第六章特殊人群的臨床用藥

第六章特殊人群的臨床用藥溫州醫(yī)學院藥理教研室王萍孕產(chǎn)期婦女、新生兒、嬰幼兒、兒童、老年人

第一節(jié)妊娠期及哺乳期婦女用藥一、妊娠期用藥孕婦的藥動學特點能否通過胎盤？胎兒藥動學特點是否致畸？妊娠期如何選擇藥物？1、吸收：吸收速率↓，吸收程度↑。（孕激素使胃腸蠕動減弱）2、分布：分布容積↑；血漿蛋白結合率↓。3、生物轉化：肝藥酶活性↑，代謝加快。（肝血流量↑，孕激素↑）4、排泄：腎血流量，腎小球濾過率和肌酐清除率均增加，藥物排泄加快。鋰的清除率在妊娠7～8個月時比分娩后高若干倍。

（一）孕婦的藥動學特點妊娠期血藥濃度降低的藥物：硫酸鎂、地高辛、碳酸鋰、抗菌藥青霉素類、氨基苷類及呋喃妥因。妊娠期蛋白結合率降低的藥物：地西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥、哌替啶、地塞米松、普萘洛爾、水楊酸類及磺胺異噁唑。（體外試驗）（二）藥物經(jīng)胎盤的轉運與代謝

母體用藥—血液—胎盤—胎兒體內(nèi)母體動脈血從子宮螺旋動脈流入絨毛間隙，在此與絨毛內(nèi)毛細血管的胎兒血進行物質(zhì)交換后，由子宮靜脈回流入母體。胎兒的靜脈血經(jīng)臍動脈及其分支流入絨毛毛細血管，與絨毛間隙內(nèi)的母體血進行物質(zhì)交換后，成為動脈血，又經(jīng)臍靜脈回流到胎兒。

胎盤屏障（placentalbarrier）

：絨毛的基底膜和絨毛周圍的免疫防御物質(zhì)構成了一道防御體系。早期胎盤膜由合體滋養(yǎng)層、細胞滋養(yǎng)層和基膜、薄層絨毛結締組織及毛細血管內(nèi)皮和基膜組成。發(fā)育后期，由于細胞滋養(yǎng)層在許多部位消失以及合作滋養(yǎng)層在一些部位僅為一簿層胞質(zhì)，故胎盤膜變薄，胎血與母血間僅隔以絨毛毛細血管內(nèi)皮和薄層合體滋養(yǎng)層及兩者的基膜，更有利于胎血與母血間的物質(zhì)交換。影響藥物轉運的因素胎盤：有效面積、血流量、厚度。母體的血藥濃度：劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、肝腎功能藥物：藥物與血漿蛋白的結合能力、藥物的分子量、藥物的脂溶性和解離度。

（三）胎兒藥動學特點

吸收：胎盤轉運、羊水吞入、羊水經(jīng)皮吸收。分布：某些藥物在母體和胎兒體內(nèi)分布不同。血流特點，血漿蛋白，組織成分。如胎兒腦組織含水量較高，脂溶性藥物不易蓄積。代謝：胎齡14～25周的胎兒，每克肝組織含有與成人類似含量的細胞色素P450。代謝能力有限。成分不同。缺乏催化葡萄糖醛酸苷類形成的酶類。氯霉素。芳香族化合物羥化代謝，形成的環(huán)氧化物影響器官發(fā)育，與致畸有關。胎齡6～7周，胎兒肝臟就有羥化芳香族化合物的能力。代謝產(chǎn)物水溶性增高，難以通過胎盤返回母體，在胎兒體內(nèi)蓄積。地西泮（N-去甲地西泮），反應停。排泄：腎與膽囊的排泄功能差，排至羊膜腔的藥物可再循環(huán)。（四）藥物致畸作用

1.用藥時期的胎齡與致畸的關系由于孕期不同階段的胚胎特點不同，藥物致畸作用的影響亦不同。受精后2周內(nèi)，孕卵著床前后，藥物對胚胎的影響是“全”或“無”式的。受精后3-8周為高度敏感期。受精后9周-足月，胎兒生長發(fā)育已完善，但神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、牙齒還未完善，仍受到藥物影響。神經(jīng)組織15－25天心臟20－40天易受藥物影響肢體24－46天

胎齡畸形

第3周：心臟異位、獨眼、缺肢畸形、并腿畸形第4周：無腦兒、缺肢畸形第5周：半脊椎、白內(nèi)障、腿小、顏面裂、膀胱外翻第6周：腿小、唇裂、晶體狀白內(nèi)障、先天性心臟病、主動脈異常第7周：先天性心臟病、室間隔缺損、肺動脈狹窄、腭裂、小下頜第8周：先天性心臟病、隱睪癥、短指2.與致畸有關的藥物分類根據(jù)美國藥物及食品管理局（FDA）頒布的根據(jù)藥物可能對胎兒影響程度不同，藥物對胎兒危險度分類分為A、B、C、D、X五類，某些藥物有兩個不同的危險度等級，一個是常用劑量的等級，另一個是超常劑量的等級。A類：早期應用未見危害。例如孕期一般劑量的多種維生素的應用。B類：動物生殖試驗中未顯示危害。多數(shù)臨床常用藥，如青霉素。C類：動物研究中證明對胎兒有副作用（致畸或使胚胎致死或其他），但缺乏臨床研究資料，權衡利弊。D類：有一定的損害，但無替代藥物。權衡利弊。如抗癲癇治療時用藥。X類：已證實有嚴重致畸作用。禁用于已妊娠或?qū)⑷焉锏膵D女。例如當前治療痤瘡藥物異維甲酸，孕婦應用后，胎兒可發(fā)生多發(fā)性畸形?？隙ㄓ兄禄饔玫乃幬铮嚎股仡悾喝缢沫h(huán)素類抗生素，能引起乳齒黃染和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，先天性白內(nèi)障、手指或肢體短小或死胎等。長期注射鏈霉素等氨基甙類抗菌素，可引起嬰兒聽神經(jīng)損害。抗腫瘤藥或為免疫功能抑制藥：①烷化劑：苯丁酸氮芥、馬利蘭（白消安），能使胎兒流產(chǎn)率增加，即使胎兒存活，其中異常的胎兒可高達10%左右。可引起腭裂、小眼球、角膜混濁、卵巢形成不全等；②放線菌素：可引起流產(chǎn)或其他胎兒異常；③抗代謝藥：6巰基嘌呤、氨甲喋呤可引起流產(chǎn)或?qū)е绿セ?，胎兒腦積水、唇、腭裂。氨甲喋呤可引起胎兒尖頭、腦積水，無腦兒、突眼、小頜、腭裂、缺指（趾）等。（五）孕婦常用藥物的選擇1.抗感染藥物青霉素類，頭孢菌素類、紅霉素、林可霉素在孕期使用多無妨礙，對胎兒無明顯副作用。四環(huán)素類：對孕婦可損害肝臟和腎臟。對胎兒的損害更多，孕早期用藥可引起肢芽發(fā)育不全和小肢畸形，孕16周后用藥可影響胎兒骨髂發(fā)育，還可使乳牙發(fā)黃、牙釉質(zhì)發(fā)育不全。故是孕期禁用的抗生素。鏈霉素及其他氨基糖甙類：對胎兒聽神經(jīng)都有不同程度的損害，其中以鏈霉素的危害最大，其順序為鏈>卡那>丁氨卡那>慶大。氯霉素類：本身毒性較大，且因肝臟缺少葡萄糖醛酸轉移酶，解毒功能低下；腎臟排泄功能低下，易積蓄中毒?？砂l(fā)生以呼吸功能不全、紫紺、腹脹為特點的灰嬰綜合征。故在孕晚期估計將于1~2天周內(nèi)分娩者不宜應用?；前奉愃帲狠^易進入胎兒體內(nèi)，孕早、中期用藥對胎兒無毒性反應。孕晚期用藥，可使胎兒體內(nèi)已和蛋白結合的膽紅素游離，使血中游離膽紅素增高?？菇Y核藥：均有輕度致畸作用。利福平和乙胺丁醇危險性較大?？拐婢帲褐泼咕?、克霉唑和咪康唑未見對胎兒有明顯不良反應。酮康唑?qū)Υ笫笥兄禄饔?，故孕婦應避免使用。抗病毒藥：缺乏研究確證，阿昔洛韋對動物無致畸作用。阿糖腺苷、齊多夫定亦可用于治療全身性皰疹病毒感染及新生兒病毒性腦炎。抗寄生蟲藥：氯喹、奎寧均有致畸作用，奎寧可能導致流產(chǎn)。伯氨喹根治間日癥應推遲至妊娠之后。甲硝唑有致畸、致癌作用，故在孕早期應避免使用，在治療滴蟲性陰道炎時應避免口服用藥。2．心血管系統(tǒng)藥物（1）抗高血壓藥物β受體阻斷藥：普萘洛爾有報道可致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。阿替洛爾、拉貝洛爾未發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，但由于拉貝洛爾可阻止新生兒的交感神經(jīng)效應。噻嗪類利尿藥不宜用于妊娠期（致畸、水電解質(zhì)平衡失調(diào)）。鈣拮抗藥：硝苯地平近年來用于治療妊娠中、晚期高血壓病，有較好的療效，此外，對子宮平滑肌有松弛作用。硫酸鎂治療妊高征未見對胎兒有不良影響，但須嚴格控制劑量（中樞抑制，神經(jīng)肌肉接頭阻斷）。（2）強心苷和抗心律失常藥地高辛對胎兒無不良影響，易通過胎盤，故亦可用地高辛治療控制胎兒室上性心動過速。其他抗心律失常藥如利多卡因、普魯卡因也可用于治療胎兒宮內(nèi)心動過速。3．鎮(zhèn)靜藥和抗癲癇藥：巴比妥類、苯二氮卓類易通過胎盤，妊娠早期應用有致畸，分娩前給予地西泮能引起嬰兒呼吸抑制。母體長期應用該類藥物，也可導致新生兒戒斷綜合癥，故應避免習慣性使用。苯妥因致畸，胎兒的唇裂和腭裂，先天性心臟損害或小頭畸形。4．平喘藥：氨茶堿、選擇性β2受體激動劑，如沙丁胺醇和特布他林（間羥舒喘靈）、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素。5．腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松、強的松龍、地塞米松和倍他米松。6．降血糖藥：注射胰島素?？诜堤撬幓酋ｋ孱?，療效差且有致畸報道，禁用。7．鎮(zhèn)吐藥：嚴重的妊娠嘔吐，可選用H1受體阻斷藥如異丙嗪、茶苯海明和美克洛嗪，吩噻嗪類藥物如氯丙嗪、奮乃靜等。二、哺乳期用藥濃度、毒性、時間長期、大劑量、可能有不良影響：檢測、暫停哺乳藥物在乳汁中的排泄：分子量小、脂溶性高的藥物，如乙醇、氨基比林；偏鹼性的藥物，如阿托品、慶大霉素等；與載體結合的藥物如有些抗甲狀腺藥。乳汁中的藥物有的高于母體血濃度如紅霉素、硫氧嘧啶等。通過哺乳對新生兒產(chǎn)生影響較重。有的藥物在乳汁中的濃度和母體血藥濃度雖然相同，但大劑量時，對新生兒亦發(fā)生作用，如冬眠靈、氯霉素等。有些藥物在乳汁中的濃度低于母血，由藥物本身的作用也能對新生兒嬰兒產(chǎn)生某些影響。如苯海拉明、阿托品、青霉素等

乳母用藥注意選擇

(1)抗感染藥物：多數(shù)抗生素的危害是低的。第三代頭孢菌素頭孢他啶和頭孢噻肟、青霉素、阿莫西林、替卡西林。//氯霉素、潔霉素、磺胺類、四環(huán)素。（2）抗癲癇藥與鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類、苯妥因、地西泮、硝基地西泮。（3）抗精神病藥對氯丙嗪的看法尚有爭議，報道有個別嬰兒表現(xiàn)倦睡，但也有治療反應嚴重致死的病例。鋰可進入乳汁，由于可經(jīng)胃腸道吸收，對乳兒可引起低血壓和倦睡等毒性反應，屬禁忌。三環(huán)類抗抑郁藥丙咪嗪、去甲丙咪嗪和阿米替林進入乳汁的總量很少。（4）鎮(zhèn)痛藥與抗炎藥：低劑量哌替啶、美沙酮含量很低。撲熱息痛、布洛芬核萘普生可用于產(chǎn)后期//吲哚美辛、保泰松。（5）心血管藥物：治療量地高辛、普萘洛爾、肼肽嗪、卡托普利、甲基多巴胺//新型β受體阻斷藥阿替洛爾、醋丁洛爾。（6）抗凝藥：苯茚二酮！?。。?）抗甲狀腺藥硫脲嘧啶與碘（包括放射性碘）是通過主動轉運進入乳汁，應停止哺乳或避免應用。（8）其他：皮質(zhì)類固醇類//乙醇、吸煙、麥角生物堿、抗腫瘤藥物甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺。新生兒期:出生-28天嬰幼兒期:28天～1歲幼兒期:1歲～3歲學齡前:3歲～7歲學齡期:7歲～14歲

“兒童不是小型成人”第二節(jié)新生兒及兒童用藥兒童一、新生兒及兒童藥動學特點1．吸收:口服\靜脈注射:10%葡萄糖

皮下注射不適用于新生兒\肌內(nèi)注射;皮膚粘膜給藥時新生兒、嬰幼兒的皮膚嫩、角化層薄，藥物易通過。口服：1)新生兒和嬰幼兒胃酸過低或缺乏.2)胃排空時間不規(guī)則.5)胃腸疾病狀態(tài)可惡化腸內(nèi)情況.4)腸粘膜主動轉運機制尚未充分發(fā)育，使需主動吸收的藥物吸收受到限制，如核黃素。3)膽汁合成速度較成人慢，且含量少.2．分布(1)血漿蛋白結合率低：血漿蛋白水平低.磺胺類、阿司匹林和人工合成的維生素K等，產(chǎn)生腦核黃疸，故在出生1周內(nèi)新生兒禁用(天然的維生素K3例外)。(2)體液量新生兒細胞外液與體重之比為成人的2倍,水溶性藥物的分布容積增大;細胞內(nèi)液較少，藥物在細胞內(nèi)的濃度比成人高。(3)血腦屏障發(fā)育不健全,腦組織富含脂質(zhì)，新生兒和幼嬰腦與身體比例較成人大很多，脂溶性藥物易分布入腦，中樞抑制藥、嗎啡、巴比妥類、全身麻醉藥、四環(huán)素類抗生素、游離膽紅素等容易穿過血腦屏障。(4)脂肪含量低脂溶性藥物分布容積小，血漿游離藥物濃度升高。3．生物轉化(1)對生物轉化能力不足細胞色素P450混合功能氧化酶（亦稱肝藥酶）:磺胺類、萘啶酸、對乙酰氨基酚、水楊酸鹽、強心苷、巴比妥類、可待因及異煙肼等。血漿或組織的酯酶活性:阿司匹林、普魯卡因及氨芐西林水解緩慢。還原能力不足:氫化可的松原型排泄。葡糖醛酸轉移酶活性至3歲才能達到成人水平:氯霉素(灰嬰綜合征)、吲哚美辛和水楊酸鹽。新生兒的硫酸結合能力強。(2)某些藥物的轉化途徑和產(chǎn)物也存在差別:在新生兒有相當量的茶堿轉化生成咖啡因，而在成人沒有.4．排泄:腎血流量及腎小球濾過率低,腎小管排泌功能不足.二、新生兒藥效學及用藥的特殊特點1．對藥物有超敏反應:新生兒溶血、黃疸和腦核黃疸--磺胺類、呋喃類高鐵血紅蛋白癥--非那西丁、長效磺胺、亞甲蘭、硝酸鹽及類似氧化性藥物出血--阿司匹林（消化道出血）、糖皮質(zhì)激素、氯丙嗪、氨基苷類抗生素、磺胺類藥物及靜注高滲藥物（顱內(nèi)出血或出血性壞死性炎癥）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性--鎮(zhèn)靜催眠藥、嗎啡鎮(zhèn)痛藥（呼吸抑制），呼吸興奮藥、氨茶堿、阿托品（驚厥），氨基苷類（第8對腦神經(jīng)損傷），呋喃妥因（前額頭痛及多發(fā)性神經(jīng)炎），四環(huán)素類、維生素A過量（顱內(nèi)壓增高）。氯霉素（灰嬰兒綜合癥）。2．影響生長發(fā)育：皮質(zhì)激素；中樞性抑制藥苯巴比妥、苯二氮卓類等；抗癲癇藥苯妥因鈉、苯巴比妥、丙戊酸鈉等；對氨基水楊酸、磺胺類、保泰松、地高辛；氯丙嗪抑制生長激素分泌；雄激素制劑；四環(huán)素、多西環(huán)素等四環(huán)素類。苯巴比妥、苯妥因鈉誘導肝藥酶加速VitD代謝，缺鈣，影響骨骼發(fā)育。四環(huán)素、多西環(huán)素等四環(huán)素類藥物，可沉積于骨組織和牙齒，影響骨牙發(fā)育。巴比妥類，苯二氮卓類，抗癲癇藥等中樞性抑制藥，有致遺忘作用，影響兒童學習記憶能力，造成智力發(fā)育障礙或遲緩。3．某些藥物在某些個體可出現(xiàn)于治療目的相反的矛盾反應：西咪替丁治療兒童消化性潰瘍，長期應用可誘發(fā)和加重發(fā)作；莨菪類藥物兒科治療感染性休克，本身可致微循環(huán)障礙。苯巴比妥兒童抗癲癇治療，出現(xiàn)驚厥。三、兒童合理用藥注意事項1．熟悉小兒特點、明確診斷、對癥下藥2．熟悉藥物本身的作用和副作用，合理選藥、用藥、聯(lián)合用藥。3．選擇好藥物劑型和用藥途徑：用藥依從性、生物利用度。4．防止濫用抗生素、糖皮質(zhì)激素、生物制品和血制品5．注意藥物反應性，監(jiān)察藥物不良反應（ADR）6．兒童藥物劑量計算按年齡計算(2)按體重計算：兒童劑量=兒童體重(kg)×成人劑量/成人體重(按6Okg計)。體重推算：出生6個月兒童體重(kg)=出生體重+月齡×0.7；7～12個月兒童體重(kg)=出生體重+月齡×0.6；1～10歲兒童體重(kg)=年齡×2十8(城市)或+7(農(nóng)村)。(3)簡便方法：兒童每公斤體重用量＝成人用量的2％兒童劑量＝兒童月齡×成人劑量/150兒童劑量＝兒童年齡×成人劑量/(兒童年齡＋12)(4)按體表面積計算：兒童劑量＝成人劑量×(兒童表面積/成人體表面積)體表面積推算：成人體表面積可按1.72m2(7Okg成人體表面積)計算；3Okg以下：體表面積(m2)=0.035×體重(kg)+0.1；超過3OKg：體重每增加5kg，體表面積增加0.1m2。(5)按藥動學參數(shù)計算藥動學原理和機體代謝特點。首次劑量(突擊劑量)和維持劑量，累加劑量，間歇劑量等。(6)其他：有些藥物劑量不分年齡大小都一樣，甚至和成人相同，如維生素類藥物；有的用藥目的不同，劑量亦不同，如抗風濕用阿司匹林劑量宜大，抗血小板凝集劑量很??；有的藥物使用劑量限度較寬，如助消化藥、中藥等，僅分嬰兒、兒童和成人劑量；有的根據(jù)病情用藥有所不同，如有肝、腎功能不全時，應減少用藥劑量。第三節(jié)老年人用藥60周歲-65周歲60歲以上老年人占人口總數(shù)大于10％的國家為“老年型國家”。1999年我國人口統(tǒng)計，總人口12.54億，60歲以上老年人1.26億，占總人口的10％以上，進入“老年型國家”。老年人易患的疾?。?）城市：高血壓、冠心病、高血脂血癥、慢性支氣管炎、腦血栓病、糖尿病及惡性腫瘤等。農(nóng)村:慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性胃炎、消化性潰瘍、風濕性類風濕性關節(jié)炎等。（2）導致老年人死亡的主要疾病按系統(tǒng):心血管疾病、惡性腫瘤、腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾??；按單個疾病:惡性腫瘤、冠心病、肺心病、腦血管栓形成及腦出血。一、老年人疾病二、老年人藥動學特點（一）吸收:速度程度黏膜萎縮，胃酸分泌減少，胃腸道動力下降，腸胃道血流量下降，主動轉運功能降低。首過效應降低。胃內(nèi)pH升高，巴比妥類有機酸類藥物（如巴比妥類）的解離度增加,吸收速率降低,起效減慢；撲熱息痛、地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普魯卡因胺，氯噻嗪等藥物吸收延緩；心得安和柳胺芐心定的生物利用度增大。（二）分布

1.機體組成成分變化的影響機體組分的變化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━組分25歲75歲變化率(％)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━組織

40％47％+17.5

脂肪15％30％+100

骨8％5％-16.7

其他組織17％12％-29體液

60％53％-11.7

細胞內(nèi)液40％33％-17.5

細胞外液20％20％0

血液8％7.5％-6.2血漿白蛋白

40g/L30g/L-25━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━隨著年齡的增長，人體脂肪含量相對增加，體液量尤其是細胞內(nèi)液則絕對減少。細胞內(nèi)液及重要成分鉀、鎂、磷等明顯減少，老年人易出現(xiàn)水和電解質(zhì)的平衡紊亂。水溶性藥物的表觀分布容積Vd減少，血濃增大，如嗎啡、哌替啶、安替比林、西米替丁、甲硝噠唑等；脂溶性藥物的Vd增大，血濃降低，如安定和利多卡因。2.血漿蛋白結合的變化：白蛋白減少，藥物的血漿蛋白結合率下降，如嗎啡、度冷丁、保泰松、苯妥英鈉和華法林等。3.器官血流量減少，藥物局部停留時間長。

（三)代謝

肝臟重量減輕；肝血流量減少（３０～７０歲肝血流量減少到原來的５０％）；有功能的肝細胞數(shù)目減少；肝微粒體酶系統(tǒng)活性降低。

生物轉化的第一步（氧化、還原、水解）過程隨年齡增長而減慢。如青壯年異戊巴比妥鈉的氧化約25%，老年人為13%；用等量異戊巴比妥鈉，老年人血藥濃度較青年人約高1倍。青年人保太松的半衰期為81h，老年人為105h。

生物轉化的第二步(結合)過程無明顯變化；

如老年人對異煙肼的乙?；饔貌灰蚰挲g增加而改變，對氯羥安定、去甲羥安定、撲熱息痛的葡萄糖醛酸化作用僅略有下降。主要經(jīng)肝代謝的藥物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━利多卡因心得安保泰松氨基比林苯巴比妥異煙肼氨茶堿嗎啡安定柳胺芐心定度冷丁丙咪嗪硝酸酯類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

(四)排泄大多數(shù)藥物主要經(jīng)腎排泄。老年人的腎單位、腎血流量、腎小球濾過率和腎小管分泌功能均明顯下降（３０～８０歲均減少到原來的５０％）。由于腎功能下降，主要經(jīng)腎排泄的藥物消除減慢，血濃升高，t1/2延長。腎排泄藥物能力下降是老年人容易發(fā)生藥物中毒的主要原因。主要經(jīng)腎排泄的藥物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━氨基甙類抗生素萬古霉素可樂寧青霉素類抗生素乙胺嘧啶利尿藥四環(huán)素TMP氯喹地高辛頭孢菌素類抗生素西米替丁普魯卡因胺磺胺嘧啶乙胺丁醇新斯的明━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

如老年人肌注青霉素２０萬單位后１.５小時，７１～８０歲組的藥物血濃是１５～３０歲組的３倍。

老年人藥代動力學變化的總趨勢是藥物的血濃升高，藥物的半衰期延長；而腎排泄的減少則是這一變化的關鍵因素。三、老年人藥效學特點1.神經(jīng)系統(tǒng)結構和功能的改變對藥物效應的影響腦萎縮、神經(jīng)遞質(zhì)和相應的受體↓，記憶力下降，常發(fā)生誤服漏服現(xiàn)象，影響藥物的療效。老年人對中樞抑制藥反應敏感，能引起更多的不良反應，如地西泮、硝西泮、氯氮卓、巴比妥類、抗膽堿藥、利血平、氯丙嗪、鎮(zhèn)痛藥和非甾體類抗炎藥。2．心血管系統(tǒng)功能改變對藥物療效的影響心功能下降，各器官供血下降，機體對內(nèi)外環(huán)境變化的反應性降低。心臟的β受體數(shù)量減少，反應性降低，對α受體敏感性卻提高，使β/α比例下降，因此給予擴血管藥、利尿藥易產(chǎn)生體位性低血壓；使用升壓藥物有血管破裂危險。血流緩慢，血液粘稠度增加，又易致小血栓形成。老年機體對洋地黃等強心苷類藥物反應敏感，尤其伴有腎功能減退易致出現(xiàn)藥物中毒。對抗心律失常藥物反應也有變化，如奎尼丁對起博點的抑制作用隨年齡的增加而加強，對心室肌的抑制作用則隨年齡增加而減弱。3．老年內(nèi)分泌改變對藥物效應影響激素、受體減少，效應也發(fā)生相應的改變。四、老年人的藥物不良反應有關不同年齡組藥物不良反應發(fā)生率報道：10～19歲組為3.1％，20～29歲組為3.0％，30～39歲組為5.7％，40～49歲組為7.5％，50～59歲組為8.1％，60～69歲組為10.7％，70～79歲組為21.3％。1．老年人藥物不良反應發(fā)生率高的常見問題(1)多藥合用(2)藥動學改變半衰期延長。(3)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定功能減退很多藥物均易引起直立性低血壓；在老年人，氯丙嗪、巴比妥類、地西泮、三環(huán)類抗抑郁藥、強鎮(zhèn)痛劑、乙醇均容易引起體溫降低；影響血糖、腸與膀胱功能的藥物在老年人也都特別敏感。(4)對某些藥物敏感性增高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對某些藥物尤其敏感。作用于胃腸道的藥物在老年人更容易引起胃腸道功能障礙。(5)病理因素腦供血不足、神經(jīng)細胞或少---腦對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感性增加；老年人心肌有變性損害、疤痕組織--洋地黃治療時易出現(xiàn)異位節(jié)律；老年男性病人伴有前列腺肥大者--抗膽堿藥容易出現(xiàn)急性尿潴留；伴有缺血性心臟病的老年人--三環(huán)類抗抑郁藥或噻嗪類利尿藥可引起致命性心律失常。老年人?；祭夏晷远@，故老年人對耳毒性藥物如氨基苷類抗生素、依他尼酸(利尿酸)等更敏感，易致聽力損害。(6)特殊的心理狀態(tài)2．老年人常見藥不良反應（1）藥物過敏反應（2）神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應（3）肝腎功能毒性反應（4）呼吸系統(tǒng)不良反應（5）維生素及微量元素過量世界衛(wèi)生組織專家小組提出的老年人可能會有嚴重反應的藥物━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━藥物*不良反應

┃藥物不良反應━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━巴比妥類反常激動

┃苯海索視聽幻覺二甲芐胍體位性低血壓┃強心苷行為異常，腹痛生胃酮水鈉潴留心衰┃氯丙嗪體位性低血壓,低溫氯磺丙脲血糖過低┃依美溴胺口腔食道潰瘍氯噻酮利尿過度┃利尿酸耳聾異喹胍體位性低血壓┃消炎痛再障性貧血胍乙啶體位性低血壓┃異煙肼肝毒性呋喃妥因周圍神經(jīng)炎┃甲滅酸腹瀉鎮(zhèn)痛新神智模糊┃甲基多巴倦怠、抑郁保泰松再障性貧血┃雌激素水鈉潴留和心衰━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━*老年人不宜使用藥物第四節(jié)老年人用藥的一般原則一、藥物的選擇：正確的診斷，明確的指征，否則最好不用藥。療效好副作用少（近期和遠期結合）。選擇以前有效的藥物。二、劑量選擇：用最小的有效劑量。Ｆｒｅｅｍａｎ認為，從５０歲左右開始，每增加１歲，理論上藥物劑量應減少１％。一般的藥物，用成人最小有效量；使用安全范圍小的藥物時，從成人劑量的1/3—1/2開始，爾后按需調(diào)整劑量。（維生素和抗菌藥物例外）三、用藥時間：及時停藥。病愈、無效或較嚴重的不良反應均應及時停藥?！袄夏耆擞盟幬镏委煹倪^程中，出現(xiàn)新的癥狀，往往是藥物所致的不良反應；這一原則，很少例外?！?～10種：10%11～15種：28%16～20種：54％四、聯(lián)合用藥：1.用藥品種盡可能少，藥物種類以不超過3～4種為宜。2.注意配伍禁忌3.避免濫用保健品4.重視老人的依從性：簡化用藥方案。謝謝！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用134預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用135需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產(chǎn)科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用141術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用143ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好145六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！??！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內(nèi)停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內(nèi) 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不