呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-相關(guān)護(hù)理講稿

傅強(qiáng)天津市第四中心醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

(Ventilator-associated

pneumonia，VAP)內(nèi)容概要概念病原學(xué)危險(xiǎn)因素診斷治療預(yù)防概念氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染

醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一

中華外科雜志,2004,42:1519-1521病原學(xué)早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≥5天)：很可能是MDR細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團(tuán)菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,

171:388–416危險(xiǎn)因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903診斷方法金標(biāo)準(zhǔn)：

組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng)肺活組織培養(yǎng)微生物陽(yáng)性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用）臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)病原學(xué)診斷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：

醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病：①使用呼吸機(jī)48h后發(fā)病；②與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變；③肺部實(shí)變體征和/或肺部聽(tīng)診可聞及濕羅音，并具有下列條件之一者：a．血細(xì)胞>10．0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移；b．發(fā)熱，體溫>37．5℃，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；c．起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。敏感性為69%，特異性為75%

臨床肺部感染評(píng)分(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)

臨床肺部感染評(píng)分(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42%病原學(xué)診斷氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)：分離細(xì)菌濃度≥10CFU/mL，則可診斷，敏感度為93%、特異度為80%經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷：≥10CFU/mL為診斷標(biāo)準(zhǔn)，是VAP最可靠的診斷方法經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗：≥10CFU/mL為陽(yáng)性，其敏感度和特異度為50%～90%陽(yáng)性的膿液或血培養(yǎng)結(jié)果多項(xiàng)研究證實(shí)，非支氣管鏡下氣管鏡氣管肺泡灌洗和氣管鏡保護(hù)性毛刷具有與氣管鏡同樣的效果

治療-抗感染治療VAP的診斷非常困難，因此，在臨床高度懷疑VAP時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)始正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。應(yīng)用聯(lián)合方案治療革蘭陰性細(xì)菌加萬(wàn)古霉素以覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是最佳組合抗生素治療方案，待病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后立即改用針對(duì)性的、敏感的、相對(duì)窄譜的抗生素治療，一般說(shuō)最初的超廣譜治療在24～72h后即有可能改用窄譜治療其他治療積極治療原發(fā)病免疫治療營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)護(hù)理工作加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流預(yù)防預(yù)防-患者的體位抬高患者床頭30—45°VAP的預(yù)防，護(hù)理工作很關(guān)鍵！預(yù)防-患者的體位VAP發(fā)病率

—仰臥23%

—半臥5%

定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動(dòng)力，如聽(tīng)腸嗚音判別胃內(nèi)容物殘留情況，調(diào)整給食量和速度，以免返流VAP的預(yù)防，護(hù)理工作很關(guān)鍵！預(yù)防-口腔護(hù)理定時(shí)進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理，至少每6-8h一次，尤其對(duì)經(jīng)口氣管插管的患者，宜使用含有0.12-2%氯已定的消毒劑漱口、口腔黏膜、牙齒擦拭或沖洗VAP的預(yù)防，護(hù)理工作很關(guān)鍵！預(yù)防-遵循無(wú)菌原則，及時(shí)抽吸氣道分泌物先吸氣管插管內(nèi)，再吸口鼻處清除氣囊上滯留物的方法：需2人配合操作，使患者取頭低腳高位或平臥位。（1）將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管連接，在患者吸氣末時(shí)，輕輕擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，以充分換氣。（2）在患者開(kāi)始吸氣時(shí)，用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，使肺充分膨脹，同時(shí)助手放氣囊。（3）再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物。（4）如此反復(fù)操作2~3次，直到完全清除氣囊上的分泌物為止。