急性中毒規(guī)范化診治進展課件

急性中毒規(guī)范化診治進展背景——國內(nèi)1.中毒和損傷是繼惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病后第五大死亡原因，占總死亡率10.7%2.對急性中毒在診療方面我國沒有共識或指南3.目前國內(nèi)采取的診療共同原則在國際上并未達成共識背景——國外1997年美國共識美國臨床中毒學(xué)會(AACT)歐洲中毒中心與臨床中毒學(xué)家協(xié)會（EAPCCT）2008年日本“急性中毒標(biāo)準診療指南”參照美國標(biāo)準結(jié)合英文、日文文獻524篇臨床病歷資料???如何規(guī)范救治？？急性中毒的診療規(guī)范診斷1毒物檢測2病情分級3治療4一、急性中毒的診斷病史：是提供診斷依據(jù)的重要和首要環(huán)節(jié)誘因或/和毒物接觸病史體征：中毒綜合征及中毒相關(guān)體征實驗室檢查：確診：毒物檢測缺乏接觸史抗膽堿能綜合征膽堿樣綜合癥交感神經(jīng)樣綜合征阿片綜合征顛茄片、阿托品、曼陀羅中毒有機磷、氨基甲酸酯類中毒可卡因、咖啡因、茶堿中毒阿片、乙醇、鎮(zhèn)靜藥中毒皮膚干紅、體溫高、瞳孔大、心動過速、譫妄中毒綜合癥流涎、大汗、肌束震顫、肺水腫高血壓、心動過速、體溫高、易激惹、多汗、瞳孔大呼吸抑制、瞳孔小、昏迷、體溫低、低血壓中毒相關(guān)癥狀化學(xué)性青紫（高鐵血紅蛋白血癥）亞硝酸鹽、苯胺、非那西丁、未腌好的青菜中毒全身皮膚、黏膜紫紺，低血壓二、毒物檢測尿液的檢查：特異性不高吸食可卡因5天后，尿檢+，無中毒癥狀血漿毒藥物檢測：不作為常規(guī)檢查大部分血毒物藥物濃度與臨床癥狀相關(guān)聯(lián)差毒理學(xué)的實際毒物檢測速度慢二、毒物檢測特異性檢查及時進行：膽堿酯酶活力正鐵血紅蛋白HbCO二、毒物檢測方法：便攜式毒物檢測儀器便攜式氣體測定儀便攜式酒精測試儀常見中毒快速檢測箱三、病情分級非職業(yè)類中毒：有機磷農(nóng)藥中毒有病情分級標(biāo)準絕大多數(shù)無病情分級標(biāo)準四、治療治療原則（一）、立即終止接觸毒物撤離現(xiàn)場脫去污染的衣物清洗接觸部位的皮膚由胃腸道進入者終止服用四、治療（二）、清除尚未吸收的毒物吸入性中毒：保持氣道通暢，吸氧接觸性中毒清除皮膚上的毒物清除眼內(nèi)的毒物清除傷口中的毒物口服中毒：消化道清除經(jīng)消化道中毒毒物清除方法催吐1導(dǎo)泄2洗胃3灌腸4四、治療四、治療（三）、特效解毒劑（四）、促進已吸收毒物的排泄利尿補液吸氧血液凈化（五）、中毒并發(fā)癥的處理1、催吐對于多數(shù)情況無效、不可靠不作為常規(guī)治療手段禁忌證1)昏迷2)驚厥3)食入腐蝕性毒物4)食入石油蒸餾物5)休克、嚴重心臟病、肺水腫、主動脈瘤6)最近有上消化道出血或食管胃底靜脈曲張病史者2、洗胃國內(nèi)：2h內(nèi)，6h內(nèi)仍洗國際共識：洗胃不作為常規(guī)治療手段，隨服毒時間延長，除毒率下降?；匚剩?h以內(nèi)60%；1h以上者＜30%認為服毒可能達到危及生命用量,且服毒后1小時內(nèi)可考慮洗胃歐美國家：洗胃率下降至14.4%。2.洗胃國內(nèi)：廣泛應(yīng)用。早期洗反復(fù)洗徹底洗對鎮(zhèn)靜安眠類輕度中毒患者不主張洗胃原因：多數(shù)未獲益，增加并發(fā)癥風(fēng)險將藥物進一步推入腸道造成迷走神經(jīng)興奮和缺氧，誘發(fā)心律失常2.洗胃日本指南——適應(yīng)癥△服用高毒性毒物1小時以內(nèi)△1小時以上，但服用量大，或強毒性、抑制胃腸蠕動以及活性炭不易吸附的毒物。國內(nèi)：農(nóng)藥中毒為主歐洲以毒品、藥物為主2.洗胃禁忌證①口服強酸、強堿及其他腐蝕劑者。②口服石油制品：如汽油、煤油。③同時吞服銳器者④高危食道與胃出血、穿孔者，如食道靜脈曲張、近期胃腸外科手術(shù)等。2.洗胃洗胃方法：左側(cè)臥位，幽門在上，頭部向下傾斜約15°。成人：清水清除胃內(nèi)容物后，每次200-300ml（太多胃內(nèi)壓增高）。小兒：生理鹽水，10-20ml/kg至洗出液清澈透明為止。最低1-2升，多可達5-20升。2.洗胃并發(fā)癥：①吸入性肺炎②食道、胃穿孔出血③心律失常，重者可致心臟驟停④水、電解質(zhì)失衡：尤其是兒童清水洗胃時⑤喉痙攣⑥低氧血癥國內(nèi)對洗胃重新審核和修訂其適應(yīng)證3.活性炭活性炭是炭在600—900℃加熱后而制成?；钚蕴坎荒鼙幌牢?毒藥物被活性炭吸附后可排出體外。它是一種安全有效、能夠降低從胃腸道吸收入血的毒物水平的清除劑。3.活性炭作用：吸附毒物，避免腸道吸收，再給予導(dǎo)瀉，防止吸收。適應(yīng)癥：1小時以內(nèi)，療效確切。禁忌癥：腸梗阻、腸麻痹、腸穿孔不被活性炭吸收的藥物3.活性炭易吸收的藥物茶堿類鎮(zhèn)靜安眠類巴比妥類鎮(zhèn)痛類藥物不明的不被吸收的強酸強堿金屬離子（鋰、鐵）酒精3.活性炭并發(fā)癥：便秘消化道梗阻誤吸——易引起化學(xué)性肺炎3.活性炭服用方法服藥1小時內(nèi)給與50-100g（兒童1g/kg）/次，混于生理鹽水或溫開水服用或注入胃管同時給予導(dǎo)瀉藥物反復(fù)給與：2-6h再給與半量，持續(xù)24-48h對于苯巴比妥類、各種緩釋劑、阿斯匹林反復(fù)給與效果更好4.導(dǎo)瀉美國臨床中毒學(xué)會、歐洲中毒中心與臨床中毒學(xué)家協(xié)會2004年頒布的指南提出的適應(yīng)證：①口服中毒患者②在洗胃或/和灌入吸附劑后使用瀉藥，且建議一次性使用。4.導(dǎo)瀉方法甘露醇：效果確切，很快使毒物排出體外硫酸鎂：抑制腸蠕動，腸麻痹硫酸鈉：易致高鈉山梨醇：4.導(dǎo)瀉禁忌癥：腸梗阻或腸穿孔近期腸道手術(shù)強酸強堿中毒嚴重電解質(zhì)紊亂低血容量性低血壓合并癥脫水電解質(zhì)紊亂5.全腸灌洗（WBI）是一種相對較新的胃腸道毒物清除的方法經(jīng)口或胃管/十二指腸管快速注入大量聚乙二醇溶液（成人2升/h，學(xué)前兒童500ml/h），從而產(chǎn)生液性大便，可多次注入，直至大便排出物變清為止5.全腸灌洗（WBI）美國臨床中毒學(xué)會、歐洲中毒中心與臨床中毒學(xué)家協(xié)會，2004年頒布的全腸灌洗指南提出的適應(yīng)證：不作為常規(guī)方法使用可用于不被活性炭吸附的毒物（鋰、鐵）腸內(nèi)滯留時間長的藥物如緩釋制劑吞服大量毒品的腸道毒品攜帶者5.全腸灌洗（WBI）聚乙二醇不被吸收，也不會造成患者水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用安全有效，得到臨床中毒學(xué)界的廣泛共識，目前國內(nèi)的部分中毒救治機構(gòu)也對口服中毒的中重度患者常規(guī)進行全腸道灌洗治療。5.全腸灌洗（WBI）禁忌癥：腸梗阻、腸麻痹和消化道出血缺點：需要胃鏡洗胃灌腸一起進行5.全腸灌洗（WBI）方法：每小時灌洗液1500-2000ml/h，至清澈為止洗胃液至清澈為止適應(yīng)癥：服藥1小時內(nèi)根據(jù)病情，權(quán)衡利弊。5.全腸灌洗（WBI）目前廣泛應(yīng)用的洗胃將有可能重新審核和修訂適應(yīng)癥，以減少輕度、毒性弱的中毒患者洗胃的相關(guān)并發(fā)癥。推廣安全的全腸道灌洗方法如聚乙二醇全腸道灌洗方法的應(yīng)用。6.灌腸灌腸適應(yīng)癥：經(jīng)導(dǎo)瀉或全腸灌腸仍無排便者方法：可用1%溫肥皂水500~1000ml灌腸視病人病情或是否排便可予多次灌腸毒素進入血液利尿改變尿液酸堿度血液凈化供氧1、強制利尿歐美否認有效，日本、東南亞常規(guī)主要用于以原形從腎臟排出的毒物中毒。但對于毒性較小或有理想的解毒劑時強化利尿需要謹慎。分類：酸性利尿：搖頭丸、苯丙胺堿性利尿：磺胺類、水楊酸類、巴比妥類中性利尿：毒蘑菇，異煙肼、鋇劑1、強制利尿方法：補液快速大量飲水、補液和利尿，根據(jù)血漿電解質(zhì)和滲透壓情況選用不同液體。同時給予速尿20~80mg靜脈注射，目標(biāo)值：使尿量維持在200~300m1/h。1、強制利尿堿化尿液:

用于弱酸性化合物，如水楊酸、苯巴比妥等中毒時用1.26%碳酸氫鈉1000ml，3h內(nèi)靜脈滴入使尿pH達8.01、強制利尿酸化尿液：弱堿性毒物如苯丙胺、士的寧、苯環(huán)己哌啶等中毒時應(yīng)用使尿液pH<5.0應(yīng)用維生素C4~8g/d靜脈輸注急性腎衰竭病人不宜應(yīng)用強化利尿法2、血液凈化血液凈化適應(yīng)證毒物或其代謝產(chǎn)物能被血液透析、血液灌流、血漿置換排出體外者中毒劑量大，毒物毒性強攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物合并重要臟器或多個器官功能不全或衰竭爭取在中毒后8~12h內(nèi)采用效果較好2、血液凈化模式選擇原則：結(jié)合血液凈化技術(shù)特點、毒物的理化特性及動力學(xué)因素，考慮選擇方式。分布容積大、與組織親和力高的毒物在血液中的濃度低，從而導(dǎo)致毒物“二次分布”和“二次中毒”現(xiàn)象。血液凈化模式選擇原則二次分布：指毒物吸收入血液后很快分布到組織中—故強調(diào)早期血液凈化治療。二次中毒：是指血液中的毒物被清除后組織中的毒物會不斷轉(zhuǎn)移到血液中，引起血液中毒物濃度反跳與病情反復(fù)?！獜娬{(diào)反復(fù)進行血液凈化模式選擇原則血液凈化主要是清除血液中的毒物，對組織中毒物的濃度影響較少，所以血液凈化時需要重復(fù)治療或依據(jù)毒物特性聯(lián)合應(yīng)用幾種血液凈化方法。在多種血液凈化技術(shù)中，由于血液灌流對脂溶性高、蛋白結(jié)合率高、分子質(zhì)量較大的毒物的清除率遠大于血液透析，故血液灌流是急性藥物或毒物中毒治療的首選血液凈化方式。血液凈化模式的選擇原則重度中毒或特殊毒性強的毒物中毒如百草枯，必須遵循早期、反復(fù)、長療程、聯(lián)合治療的原則對可能引起腎損害的毒物中毒采取血液灌流聯(lián)合血液透析治療清除炎癥介質(zhì)采用血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療治療頻率根據(jù)血藥濃度及相關(guān)臨床癥狀體征綜合判斷。解毒劑治療毒物解毒劑β—受體阻滯劑胰高血糖素口服抗凝藥維生素K1地高辛地高辛單克隆抗體氰化物硫代硫酸鈉/羥古胺有機磷阿托品鐵去鐵胺重金屬EDTAEMSADMPS解熱鎮(zhèn)痛藥N-乙酰半胱氨酸阿片類納洛酮三環(huán)類抗抑郁藥高滲碳酸氫鈉并發(fā)癥的處理心臟呼吸驟停心臟呼吸驟停的發(fā)生有三種形式：①心跳先停，呼吸隨之停止。多見于對心血管系統(tǒng)直接毒害的中毒，如砷、汞、銻、雷公藤、烏頭堿、洋地黃等。并發(fā)癥的處理②呼吸先停，數(shù)分鐘后心跳停止。有機磷、窒息性氣體中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥等。③呼吸心跳同時停止。多見于極高濃度的化學(xué)物中毒，如氯氣、氨、砷化氫、氰化物等中毒可瞬間死亡。并發(fā)癥的處理處理：超長時間心肺復(fù)蘇即刻解毒藥的應(yīng)用延續(xù)生命支持是急性中毒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵并發(fā)癥的處理心律失常有些毒物影響心肌纖維的電活動，或?qū)е滦募∪毖趸虼x紊亂而發(fā)生心律失常。可根據(jù)心律失常的類型選擇應(yīng)用相應(yīng)的藥物，常用的有利多卡因、阿托品、胺碘酮等。并發(fā)癥的處理一、中毒性呼吸衰竭的治療：（1）保持呼吸道通暢。是最基本、最首要的措施（2）現(xiàn)場復(fù)蘇。中毒導(dǎo)致的呼衰、呼吸驟停在脫離中毒環(huán)境后立即現(xiàn)場復(fù)蘇。并發(fā)癥的處理（3）氧療：一氧化碳中毒可采用高壓氧療（4）病因治療（5）呼吸興奮劑的使用。根據(jù)中毒機制選擇呼吸興奮劑，如麻醉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒者以呼吸中樞抑制為主，導(dǎo)致低通氣可使用呼吸興奮劑。并發(fā)癥的處理(6)呼吸支持治療：無創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸支持⑦抗感染治療：吸入性肺炎⑧其他影響呼吸復(fù)蘇的相關(guān)因素處理并發(fā)癥的處理二、中毒性腦病治療：防治腦水腫、鎮(zhèn)靜、抗驚厥高熱者可物理降溫，必要時可使用激素昏迷者保護腦細胞、降低腦代謝、減少腦氧耗、腦細胞活化劑、催醒劑的應(yīng)用并發(fā)癥的處理三、急性腎功能衰竭治療：