(biāo)管理輸血管理醫(yī)技科室報告質(zhì)量危急值管理扣分合計（分重癥醫(yī)學(xué)科麻醉科骨科普外科婦產(chǎn)科合計3.2.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系和制度建設(shè)3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度條款要求評價方式方法要點解讀【A】對方案執(zhí)行、制度落實等有監(jiān)督、檢查分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果明顯。對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案執(zhí)行情況和醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實情況，至少每季度一次進(jìn)行檢查、總結(jié)、反饋，并有改進(jìn)措施；有數(shù)據(jù)顯示醫(yī)療質(zhì)量明顯改進(jìn)?，F(xiàn)場查看改進(jìn)措施和總結(jié)分析報告?，F(xiàn)場查看職能部門有無監(jiān)管記錄。3.2.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實3.2.2.1住院診療質(zhì)量管理條款要求評價方式方法要點解讀【C-1】住院診療活動的醫(yī)療質(zhì)量管理是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行分級管理。科主任是住院診療活動醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，結(jié)合本科室實際情況進(jìn)行分級管理?，F(xiàn)場查看分級管理相關(guān)材料。1.機(jī)構(gòu)任命文件2.人員名冊3.科室質(zhì)控活動記錄4.病歷【C-2】對衛(wèi)生技術(shù)人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。建立本科室各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員崗位職責(zé)，有相適應(yīng)的技能要求（如本科室常見病診療規(guī)范和操作技能），醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位職責(zé)并執(zhí)行?，F(xiàn)場訪談、技能操作考核。1.支撐材料：制度匯編、培訓(xùn)記錄3.現(xiàn)場訪談【B-1】根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。衛(wèi)生院根據(jù)醫(yī)療許可證核準(zhǔn)的床位數(shù)、實際床位使用率、衛(wèi)生院內(nèi)醫(yī)師的職稱、專業(yè)等情況，逐步形成不同專業(yè)的診療小組診治病人?，F(xiàn)場查看。1.科室構(gòu)架圖2.活動記錄3.病歷三、3.2.2.1住院診療質(zhì)量管理三、3.2.2.1住院診療質(zhì)量管理3.2.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實3.2.2.1住院診療質(zhì)量管理條款要求評價方式方法要點解讀【B-2】有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。有衛(wèi)生院、科室兩級質(zhì)量監(jiān)督管理組織，至少每季度進(jìn)行1次督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋。現(xiàn)場查看資料。1.考核方案2.檢查記錄等【A】持續(xù)改進(jìn)住院診療質(zhì)量，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，有案例和數(shù)據(jù)表明醫(yī)療質(zhì)量明顯改進(jìn)?，F(xiàn)場查看持續(xù)改進(jìn)措施及效果分析報告。1.總結(jié)分析2.整改案例3.數(shù)據(jù)四、醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實-3.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理四、醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實-3.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理四、醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實-3.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理

【A】有職能部門監(jiān)管記錄，對落實情況有評價，持續(xù)改進(jìn)。五、3.2.2.16病案管理3.2.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實3.2.2.16病案管理條款要求評價方式方法要點解讀【C-1】

有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，建立適合本衛(wèi)生院病歷書寫規(guī)范和病歷質(zhì)量監(jiān)管制度?，F(xiàn)場查看相關(guān)制度。現(xiàn)場查看病歷質(zhì)量監(jiān)管制度【C-2】保存來院就診患者的基本信息，有保護(hù)病案及信息安全相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案。保存來院就診患者的基本信息包括姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系人、電話、就診科室等。建立病案保護(hù)及信息安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案。現(xiàn)場查看相關(guān)資料。1.現(xiàn)場查看病案信息安全管理制度。2.現(xiàn)場查看應(yīng)急預(yù)案?！綜-3】有唯一識別病案資料的病案號。通過一個病案編號可獲得同一患者所有的歷史住院診療記錄?，F(xiàn)場查看?，F(xiàn)場抽查病案編號，查看能否獲取同一患者歷史診療記錄。【C-4】無電子病歷系統(tǒng)的衛(wèi)生院，要有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)方案與計劃?，F(xiàn)場查看。1.查看有無電子病歷系統(tǒng)。2.無電子病例系統(tǒng)查看建設(shè)方案與計劃。【B-1】病案工作人員知曉相關(guān)規(guī)定、應(yīng)急預(yù)案及處置流程。工作人員經(jīng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、病案管理制度、病案管理應(yīng)急預(yù)案及處置流程等培訓(xùn)。工作人員須知曉相關(guān)管理規(guī)定。現(xiàn)場訪談?，F(xiàn)場抽查病案人員是否知曉病案管理制度，應(yīng)急預(yù)案及處理流程。3.2.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實3.2.2.1