AMH在臨床婦科及生殖的應用課件

AMH在臨床婦科及生殖的應用檢驗科郭姝君1AMH在臨床婦科及生殖的應用檢驗科郭姝君1生理基礎1檢測價值2影響因素3目錄2生理基礎1檢測價值2影響因素3目錄2生理基礎抗繆勒氏管激素（AMH）是一種糖蛋白激素男性：由睪丸未成熟的支持細胞分泌女性：由卵巢竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細胞分泌，反映卵巢儲備功能AMH不隨月經周期變化，可在任意時間檢測參與繆勒氏管的退化3生理基礎抗繆勒氏管激素（AMH）是一種糖蛋白激素3繆勒氏管是胚胎早期的原始生殖管道，發(fā)育成陰道上段、子宮和輸卵管AMH于1947年首次在男性胎兒的睪丸支持細胞中被發(fā)現(xiàn)在男性中，8周胎兒即可分泌AMH，抑制繆勒氏管的發(fā)育，使中腎管在睪酮的作用下發(fā)育為男性生殖道在女性中，36周胎兒卵巢的顆粒細胞才開始分泌AMH，由于缺乏AMH的分泌，使生殖系統(tǒng)發(fā)育為女性女性卵巢顆粒細胞瘤AMH在男女性中的表達Obstetrics&GynecologyScience,2014,57(5):343生理基礎4繆勒氏管是胚胎早期的原始生殖管道，發(fā)育成陰道上段、子宮和輸卵AMH在月經周期的變化InternationalJournalofEndocrinologyNovember2013不同指標組內相關系數(shù)ICC>0.80表示具有重復性不同周期間AMH值變化周期內不同天數(shù)AMH值變化AMH可以在月經周期任意天數(shù)檢測生理基礎5AMH在月經周期的變化InternationalJournAMH在一天中的變化BungumLetal.Hum.Reprod.2011;26:678-684不同年齡段女性一天內不同時段AMH值A組：20-30歲B組：35-45歲PCOS患者與對照組女性一天內不同時段AMH值AMH可以在一天內任何時間抽血檢測生理基礎6AMH在一天中的變化BungumLetal.Hum.檢測價值全面評估女性生育力常見婦科疾病的診斷監(jiān)測（PCOS、GCT）優(yōu)生優(yōu)育及不孕不育診療女性圍絕經期的健康管理7檢測價值全面評估女性生育力7性成熟期青春前期絕經期出生時始基卵泡數(shù)量恒定，缺乏增補機制每次月經周期中大量非優(yōu)勢卵泡的閉鎖凋亡卵泡池耗竭，女性進入絕經期卵巢儲備功能下降（DOR）：卵巢中存留卵子量降到閾值，以致影響生育潛能，導致生育力低下。AMH＜0.5～1.1ng/ml女性卵巢儲備隨著年齡不可逆性的下降（一）全面評估女性生育力8性成熟期青春前期絕經期出生時始基卵泡數(shù)量恒定，缺乏增補機制每最新指南和共識推薦用于女性卵巢儲備評估的常用指標內容出處AMH是反映卵巢儲備更好的標志物，且在月經周期任何時間都能檢測到INHB是比FSH更敏感的反映卵巢儲備功能的標志物2017中國醫(yī)師協(xié)會生殖專委會指南AMH水平可間接反映卵巢內的卵泡數(shù)量，是卵巢儲備更直接的指標2016中華醫(yī)學會婦產科學會共識檢測卵巢儲備功能的常用指標有基礎FSH、E2、AMH和AFC2015ACOG美國婦產科學會共識AFC和AMH具有較少的可變性，是有前途的卵巢儲備預測指標2015ASRM美國生殖學會共識基礎FSH值、AFC和AMH是評價卵巢儲備功能最常用的指標2015中華醫(yī)學會生殖學會共識（一）全面評估女性生育力9最新指南和共識推薦用于女性卵巢儲備評估的常用指標內容出處AM相比于INHB，E2，F(xiàn)SH，LH等的指標，AMH與AFC的相關性最高（一）全面評估女性生育力指標與AFC相關性顯著差異AMH0.74P＜0.0001INHB0.29P＜0.001E2-0.08NSFSH0.29P＜0.001LH0.05NSAMH與竇卵泡的相關性HumanReproduction,2003,18(2):323-32710相比于INHB，E2，F(xiàn)SH，LH等的指標，AMH與AFC的用于卵巢儲備功能評估的常用指標比較

基礎FSH和E2月經第3天檢測周期內和周期間差異臨床靈敏度低，可靠性低（正常濃度不能排除卵巢儲備下降）竇卵泡計數(shù)（AFC）月經第3天檢測周期內和周期間差異，操作者/地點之間差異靈敏反映卵巢儲備，預測卵巢刺激反應AMH月經周期任意一天檢測周期內和周期間差異小，不受操作者影響靈敏、可靠反映卵巢儲備預測卵巢刺激反應檢測時間差異度靈敏度（一）全面評估女性生育力11用于卵巢儲備功能評估的常用指標比較基礎FSH和E2竇卵不同年齡段女性AMH值變化不同年齡段女性FSH值變化聯(lián)合檢測，更早提示卵巢儲備下降AustralianandNewZealandJournalofObstetricsandGynaecology,2005評估卵巢儲備，指導生育計劃（一）全面評估女性生育力12不同年齡段女性AMH值變化不同年齡段女性FSH值變化聯(lián)合檢測POF組中FSH與AMH水平不同年齡正常組和POF組AMH水平10%漏診AMH=0.086ng/ml聯(lián)合檢測，具有更高特異性評估卵巢儲備，預測卵巢早衰JClinEndocrinolMetab,March,2009（一）全面評估女性生育力13POF組中FSH與AMH水平不同年齡正常組和POF組AMH水AMH、INHB聯(lián)合AFC及基礎內分泌指標提高對卵巢儲備的預測JournalofPracticalObstetricsandGynecology,2014（一）全面評估女性生育力14AMH、INHB聯(lián)合AFC及基礎內分泌指標提高對卵巢儲備的預聯(lián)合檢測，有效提高POI的診斷育齡期--早發(fā)性卵巢功能不全（POI）近年來，學界普遍認為POF不能體現(xiàn)疾病的發(fā)展過程，故目前更傾向于采用POIPOI指南/共識建議：

女性年齡<40歲，出現(xiàn)停經或月經稀發(fā)4個月，并有連續(xù)兩次間隔4周以上的，F(xiàn)SH>25U/L，診斷為POIAMH水平可間接反映卵巢內的卵泡數(shù)量，是卵巢儲備更直接的指標。（AMH＜1.1ng/ml）但若月經規(guī)律，即使低AMH水平也不能診斷為POI（一）全面評估女性生育力15聯(lián)合檢測，有效提高POI的診斷育齡期--早發(fā)性卵巢功能不全（育齡期婦科手術--監(jiān)測術后卵巢儲備恢復現(xiàn)代婦產科進展,2014(11):885-888腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術后各指標明顯下降AMH在其他指標恢復術前水平后仍提示卵巢儲備功能受損（一）全面評估女性生育力16育齡期婦科手術--監(jiān)測術后卵巢儲備恢復現(xiàn)代婦產科進展,20育齡期--自身免疫性疾病患者脊柱關節(jié)炎，類風濕性關節(jié)炎，白塞病均對卵巢儲備有負面影響患有風濕性疾病的育齡女性應鼓勵及早生育育齡的風濕性疾病女性經過細胞毒素治療后應監(jiān)控卵巢儲備功能Rheumatology,2015,54(9):1688–1693；Lupus,2014,23(9):862-867原發(fā)性抗磷脂綜合征（APS）患者呈現(xiàn)卵巢儲備功能顯著降低的趨勢（一）全面評估女性生育力17育齡期--自身免疫性疾病患者脊柱關節(jié)炎，類風濕性關節(jié)炎，白塞育齡期--腫瘤放化療患者化療患者應用不同藥物POF的發(fā)生風險高風險環(huán)磷酰胺低風險長春新堿異環(huán)磷酰胺甲氨蝶呤氮芥放線菌素D美法侖博來霉素白消安硫嘌呤丙卡巴肼長春堿苯丁酸氮芥中風險順鉑卡珀阿霉素在腫瘤化放療初期通過檢測評估，進行卵巢組織保存和生育力保護（一）全面評估女性生育力18育齡期--腫瘤放化療患者化療患者應用不同藥物POF的發(fā)生風險臨床案例李女士，企業(yè)高管，33歲，已婚未育，月經規(guī)律，量正常常規(guī)體檢，近兩年暫時未有生育計劃性激素六項指標均正常，AFP、CA125等腫瘤標志物均正常

AMH=1.01ng/ml卵巢儲備功能有下降趨勢定期復查，及早生育，必要時就診19臨床案例李女士，企業(yè)高管，33歲，已婚未育，月經規(guī)律，量正臨床案例患者吳女士，32歲，婚后1年半，性生活正常，未孕月經不規(guī)則，量少或者時間間隔長

性激素：FSH=10.3IU/L，LH=6.5IU/L，E2=81.7pg/mlAMH=0.86ng/ml卵巢儲備功能下降改善生活方式，中藥調理，成功懷孕20臨床案例患者吳女士，32歲，婚后1年半，性生活正常，未孕卵臨床案例患者劉女士，25歲，2017年2月，因巧克力囊腫復發(fā)就診2014年曾通過腹腔鏡切除囊腫，恢復良好，但是一直未懷孕AMH=1.02ng/ml卵巢儲備功能下降暫停手術，藥物調理，嘗試懷孕21臨床案例患者劉女士，25歲，2017年2月，因巧克力囊腫復檢測價值全面評估女性生育力常見婦科疾病的診斷監(jiān)測（PCOS、GCT）優(yōu)生優(yōu)育及不孕不育診療女性圍絕經期的健康管理22檢測價值全面評估女性生育力22育齡期婦女PCOS發(fā)病率高達5-21%，占無排卵不孕患者的80%以上臨床特征：1）稀發(fā)排卵或無排卵2）雄激素過多和胰島素抵抗3）卵巢多囊樣改變，陰道B超下可觀測到大量竇卵泡4）多毛及痤瘡等多囊卵巢綜合征（PCOS）（二）常見婦科疾病的診斷監(jiān)測23育齡期婦女PCOS發(fā)病率高達5-21%，占無排卵不孕患者的8PCOS患者AMH水平比正常人高2-3倍HelpDiagnosePolycysticOvary,2015（二）常見婦科疾病的診斷監(jiān)測24PCOS患者AMH水平比正常人高2-3倍HelpDiagn不同治療方案PCOS患者治療前后AMH、INHB值變化情況A組：中醫(yī)方案，B組：西醫(yī)方案，C組：中西醫(yī)聯(lián)合方案AMH+INHB聯(lián)合檢測：可用于PCOS的療效評估治療后，三組的AMH及INHB均顯著降低，三種方案均有效治療后，C組的AMH及INHB均顯著低于A、B組，中西醫(yī)聯(lián)合方案療效更佳湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院臨床研究中華檢驗醫(yī)學雜志，May2017,Vol.40,No.5（二）常見婦科疾病的診斷監(jiān)測25不同治療方案PCOS患者治療前后AMH、INHB值變化情況A臨床案例患者趙女士，20歲，近兩年月經紊亂，現(xiàn)已停經6個月身高160cm，體重86kg，體型肥胖，多毛B超：雙側卵巢內可見多個大小不等的小囊狀結構，呈蜂窩狀，直徑＜10mm性激素：FSH=5.8IU/L、LH=18.7IU/L、E2=65.3pg/ml、PRL=17.2ng/mlAMH=12.16ng/ml，INHB=161.56pg/ml多囊卵巢綜合征26臨床案例患者趙女士，20歲，近兩年月經紊亂，現(xiàn)已停經6個月臨床特征：1）多發(fā)于絕經期后，青春期前很少發(fā)生，易復發(fā)2）腫瘤生長快，常出現(xiàn)急劇腹痛癥狀3）月經過多、周期紊亂，持續(xù)時間延長、淋漓出血GCT為最常見的一種具有內分泌功能的卵巢腫瘤卵巢顆粒細胞瘤（GCT）（二）常見婦科疾病的診斷監(jiān)測27臨床特征：GCT為最常見的一種具有內分泌功能的卵巢腫瘤卵巢顆AmericanJournalofObstetrics&Gynecology,1996,55(1):958-65AMH用于GCT診斷和復發(fā)監(jiān)測（二）常見婦科疾病的診斷監(jiān)測GCT患者血清AMH升高（8/9）腫瘤切除后，AMH水平恢復正常（10/11）術后回訪得知，AMH水平再次升高與腫瘤復發(fā)存在相關性而在卵巢其他性質腫瘤或者非卵巢腫瘤患者中，93.3%（70/75）AMH水平正常28AmericanJournalofObstetrics檢測價值全面評估女性生育力常見婦科疾病的診斷監(jiān)測（PCOS、GCT）優(yōu)生優(yōu)育及不孕不育診療女性圍絕經期的健康管理29檢測價值全面評估女性生育力29對于有生育需求，尤其是高齡、計劃二胎、不孕不育的夫妻建議女方聯(lián)合檢測AMH和常規(guī)指標，評估生育力及明確不孕病因（三）優(yōu)生優(yōu)育及不孕不育診療2015美國生殖學會（ASRM）委員會意見：女性不孕診斷評估2017早發(fā)性卵巢功能不全的臨床診療中國專家共識2017中國醫(yī)師協(xié)會生殖專委會高齡女性不孕診治指南30對于有生育需求，尤其是高齡、計劃二胎、不孕不育的夫妻（三）優(yōu)（三）優(yōu)生優(yōu)育及不孕不育診療對于有生育需求，需要進行輔助生殖技術的不孕不育夫妻建議女方聯(lián)合檢測AMH和常規(guī)指標，預測卵巢反應性和不良妊娠結局2015中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會卵巢低反應專家共識2011歐洲生殖和胚胎協(xié)會（ESHRE）卵巢反應不良的博洛尼亞標準2016中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會促排卵藥物使用規(guī)范（2016）2015中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會輔助生殖促排卵藥物治療專家共識31（三）優(yōu)生優(yōu)育及不孕不育診療對于有生育需求，需要進行輔助生殖檢測價值全面評估女性生育力常見婦科疾病的診斷監(jiān)測（PCOS、GCT）優(yōu)生優(yōu)育及不孕不育診療女性圍絕經期的健康管理32檢測價值全面評估女性生育力32絕經綜合征婦女生命1/3在絕經期，我國1/5婦女步入絕經期（＞8000萬）絕經綜合征絕經前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀自然絕經和人工絕經內分泌變化：卵巢功能衰退

E2波動P減少

T下降FSH/LH升高

FSH升高＞40U/LE2＜10-20pg/ml常規(guī)性激素不能直接預測絕經年齡（四）女性圍絕經期的健康管理33絕經綜合征婦女生命1/3在絕經期，我國1/5婦女步入絕經期（2016國際絕經協(xié)會中年女性健康管理及絕經激素治療建議對于60歲以下，絕經10年以內的健康女性，激素治療風險很小，對心血管健康有益，特別是早絕經或卵巢早衰的女性，更應該考慮激素治療對心血管的保護接受雌激素治療的最佳時期是圍絕經期，也就是卵巢功能剛開始衰退的時候，AMH是靈敏反映卵巢功能的最佳血清學指標（四）女性圍絕經期的健康管理342016國際絕經協(xié)會中年女性健康管理及絕經激素治療建議對作者時間/國家實驗規(guī)模年齡分布結論Vanroojietal.2004Dutch8125-46AMH在絕經前4年提示預測價值Sowersetal.2008American5020-40AMH在絕經10年前開始顯著下降，且在絕經5年內降至檢測水平以下VanDJetal.2008Netherlands14425-46AMH等于0.086ng/ml作為預測絕經的臨界值Tehranietal.2009Iranian14740-50AMH小于0.39ng/ml提示在6年內將會絕經Tehranietal.2011Iranian26620-50AMH在絕經6年內下降至檢測水平以下Tehranietal.2013Iranian101520-50結合年齡和AMH預測絕經可達92%的準確性Dollemanetal.2013

American&

British2756330-40AMH在絕經5年內下降至檢測水平以下AMH用于預測絕經的臨床研究（四）女性圍絕經期的健康管理35作者時間/國家實驗規(guī)模年齡分布結論VanroojieAMH作為預測絕經的有效標志物VanDisseldorpJ等提出：AMH=0.086ng/ml作為預測絕經的臨界值vanDisseldorpJ.JClinEndocrinolMetab,2008（四）女性圍絕經期的健康管理36AMH作為預測絕經的有效標志物VanDisseldorp臨床案例患者張女士，46歲，出汗、潮熱、情緒不穩(wěn)定、睡眠障礙性激素：FSH=18.2IU/L，LH=10.3IU/L，E2=28.5pg/ml

AMH=0.12ng/ml圍絕經期激素治療，補充雌激素、孕激素37臨床案例患者張女士，46歲，出汗、潮熱、情緒不穩(wěn)定、睡眠障全面評估生育力優(yōu)生優(yōu)育及不孕不育診療預測圍絕經期和絕經年齡發(fā)現(xiàn)卵巢異常狀態(tài)全面評估生育力（二胎人群）預測POI、POF、PCOS等20-30歲30-40歲40-50歲臨床應用38全面評估生育力預測圍絕經期和絕經年齡全面評估生育力（二胎人AMH結果解釋

YHLO參考建議值

（女性）

ng/mL21～30歲（＜2.06；＞7）31～40歲（＜1.48；＞7）41～50歲（＜1.1；＞3.22）24歲，孕前檢查，AMH=3.61正常備孕28歲，孕前檢查，AMH=1.03盡早生育38歲，二胎門診，AMH=2.35可以生育44歲，二胎門診，AMH=0.35輔助生育32歲，婦科體檢，AMH=0.05提示POF25歲，婦科體檢，AMH=12.43提示PCOS47歲，VIP體檢，AMH=0.23圍絕經期臨床應用39AMH結果解釋YHLO參考21～30歲（＜2.06；＞7）生理基礎1檢測價值2影響因素3目錄40生理基礎1檢測價值2影響因素3目錄40AMH年齡種族BMI妊娠藥物吸煙疾病手術影響因素41AMH年齡種族BMI妊娠藥物吸煙疾病手術影響因素41影響因素多因素協(xié)同作用可導致AMH檢測值變化幅度加大病理因素多囊卵巢綜合征卵巢顆粒細胞瘤藥物因素維生素D、減肥藥（奧利司他，先升后降）促性腺激素釋放激素激動劑（低于切點時）生理因素年齡、妊娠、BMI、吸煙、月經不規(guī)律病理因素自身免疫性疾病甲狀腺功能減退癥特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥婦科手術、腫瘤放化療藥物因素避孕藥（短期使用，下降趨勢）降糖藥、減肥藥（西布曲明、奧利司他）化療藥促性腺激素釋放激素激動劑（高于切點時）升高降低不變生理因素月經規(guī)律、體育鍛煉飲酒、空腹抽血藥物因素避孕藥（停藥3個月以上，基本不變）42影響因素多因素協(xié)同作用可導致AMH檢測值變化幅度加大病理因素AMH水平隨年齡逐漸降低影響因素AMH與年齡的關系AmericanJournalofObstetrics&Gynecology,201443AMH水平隨年齡逐漸降低影響因素AMH與年齡的關系AmeriAMH水平隨BMI升高呈下降趨勢影響因素AMH與體重指數(shù)（BMI）的關系FertilSteril200744AMH水平隨BMI升高呈下降趨勢影響因素AMH與體重指數(shù)（B影響因素AMH與妊娠的關系妊娠期AMH濃度隨著孕周顯著降低，產后4天可檢測到AMH逐漸上升ReproductiveBiology&Endocrinology,2013,11(1):6045影響因素AMH與妊娠的關系妊娠期AMH濃度隨著孕周顯著降低，AMH濃度與VitD濃度具有顯著相關性影響因素A