順爾寧在成人哮喘治療中的地位

盡早雙管齊效盡享悠然呼吸順爾寧?(孟魯司特)

在成人哮喘治療中的地位12-2013-RESP-1018862-0001目錄哮喘控制現(xiàn)狀雙通道抗炎，更好控制哮喘順爾寧?(孟魯司特)在哮喘全面抗炎聯(lián)合治療中的地位目前哮喘控制現(xiàn)狀仍不容樂觀一項(xiàng)針對(duì)美國人群哮喘控制現(xiàn)狀的調(diào)查研究顯示*：一項(xiàng)針對(duì)西歐五國的橫斷面研究顯示?：1.FuhlbriggeA,etal.ThestatusofasthmacontrolintheU.S.adultpopulation.AllergyAsthmaProc.2009;30(5):529-33.2.DemolyP,etal.PrevalenceofasthmacontrolamongadultsinFrance,Germany,Italy,SpainandtheUK.EurRespirRev.2009;18(112):105-12.?數(shù)據(jù)來源于一項(xiàng)針對(duì)歐洲國民健康和福利調(diào)查（NHWS）結(jié)果，該調(diào)查是一項(xiàng)針對(duì)西歐五國（法國、德國、意大利、西班牙和英國）的37,476名成年人的基于網(wǎng)絡(luò)的橫斷面研究，對(duì)其中2,337位自述已被確診為哮喘患者進(jìn)行分析，通過哮喘控制測(cè)試（ACT）對(duì)患者哮喘控制狀況進(jìn)行評(píng)估，并分為哮喘獲得良好控制（ACT≥20）和哮喘未獲控制（ACT≤19）。*一項(xiàng)旨在評(píng)估美國人群哮喘控制現(xiàn)狀的調(diào)查研究，調(diào)查對(duì)象來自134,401個(gè)家庭，年齡≥18歲，61%的調(diào)查對(duì)象（n=81505）有回復(fù)，總共10,139名自述患有哮喘并完成哮喘控制測(cè)試（ACT），通過ACT評(píng)估患者的哮喘控制狀況，ACT>19為哮喘獲得良好控制，ACT≤19為哮喘未獲良好控制。a指被調(diào)查中自述已被確診為哮喘的患者；b指確診哮喘患者中，已接受任何藥物治療的患者(占確診哮喘患者的78.4%)。(n=10139)(n=8053)(n=1101)(n=600)(n=2337)a(n=1832)b(n=385)GOAL研究顯示：

現(xiàn)行治療下仍有許多病人未達(dá)到完全控制GOAL研究顯示，即使在嚴(yán)格的試驗(yàn)條件下：一項(xiàng)在44個(gè)國家326個(gè)醫(yī)學(xué)中心3421例輕中度哮喘患者中進(jìn)行的為期1年的多中心、隨機(jī)、雙盲、分層、平行組對(duì)照研究。研究分為3層、2個(gè)階段：I階段評(píng)估并比較沙美特羅/氟替卡松組和氟替卡松組達(dá)到哮喘良好控制所需的時(shí)間，II階段評(píng)估達(dá)到完全控制的患者累計(jì)比例，吸入皮質(zhì)激素的劑量和首次達(dá)到良好控制所需的時(shí)間，達(dá)到完全控制患者比例和用藥劑量等。3.BatemanED,etal.Canguideline-definedasthmacontrolbeachieved?TheGainingOptimalAsthmaControLstudy.AmJRespirCritCareMed.2004Oct15;170(8):836-44ICS組只有28%的患者達(dá)到完全控制聯(lián)合制劑組只有41%的患者達(dá)到完全控制目錄哮喘控制現(xiàn)狀雙通道抗炎，更好控制哮喘順爾寧?(孟魯司特)在哮喘全面抗炎聯(lián)合治療中的地位哮喘發(fā)作及反復(fù)發(fā)作的原因哮喘從根本上是一種氣道炎癥性疾病炎癥引起支氣管收縮和氣道的高反應(yīng)，最終導(dǎo)致各種癥狀雙通道抗炎治療，更好控制哮喘4.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention..Accessed2December2009.;5.BjermerLRespirMed2001;95:703-719.哮喘炎癥的雙通道抑制對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感的介質(zhì)的作用阻斷半胱氨酰

白三烯的作用吸入糖皮質(zhì)激素孟魯司特本片由人工繪制.對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感的介質(zhì)在哮喘炎癥中扮演重要角色半胱氨酰白三烯在哮喘炎癥中扮演重要角色糖皮質(zhì)激素不能抑制有癥狀的哮喘病人

氣道中半胱氨酰白三烯的形成雙通道6.Peters-GoldenM,SampsonAPJAllergyClinImmunol2003;111(1suppl):S37-S42;7.BisgaardHAllergy2001;56(suppl66):7-11目錄哮喘控制現(xiàn)狀雙通道抗炎，更好控制哮喘順爾寧?(孟魯司特)在哮喘全面抗炎聯(lián)合治療中的地位哮喘教育環(huán)境控制按需使用速效2-激動(dòng)劑按需使用速效2-激動(dòng)劑可選擇的控制藥物選擇一種選擇一種加用一種或多種加用一種或多種低劑量ICS(吸入型糖皮質(zhì)激素）低劑量ICS加長效2-激動(dòng)劑中/高劑量ICS加長效2-激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿2008《支氣管哮喘防治指南》：

輕度哮喘治療方法第一級(jí)第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)升級(jí)降級(jí)8.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南。中華結(jié)核和呼吸雜志，2008,31(3):177-185.一項(xiàng)針對(duì)輕度哮喘患者為期6周的隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照研究顯示：

順爾寧?(孟魯司特)單用和ICS相當(dāng)

——在無哮喘發(fā)作患者比例方面p=NS10mg每日1次(n=337)200μg每日2次(n=329)NS=孟魯司特組與倍氯米松組無顯著差異。9.IsraelE,etal.Effectsofmontelukastandbeclomethasoneonairwayfunctionandasthmacontrol.JAllergyClinImmunol.2002Dec;110(6):847-54.一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行對(duì)照研究，782例輕度哮喘患者(年齡15-75歲，平均年齡32歲)被納入研究，經(jīng)過2周的安慰劑導(dǎo)入期后，患者被隨機(jī)分為三組，分別接受孟魯司特10mg，睡前頓服(n=339)，倍氯米松200μg每日2次(不強(qiáng)制使用儲(chǔ)霧罐)(n=332)，或安慰劑(n=111)治療6周。研究終點(diǎn)是研究期間無哮喘發(fā)作的患者比例。哮喘教育環(huán)境控制按需使用速效2-激動(dòng)劑按需使用速效2-激動(dòng)劑可選擇的控制藥物選擇一種選擇一種加用一種或多種加用一種或多種低劑量ICS(吸入型糖皮質(zhì)激素）低劑量ICS加長效2-激動(dòng)劑中/高劑量ICS加長效2-激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿2008《支氣管哮喘防治指南》：

低劑量ICS哮喘控制不佳升級(jí)治療方案第一級(jí)第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)升級(jí)降級(jí)8.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南。中華結(jié)核和呼吸雜志，2008,31(3):177-185.哮喘升級(jí)治療方案的選擇ICS+白三烯受體拮抗劑ICS劑量加倍ICS+LABA低劑量ICS？ICS+緩釋茶堿8.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南。中華結(jié)核和呼吸雜志2008,31(3):177-185.一項(xiàng)針對(duì)642例慢性哮喘患者為期16周的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究顯示：

順爾寧?(孟魯司特)+倍氯米松比單用倍氯米松顯著減少外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)*P<0.05，

與倍氯米松組相比10.LaVioletteMetalfortheMontelukast/BeclomethasoneAdditivityGroup.Montelukastaddedtoinhaledbeclomethasoneintreatmentofasthma.AmJRespirCritCareMed1999;160:1862-1868.一項(xiàng)共642例慢性哮喘患者參加的臨床研究。在4周單盲導(dǎo)入期，患者吸入倍氯米松200μg每日2次，安慰劑一片，每日一次。然后隨機(jī)雙盲接受：孟魯司特10mg每日一次+吸入倍氯米松200μg每日2次（聯(lián)合治療組）；吸入倍氯米松200μg每日2次+安慰劑(倍氯米松組)；孟魯司特10mg每日一次+安慰劑吸入每日2次(孟魯司特組)；安慰劑口服每日一次＋安慰劑吸入每日2次(安慰劑組)。前兩組接受16周雙盲治療，后兩組接受12周治療。主要研究終點(diǎn)為FEV1和日間哮喘癥狀評(píng)分。*P<0.05<1IMPACT研究一項(xiàng)比較ICS治療未達(dá)控制的慢性哮喘患者聯(lián)用白三烯調(diào)節(jié)劑vs.聯(lián)用沙美特羅對(duì)哮喘控制的療效IMPACT研究

研究設(shè)計(jì)和目的研究目的：比較氟替卡松+孟魯司特與氟替卡松+沙美特羅在預(yù)防成人哮喘發(fā)作的療效和安全性孟魯司特10mg/日+

氟替卡松200μg/日+SP沙美特羅100μg/日+

氟替卡松

200μg/日+MP

氟替卡松

200μg/日

MP+SP階段I階段II就診周-4-2081624324048123456789n=743n=747MP=孟魯司特安慰劑;SP=沙美特羅安慰劑11.BjermerL,BisgaardH,BousquetJ,etal.RespirMed2000;94:612–621.12.BjermerL,BisgaardH,BousquetJ,etal.BMJ2003;327:891–895.n=743n=747IMPACT研究中

兩治療組間首次哮喘急性發(fā)作時(shí)間無差異哮喘急性發(fā)作患者比例(%)周252015105001020304050孟魯司特+氟替卡松(n=747)a沙美特羅+氟替卡松(n=743)bP=NS哮喘急性發(fā)作病人的累積百分比a孟魯司特

10mg+氟替卡松200μg,b沙美特羅100ug+氟替卡松

200μg.12.BjermerL,etal.BMJ.2003;327:891–895.IMPACT是一個(gè)為期52周、隨機(jī)雙盲、雙模擬、平行組、多中心研究。4周導(dǎo)入期（1期）+48周雙盲治療期（2期）。IMPACT研究中

順爾寧?(孟魯司特)+氟替卡松--

較沙美特羅+氟替卡松更顯著降低痰嗜酸性粒細(xì)胞a孟魯司特

10mg+氟替卡松200ug,b沙美特羅100ug+氟替卡松

200mg.痰液分析在所有參與IMPACT研究的的芬蘭中心的病人中進(jìn)行.孟魯司特+氟替卡松(n=25)a沙美特羅+氟替卡松(n=16)b12.

BjermerL,etal.BMJ2003;327:891–895.IMPACT是一個(gè)為期52周、隨機(jī)雙盲、雙模擬、平行組、多中心研究。4周導(dǎo)入期（1期）+48周雙盲治療期（2期）。降低40%P<0.005vs基線增加19%P=NSvs基線在對(duì)41例病人的亞組分析顯示，孟魯司特顯著降低痰中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)IMPACT研究

順爾寧?(孟魯司特)+氟替卡松—

較沙美特羅+氟替卡松更顯著降低血嗜酸性粒細(xì)胞孟魯司特+氟替卡松(n=747)a沙美特羅+氟替卡松(n=743)bP=0.011(P≤0.001vs.基線)a

孟魯司特

10mg+氟替卡松200ug,P=-0.04(0.001),b沙美特羅100ug+氟替卡松

200ug.P=-0.01(0.01)

數(shù)值表示為與基線相比的最小二乘均數(shù).P-值為兩組間差異。

兩組基線值

=0.3x103/mL.。12.BjermerL,etal.BMJ2003;327:891–895.IMPACT是一個(gè)為期52周、隨機(jī)雙盲、雙模擬、平行組、多中心研究。4周導(dǎo)入期（1期）+48周雙盲治療期（2期）。(P>0.05vs.基線)IMPACT研究

順爾寧?(孟魯司特)+氟替卡松--不良事件發(fā)生率顯著低于沙美特羅+氟替卡松74%

P=0.01IMPACT是一個(gè)為期52周、隨機(jī)雙盲、雙模擬、平行組、多中心研究。4周導(dǎo)入期（1期）+48周雙盲治療期（2期）。12.BjermerL,etal.BMJ2003;327:891–895.61%P=0.02低劑量ICS不能控制的哮喘病人

升級(jí)治療方案選擇比較Respiration2006;73:449–456隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究：哮喘控制藥物療效評(píng)估研究A.R.ShahL.D.SharplesR.N.SolankiK.V.ShahDepartmentofChestDiseases,CivilHospital,Ahmedabad,IndiaClinicalInvestigations研究設(shè)計(jì)和目的布地奈德400μg每天A組(n=30)：布地奈德400μg每日2次+安慰劑片-206階段I

導(dǎo)入期(2周)單盲階段II治療期(8周)雙盲24周8B組(n=30)：布地奈德200μg每日2次+緩釋茶堿400mg每日1次C組(n=30)：布地奈德200μg每日2次+孟魯司特10mg每日1次研究目的：評(píng)估高劑量ICS與ICS+緩釋茶堿和ICS+孟魯司特對(duì)哮喘患者臨床癥狀和肺功能檢測(cè)指標(biāo)的改善情況。一項(xiàng)為期8周隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，90例哮喘未能完全控制的患者被納入研究，年齡18-60歲，隨機(jī)分為A、B、C三組。13.ShahAR,SharplesLD,etal.Double-blind,randomised,controlledtrialassessingcontrollermedicationsinasthma.Respiration2006;73(4):449-56.一項(xiàng)針對(duì)90例哮喘未能完全控制的患者為期8周的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究顯示：

順爾寧?(孟魯司特)+布地奈德—

較加倍劑量布地奈德更加顯著改善肺功能--FEV1(n=30)P=0.01P=0.01FEV1（第1秒用力呼氣量）13.ShahAR,SharplesLD,etal.Double-blind,randomised,controlledtrialassessingcontrollermedicationsinasthma.Respiration2006;73(4):449-56.一項(xiàng)為期8周，隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，90例哮喘未能完全控制的患者被納入研究，年齡18-60歲，隨機(jī)分為A、B、C三組，分別接受：A組(n=30）：布地奈德400μg每日2次；B組：緩釋茶堿400mg每日1次+布地奈德200μg每日2次；C組：孟魯司特鈉10mg每日1次+布地奈德200μg每日2次，治療8周。所有患者均接受β激動(dòng)劑和日劑量為400μg/d的布地奈德進(jìn)行為期2周的預(yù)處理。主要研究終點(diǎn)為第1秒鐘用力呼氣量(FEV1）和呼氣峰流速(PEFR)。(n=30)(n=30)一項(xiàng)針對(duì)90例哮喘未能完全控制的患者為期8周的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究顯示：

順爾寧?(孟魯司特)+布地奈德—

較加倍劑量布地奈德更加顯著改善肺功能—PEFR25024023022021020002468時(shí)間（周）平均PEFR(L/min)孟魯司特+布地奈德(n=30)緩釋茶堿+布地奈德(n=30)加倍劑量布地奈德(n=30)PEFR(呼氣峰流速）孟魯司特+布地奈德vs.加倍劑量布地奈德P=0.001孟魯司特+布地奈德vs.布地奈德+緩釋茶堿P=0.00113.ShahAR,SharplesLD,etal.Double-blind,randomised,controlledtrialassessingcontrollermedicationsinasthma.Respiration2006;73(4):449-56.一項(xiàng)為期8周，隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，90例哮喘未能完全控制的患者被納入研究，年齡18-60歲，隨機(jī)分為A、B、C三組，分別接受：A組(n=30）：布地奈德400μg每日2次；B組：緩釋茶堿400mg每日1次+布地奈德200μg每日2次；C組：孟魯司特鈉10mg每日1次+布地奈德200μg每日2次，治療8周。所有患者均接受β激動(dòng)劑和日劑量為400μg/d的布地奈德進(jìn)行為期2周的預(yù)處理。主要研究終點(diǎn)為第1秒鐘用力呼氣量(FEV1）和呼氣峰流速(PEFR)。哮喘教育環(huán)境控制按需使用速效2-激動(dòng)劑按需使用速效2-激動(dòng)劑可選擇的控制藥物選擇一種選擇一種加用一種或多種加用一種或多種低劑量ICS(吸入型糖皮質(zhì)激素）低劑量ICS加長效2-激動(dòng)劑中/高劑量ICS加長效2-激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿第一級(jí)第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)升級(jí)降級(jí)2008支氣管哮喘防治指南

ICS/ICS+LABA哮喘控制不佳升級(jí)治療方案8.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南。中華結(jié)核和呼吸雜志2008,31(3):177-185.MONICA研究MONICA研究的亞組分析：添加孟魯司特治療哮喘患者的為期12個(gè)月、開放性研究14.VirchowJC,MehtaA,LjungbladL,MitfesselH.ASubgroupAnalysisoftheMONICAStudy:A12-Month,Open-LabelStudyofAdd-OnMontelukastTreatmentinAsthmaPatients.JournalofAsthma2010;47:986-993.MONICA研究

研究設(shè)計(jì)和目的14.VirchowJC,MehtaA,LjungbladL,MitfesselH.ASubgroupAnalysisoftheMONICAStudy:A12-Month,Open-LabelStudyofAdd-OnMontelukastTreatmentinAsthmaPatients.JournalofAsthma2010;47:986-993.+孟魯司特10mg/日~23%之前使用ICS~70%之前使用ICS+LABA~7%之前使用其他藥物治療第1次訪問基線(n=1681)第2次訪問3個(gè)月第3次訪問6個(gè)月

研究目的：對(duì)輕中度哮喘患者聯(lián)用孟魯司特后的有效性和安全性進(jìn)行評(píng)估一項(xiàng)為期12個(gè)月的前瞻性開放性觀察研究，共納入1,681例≥18歲、經(jīng)ICS或ICS+LABA治療后哮喘控制不佳的輕至中度哮喘患者。初次訪視（基線）時(shí)，采用5個(gè)問題的哮喘控制測(cè)試。第4次訪問12個(gè)月MONICA研究

聯(lián)用順爾寧?(孟魯司特)--改善哮喘控制21.6%得到控制79.3%得到控制(n=388)(n=357)(n=318)(n=230)時(shí)間14.VirchowJC,MehtaA,LjungbladL,MitfesselH.ASubgroupAnalysisoftheMONICAStudy:A12-Month,Open-LabelStudyofAdd-OnMontelukastTreatmentinAsthmaPatients.JournalofAsthma2010;47:986-993.一項(xiàng)為期12個(gè)月的前瞻性開放性觀察研究，共納入1,681例≥18歲、經(jīng)ICS或ICS+LABA治療后哮喘控制不佳的輕至中度哮喘患者。初次訪視（基線）時(shí)，采用5個(gè)問題的哮喘控制測(cè)試。順爾寧?聯(lián)合ICS治療，80%哮喘患者達(dá)到哮喘控制ACT評(píng)分對(duì)所有接受治療的患者進(jìn)行分析，結(jié)果表明：治療6個(gè)月(n=1303)時(shí)，ACT總平均評(píng)分從基線(n=1681)的14.6±4.6增加至19.4±4.4(p<0.0001)；治療12個(gè)月(n=906)時(shí)ACT總平均評(píng)分為20.3±4.2(p<0.0001)。MONICA研究

聯(lián)用順爾寧?(孟魯司特)--改善哮喘控制12.8%得到控制60.9%得到控制(n=1163)(n=1035)(n=911)(n=622)時(shí)間14.VirchowJC,MehtaA,LjungbladL,MitfesselH.ASubgroupAnalysisoftheMONICAStudy:A12-Month,Open-LabelStudyofAdd-OnMontelukastTreatmentinAsthmaPatients.JournalofAsthma2010;47:986-993.一項(xiàng)為期12個(gè)月的前瞻性開放性觀察研究，共納入1,681例≥18歲、經(jīng)ICS或ICS+LABA治療后哮喘控制不佳的輕至中度哮喘患者。初次訪視（基線）時(shí)，采用5個(gè)問題的哮喘控制測(cè)試。順爾寧?聯(lián)合ICS+LABA治療，60%哮喘患者達(dá)到哮喘控制ACT評(píng)分對(duì)所有接受治療的患者進(jìn)行分析，結(jié)果表明：治療6個(gè)月(n=1303)時(shí)，ACT總平均評(píng)分從基線(n=1681)的14.6±4.6增加至19.4±4.4(p<0.0001)；治療12個(gè)月(n=906)時(shí)ACT總平均評(píng)分為20.3±4.2(p<0.0001)。小結(jié)與ICS聯(lián)用，較ICS+LABA顯著降低嗜酸性粒細(xì)胞水平與ICS聯(lián)用，較ICS+緩釋茶堿、ICS劑量加倍更顯著改善肺功能與ICS+LABA聯(lián)用，改善哮喘癥狀評(píng)分，更好控制哮喘盡早雙管齊效盡享悠然呼吸

順爾寧?(孟魯司特)--初始聯(lián)合治療之選Shah等IMPACT研究MONICA研究ReferencesFuhlbriggeA,etal.ThestatusofasthmacontrolintheU.S.adultpopulation.AllergyAsthmaProc2009;30(5):529-33.DemolyP,etal.PrevalenceofasthmacontrolamongadultsinFrance,Germany,Italy,SpainandtheUK.EurRespirRev2009;18(112):105-12.BatemanED,etal.Canguideline-definedasthmacontrolbeachieved?TheGainingOptimalAsthmaControLstudy.AmJRespirCritCareMed2004Oct15;170(8):836-44.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention..Accessed2December2009.BjermerL.Historyandfutureperspectivesoftreatingasthmaasasystemicandsmallairwaysdisease.RespirMed2001;95:703-719.Peters-GoldenM,SampsonAP.Cysteinylleukotrieneinteractionswithothermediatorsandwithglucocorticosteroidsduringairwayinflammation.JAllergyClinImmunol2003;111(1suppl):S37-S42.BisgaardH.Pathophysiologyofthecysteinylleukotrienesandeffectsofleukotrienereceptorantagonistsinasthma.Allergy.2001;56(suppl66):7-11中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南。中華結(jié)核和呼吸雜志2008,31(3):177-185.IsraelE,etal.Effectsofmontelukastandbeclomethasoneonairwayfunctionandasthmacontrol.JAllergyClinImmunol2002Dec;110(6):847-54.LaVioletteM,etal.Montelukastaddedtoinhaledbeclomethasoneintreatmentofasthma.AmJRespirCritCareMed1999;160:1862-1868.BjermerL,BisgaardH,BousquetJ,etal.Montelukastorsalmeterolcombinedwithaninhaledsteroidinadultasthma:designandrationaleofarandomized,double-blindcomparativestudy(theIMPACTInvestigationofMontelukastasaPartnerAgentforComplementaryTherapy-trial).RespirMed2000;94:612–621.BjermerL,BisgaardH,BousquetJ,etal.Montelukastandfluticasonecomparedwithsalmeterolandfluticasoneinprotectingagainstasthmaexacerbationinadults:oneyear,doubleblind,randomised,comparativetrial.BMJ2003;327:891–895.ShahAR,SharplesLD,etal.Double-blind,randomised,controlledtrialassessingcontrollermedicationsinasthma.Respiration2006;73(4):449-56.VirchowJC,MehtaA,LjungbladL,MitfesselH.ASubgroupAnalysisoftheMONICAStudy:A12-Month,Open-LabelStudyofAdd-OnMontelukastTreatmentinAsthmaPatients.JournalofAsthma2010;47:986-993.順爾寧?(孟魯司特鈉片)

簡明處方資料【規(guī)格】：10mg(以孟魯司特計(jì))?！具m應(yīng)癥】：本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀(15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎)。【用法用量】：每日一次，每次一片(10mg)。哮喘病人應(yīng)在睡前服用。過敏性鼻炎病人可根據(jù)自身的情況在需要時(shí)服藥。同時(shí)患有哮喘和過敏性鼻炎的病人應(yīng)每晚用藥一次。15歲及15歲以上患有哮喘和/或過敏性鼻炎的成人患者每日一次，每次10mg?！窘伞浚簩?duì)本品中的任何成份過敏者禁用?！静涣挤磻?yīng)】：本品一般耐受性良好，不良反應(yīng)輕微，通常不需要終止治療。本品總的不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相似?！咀⒁馐马?xiàng)】：口服本品治療急性哮喘發(fā)作的療效尚未確定。因此，不應(yīng)用于治療急性哮喘發(fā)作。雖然在醫(yī)師的指導(dǎo)下可逐漸減少合并使用的吸入糖皮質(zhì)激素劑量，但不應(yīng)用本品突然替代吸入或口服糖皮質(zhì)激素。接受包括白三烯受體拮抗劑在內(nèi)的抗哮喘藥物治療的患者，在減少全身糖皮質(zhì)激素劑量時(shí)，極少病例發(fā)生以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況：嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、血管性皮疹、肺部癥狀惡化、心臟并發(fā)癥和/或神經(jīng)病變(有時(shí)診斷為Churg-Strauss綜合征---一種全身性嗜酸細(xì)胞性血管炎)。雖然尚未確定這些情況與白三烯受體拮抗劑的因果關(guān)系，但在接受本品治療的患者減少全身糖皮質(zhì)激素劑量時(shí)，建議應(yīng)加以注意并作適當(dāng)?shù)呐R床監(jiān)護(hù)。【生產(chǎn)企業(yè)】：Merck

Sharp

&DohmeLtd.【批準(zhǔn)文號(hào)】：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20070258Copyright?2011Merck&Co.,Inc.,版權(quán)所有

順爾寧?是默沙東公司注冊(cè)商標(biāo)

上海市南京西路1601號(hào)越洋國際廣場(chǎng)20樓

郵編:200040；電話:86-21-22118888；傳真:86-21-22118899謝謝！處方前請(qǐng)閱讀詳細(xì)處方資料MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用102預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用103需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用109術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動(dòng)力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用111ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好113六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等