2018高血壓指南課件

2018高血壓管理指南2018高血壓指南我國人群高血壓流行情況我國人群高血壓的患病率仍呈升高趨勢。我國人群高血壓流行有兩個比較顯著的特點：從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在差異。我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率（粗率）近年來有明顯提高，但總體仍處于較低的水平，分別達51.5%、46.1%和16.9%。高鈉、低鉀膳食、超重和肥胖是我國人群重要的高血壓危險因素。2018高血壓指南高血壓與心血管疾?。–VD）風險血壓水平與心血管風險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。腦卒中仍是目前我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥，冠心病事件并發(fā)癥包括心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動、終末期腎2018高血壓指南診斷與評估2018高血壓指南診斷性評估的內(nèi)容包括以下三方面：①確立高血壓診斷，確定血壓水平分級；②判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓；③尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心腦血管疾病風險程度，指導診斷與治療。2018高血壓指南高血壓分類和高血壓定義1、根據(jù)診室血壓，建議將血壓分為理想血壓、正常血壓、正常高值血壓、或1-3級高血壓。2、高血壓的定義是指診室收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg。2018高血壓指南高血壓分類和高血壓等級定義類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120和<80正常血壓120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891級高血壓140-159和/或90-992級高血壓160-179和/或100-1093級高血壓≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<902018高血壓指南血壓升高患者心血管風險水平分層其他危險因素、靶器官損害、或疾病史血壓分級（mmHg）正常高值1級高血壓病2級高血壓病3級高血壓病無其他危險因素低危中危高危1-2個其他危險因素低危中危中/高危很高?！?個其他危險因素，靶器官損害、CKD3期或糖尿病無器官損害中低危高危高危很高危臨床合并癥、CKD≥4期或糖尿病合并器官損害高/很高危很高危很高危很高危2018高血壓指南心血管危險因素靶器官損害（TOD）伴臨床疾患高血壓（1-3級）男性>55歲；女性>65歲吸煙或被動吸煙糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸血癥（≥15umol/L）左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons（Sv1+Rv5）>35mv或Cornell乘積（Sv3+RavL之和乘以QRS間期）>2440mm·mms超聲心動圖LVMI：男3115,女395g/m2

頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mmol/L（1.3-1.5mg/dL）女性107-124mmol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）腦血管?。耗X出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作

心臟疾?。盒募」Ｋ朗沸慕g痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭

心房顫動腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損

包括

eGFR<60ml/min/1.73m2血肌酐：男性≥133mmol/L(1.5mg/dL)女性≥124mmol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出視乳頭水腫糖尿病

新診斷空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)；餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）已治療但未控制糖化血紅蛋白≥6.5%2018高血壓指南血壓測量與篩查

可以在醫(yī)生的診室、家中或通過動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）進行血壓測量。在所有情況下，使用經(jīng)過驗證的設(shè)備仔細測量血壓非常重要。精神高度焦慮的患者，不建議頻繁自測血壓。對于理想血壓的健康人來說，至少每5年復(fù)查1次血壓；對于正常血壓的人群，至少每3年復(fù)查1次血壓；血壓處于正常高值者應(yīng)每年記錄血壓。2018高血壓指南根據(jù)診室血壓、動態(tài)血壓和家庭血壓定義高血壓分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）診室血壓≥140和/或≥90動態(tài)血壓白天（或清醒時段）平均值≥135和/或≥85夜間（或睡眠節(jié)段）平均值≥120和/或≥7024小時平均值≥130和/或≥80家庭血壓平均值≥135和/或≥852018高血壓指南高血壓患者住院指征懷疑有繼發(fā)性高血壓的患者年輕患者（<40歲），高血壓病2級或更嚴重的高血壓患者應(yīng)排除繼發(fā)性高血壓治療頑固性高血壓患者對HMOD更詳細的評估將影響治療決策的患者以往血壓正常的患者血壓突然升高需要參考醫(yī)生更多專業(yè)評估的其他臨床情況2018高血壓指南高血壓介導的器官損害的臨床評估心臟所有高血壓患者推薦使用12導聯(lián)心電圖超聲心動圖在高血壓患者有心電圖異?；蛴凶笫夜δ軠p低的癥狀或體征時推薦使用左心室肥厚的檢查結(jié)果會影響治療方案時可以考慮血管頸動脈超聲檢查有任何血管疾病患者中檢測無癥狀的動脈粥樣硬化斑塊或頸動脈狹窄PWV（脈搏波傳導速度）可用于測量動脈僵硬度ABI（踝肱指數(shù)）可用于檢測下肢動脈疾病腎臟所有高血壓患者均推薦測定血肌酐和腎小球濾過率所有高血壓患者均推薦檢測尿蛋白/肌酐對于腎功能受損、蛋白尿或可疑繼發(fā)性高血壓的患者，應(yīng)考慮腎臟彩超和多普勒檢查眼底檢查推薦在高血壓2級或3級患者和所有高血壓合并糖尿病患者中使用可能被認為是其他類型高血壓患者腦在伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和/認知功能減退的高血壓病患者中，應(yīng)考慮腦MRI或CT來檢測腦梗塞、腦出血和腦白質(zhì)病變2018高血壓指南高血壓治療2018高血壓指南

高血壓的常規(guī)治療方案包括對所有患者（包括正常高值血壓的患者）的生活方式干預(yù)和大多數(shù)患者的藥物治療。主要的考慮因素是：（1）在哪個血壓閾值需要啟動降壓藥物治療？（2）血壓降到多低合適？（3）應(yīng)采用哪些生活方式干預(yù)和藥物治療策略來降低血壓？2018高血壓指南血壓治療目標高血壓治療的根本目標是降低發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險。降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者的總體風險水平?jīng)Q定給予降壓藥物，同時干預(yù)可糾正的危險因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。在條件允許的情況下，應(yīng)采取強化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益。降壓目標：一般高血壓患者應(yīng)降至<140/90mmHg（Ⅰ，A）；能耐受者和部分高危及以上的患者可進一步降至<130/80mmHg（I，A）2018高血壓指南降壓治療策略降壓達標的方式：除高血壓急癥和亞急癥外，對大多數(shù)高血壓患者而言，應(yīng)根據(jù)病情，在4周內(nèi)或12周內(nèi)將血壓逐漸降至目標水平（Ⅰ，C）。降壓藥物治療的時機：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍≥140/90mmHg和（或）高于目標血壓的患者應(yīng)啟動藥物治療（Ⅰ，A）。2018高血壓指南血壓治療閾值診室血壓治療閾值的總結(jié)年齡診室收縮壓治療閾值（mmHg）診室舒張壓治療閾值（mmHg）高血壓+糖尿病+CKD+CAD+卒中/TIA18-65歲≥140≥140≥140≥140≥140≥9065-79歲≥140≥140≥140≥140≥140≥90≥80歲≥160≥160≥160≥160≥160≥90診室舒張壓治療閾值（mmHg）≥90≥90≥90≥90≥902018高血壓指南2018高血壓指南診室血壓治療目標年齡診室收縮壓治療目標（mmHg）診室舒張壓治療目標（mmHg）高血壓+糖尿病+CKD+CAD+卒中/TIA18-65歲如果可以耐受，目標≤130，不低于120如果可以耐受，目標≤130，不低于120目標<140，如果可以耐受，目標<130如果可以耐受，目標≤130，不低于120如果可以耐受，目標≤130，不低于12070-7965-79歲如果可以耐受，目標130-139如果可以耐受，目標130-139如果可以耐受，目標130-139如果可以耐受，目標130-139如果可以耐受，目標130-13970-79≥80歲如果可以耐受，目標130-139如果可以耐受，目標130-139如果可以耐受，目標130-139如果可以耐受，目標130-139如果可以耐受，目標130-13970-79診室舒張壓治療目標（mmHg）70-7970-7970-7970-7970-792018高血壓指南生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)在任何時候?qū)θ魏胃哐獕夯颊撸òㄕ８咧嫡吆托枰幬镏委煹母哐獕夯颊撸┒际呛侠?、有效的治療，其目的是降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況。健康的生活方式可以預(yù)防和延緩高血壓的發(fā)生，并可以降低心血管風險，有效的生活方式改善可能足以延遲或免除1級高血壓患者的降壓藥物治療，也可能增加已治療患者的降壓治療效果。然而，生活方式干預(yù)不應(yīng)該延遲已有靶器官損害或處于高危風險患者的藥物治療時機。2018高血壓指南高血壓患者采取的生活方式改變A不飲或限制飲酒（Ⅰ，B）：每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過25克；女性不應(yīng)超過15克；白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。B控制體重：推薦將體重維持在健康范圍內(nèi)（BMI：18.5~23.9kg/m2，男性腰圍<90cm，女性<85cm），以降低血壓和心血管風險。C不吸煙，徹底戒煙，避免被動吸煙（Ⅰ，C）D減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至<6g，增加鉀攝入。（Ⅰ，B）D合理膳食，平衡膳食（Ⅰ，A）：建議增加蔬菜、新鮮水果、魚類、堅果、不飽和脂肪酸（橄欖油）的食用，減少紅肉的食用，推薦食用低脂奶制品。E運動鍛煉：增加運動，中等強度；每周4~7次；每次持續(xù)30~60分鐘（Ⅰ，A）：以有氧運動為主，無氧運動作為補充。運動強度須因人而異，常用運動時最大心率來評估運動強度，中等強度運動為能達到最大心率（220﹣年齡）的60%~70%的運動。E情緒管理：減輕精神壓力，保持心理平衡2018高血壓指南藥物治療

除生活方式干預(yù)外，大多數(shù)高血壓患者還需要藥物治療以實現(xiàn)最佳血壓控制。五類主要的降壓藥物分別為：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑（CCB）和利尿劑（噻嗪類和噻嗪類樣利尿劑，如氯噻嗪和吲達帕胺）。臨床使用中，需注意各類藥物絕對或者相對禁忌癥。2018高血壓指南降壓藥物選用策略常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對性的藥物，進行個體化治療。應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風險選擇初始單藥或聯(lián)合治療。一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量。根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。優(yōu)先使用長效降壓藥物，以有效控制24小時血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。對血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊?，或單藥治療未達標的高血壓患者應(yīng)進行聯(lián)合降壓治療（I，C），包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。對血壓≥140/90mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療（I，C）。2018高血壓指南2018高血壓指南使用特定降壓藥物的絕對禁忌癥和相對禁忌癥藥物禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥利尿劑（噻嗪類/噻嗪樣，如氯噻嗪和吲達帕胺）痛風代謝綜合征葡萄糖耐受不良懷孕高鈣血癥低鉀血癥β-受體阻滯劑哮喘高度竇房或房室傳導阻滯心動過緩（心率<60次/分）代謝綜合征葡萄糖耐受不良運動員和運動活躍者鈣離子拮抗劑（二氫吡啶類）快速性心律失常心力衰竭（HFrEF，III級或IV級）本身存在的嚴重踝部水腫鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）高度竇房或房室傳導阻滯嚴重左心室功能不全（左心室射血分數(shù)<40%）心動過緩（心率<60次/分）便秘血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑妊娠既往血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥（鉀>5.5mmol/L）雙側(cè)腎動脈狹窄沒有可靠避孕措施且有可能妊娠的婦女血管緊張素II受體拮抗劑妊娠高鉀血癥（鉀>5.5mmol/L）雙側(cè)腎動脈狹窄沒有可靠避孕措施且有可能妊娠的婦女2018高血壓指南2018高血壓指南2018高血壓指南降壓藥物分類A：ACEI或ARBB：β受體阻滯劑C：鈣離子通道拮抗劑（CCB）D：利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣類）E：其他類（α受體阻滯劑/中樞抑制劑）F：復(fù)方制劑2018高血壓指南2018高血壓指南ACEI或ARB+CCB或利尿劑ACEI或ARB+CCB+利尿劑難治性高血壓加用螺內(nèi)酯（25-50mg/d）或其它利尿劑，或α-受體阻滯劑，或β-受體阻滯劑起始治療兩藥聯(lián)合第2步三藥聯(lián)合第3步三藥聯(lián)合+螺內(nèi)酯或其它藥物考慮轉(zhuǎn)診到?？浦行男羞M一步檢查低風險1級高血壓（收縮壓<150mmHg）或高齡（≥80歲）或虛弱患者可考慮單藥治療β-受體阻滯劑當有特定使用指征時，例如心力衰竭、心絞痛、既往心肌梗死病史、心房顫動、或有妊娠計劃的年輕女性，在任何步驟可考慮使用β-受體阻滯劑無合并癥的高血壓核心降壓策略注：該策略也適用于大多數(shù)患有高血壓介導的靶器官損害，腦血管疾病，糖尿病或外周動脈疾病的患者2018高血壓指南ACEI/ARB+β受體阻滯劑/CCB或CCB+利尿劑/β受體阻滯劑或+利尿劑上述藥物三藥聯(lián)合難治性高血壓加用螺內(nèi)酯（25-50mg/d）或其它利尿劑，或α-受體阻滯劑，或β-受體阻滯劑起始治療兩藥聯(lián)合第2步三藥聯(lián)合第3步三藥聯(lián)合+螺內(nèi)酯或其它藥物考慮轉(zhuǎn)診到?？浦行男羞M一步檢查低風險1級高血壓（收縮壓<150mmHg）或高齡（≥80歲）或虛弱患者可考慮單藥治療合并冠心病的高血壓患者降壓策略對于收縮壓≥130mmHg，且有心血管疾病的極高危人群，可考慮啟動降壓治療2018高血壓指南ACEI/ARB+CCB或AECI/ARB+利尿劑（或袢利尿劑）ACEI/ARB+CCB+利尿劑（或袢利尿劑）b難治性高血壓加用螺內(nèi)酯c（25-50mg/d）或其它利尿劑，或α-受體阻滯劑，或β-受體阻滯劑起始治療兩藥聯(lián)合第2步三藥聯(lián)合第3步三藥聯(lián)合+螺內(nèi)酯或其它藥物合并慢性腎臟病a的高血壓患者降壓策略注：a：CKD定義為eGFR<60ml/min/1.72m2伴或不伴有蛋白尿；b：當eGFR<30ml/min/1.72m2時選用袢利尿劑，因為當eGFR下降到這一水平時，噻嗪類/噻嗪樣利尿劑的效應(yīng)顯著降低/無效；c：螺內(nèi)酯治療時注意高鉀血癥風險，特別是eGFR<45ml/min/1.72m2或基線K+≥4.5mmol/L時。β-受體阻滯劑當有特定使用指征時，例如心力衰竭、心絞痛、既往心肌梗死病史、心房顫動、或有妊娠計劃的年輕女性，在任何步驟可考慮使用β-受體阻滯劑接受降壓治療的CKD患者，尤其是那些接受ACEI或ARB治療的患者，可能出現(xiàn)eGFR降低和血肌酐升高，但當血肌酐升高>30%應(yīng)該及時評估患者有無腎血管病變2018高血壓指南ACEI/ARBa+利尿劑b（或袢利尿劑）+β-受體阻滯劑ACEI/ARBa+利尿劑b（或袢利尿劑）+β-受體阻滯劑+MRAc合并射血分數(shù)下降型心衰的高血壓降壓策略注：a：根據(jù)最新心衰指南，考慮使用血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑代替ACEI或ARB。b：利尿劑是指噻嗪類/噻嗪樣利尿劑，考慮使用袢利尿劑作為水腫患者的替代方案。c：鹽皮質(zhì)激素拮抗劑（螺內(nèi)酯或依普利酮）。起始治療第2步當射血分數(shù)下降型心衰不需要降壓治療時，應(yīng)根據(jù)最新心力衰竭指南進行治療ACEI/ARBa+利尿