心臟驟停和心肺復蘇術

心臟驟停

和心肺復蘇術

概述心臟泵血功能突然停止稱為心臟驟停（cardiacarrest)，針對這一情況采取的最初的急救措施，稱為心肺復蘇（cardio-pulmonaryresuscitationCPR），又稱為心肺腦復蘇（CPCR）。如果復蘇未能成活則稱為猝死(suddendeath)心臟驟停；猝死；心肺復蘇臨床死亡；生物學死亡概述本病在心臟停跳時當屬中醫(yī)學“卒死”范疇，復蘇后不同階段的臨床表現(xiàn)，大致屬中醫(yī)學的厥證、脫證、昏迷等。卒死是指各種原因?qū)е滦呐K真臟氣受損，陰陽之氣突然離決，氣機不能復返，表現(xiàn)為突然的神志散失，寸口、人迎、陰股脈搏動消失，氣不往來，瞳神散大，四肢厥冷等。病因與發(fā)病機理病因（一）心臟本身病變直接引起：即為心源性，在所有自然發(fā)生的猝死中，心源性猝死占88%。（冠心病、其它心肌病、心肌炎、瓣膜性疾病以及惡性心律失常等）（二）非心臟原因引起：

1、急性物理化學因素對心肌的損傷，如中毒、溺水、自縊、觸電等。

2、藥物影響：強心藥和抗心律失常藥。

3、電解質(zhì)失調(diào)：K+有關。

4、精神神經(jīng)因素：手術、檢查引起迷走反射有人將導致心臟驟停的常見原因總結為

5“H”和5“T”：Hypoxia（缺O(jiān)2）Hypokalemia/Hyperkalemiaandotherelectrolytes（低鉀血癥/高鉀血癥及其它的電解質(zhì)異常）Hypothermia/hyperthermia（低溫/體溫過高）Hypovolemia（低血容量）Hypoglycemia/Hyperglycemia（低血糖/高血糖）Tablets（藥物）Tamponade（心包填塞）Thrombosis-pulmonary（肺栓塞）Thrombosis-coronary（冠狀血管栓塞）Tension-pneumothorax,asthma（氣胸，哮喘）心肺復蘇的基本理論－－

有關的病理生理變化1.酸中毒2.低氧血癥3.代謝紊亂4.缺血再灌注損傷主要臟器對缺氧的耐受能力肺組織：較長。肝細胞：1－2h。心臟、腎小管：30min。腦、神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓45min，延髓20－30min，小腦10－15min，大腦4－6min.在常溫情況下，心搏停止3s患者感頭暈，10-20s即可發(fā)生昏厥或抽搐，60s后瞳孔散大，呼吸可同時停止，亦可在30-60s后停止；4-6min后大腦細胞有可能發(fā)生不可逆損害。

時間成功率1min以內(nèi)>90%4min內(nèi)50％4－6min內(nèi)10％6-10min內(nèi)4％>10min<2%心肺復蘇的時間與成功率的關系每多1分鐘，成功的把握就要下降7～10%心臟驟停的診斷心臟驟停的診斷（一）臨床表現(xiàn)1.意識喪失

突然意識喪失、昏迷（心臟驟停10-20秒出現(xiàn)），常伴全身抽搐。2.大動脈搏動消失3.呼吸停止或臨終呼吸。4.雙側瞳孔散大（30-40秒出現(xiàn)）。5.面色蒼白、紫紺以上各點以1、突然意識喪失、2、大動脈搏動消失3、呼吸停止最為重要。一旦考慮心臟驟停，立即行CPR（二）輔助檢查心電圖：分為三種：

A、室顫：占80-90%；

B、心電機械分離；

C、心室停頓：心電圖呈一直線，或僅有P波而無QRS波群；

三種類型的共同結果：心臟喪失有效收縮和排血功能，使血液循環(huán)停止而引起相同的臨床表現(xiàn)。心臟驟停的診斷室顫的心電圖竇性-室早-室速-室撲-室顫心電-機械分離心電圖仍有低幅的心室復合波，但心臟無有效收縮心室停頓注意事項在診斷和搶救心臟驟停時，如突然出現(xiàn)意識喪失、昏迷、頸動脈搏動消失，就應立即進行CPR。應注意以下幾點：

不要等到測量血壓以及靜聽心音有無才開始搶救。不要等到以上判斷心臟驟停的各項指標都具備才開始搶救。不要等到心電圖證實才開始搶救。治療治療原則：立即恢復有效的循環(huán)和呼吸功能，防治并發(fā)癥和原發(fā)病。要爭分奪秒進行復蘇，不要等待，誰見誰上。美國心臟協(xié)會（AHA）

心血管急救成人生存鏈立即識別SCA并啟動EMSS快速除顫綜合的SCA后治療盡早進行CPR，著重于胸外心臟按壓有效的ACLS治療:心肺復蘇術

BasicLifeSupport（BLS）基本生命支持

AdvancedCardiacLifeSupport（ACLS）高級生命支持

ProlongedLifeSupport（PLS）長程生命支持

搶救的具體內(nèi)容分為三個階段：BasicLifeSupport（BLS）基本生命支持：此階段主要目標是向心、腦及全身重要器官供氧，延長機體耐受臨床死亡時間。包括開放氣道(A)、人工通氣(B)，胸外按壓(C)及除顫(D)四個方面，強調(diào)聯(lián)合應用。AdvancedCardiacLifesupport（ACLS）高級生命支持：主要為在BLS基礎上應用特殊設備、特殊技術及藥物等來更有效地保持自主呼吸和心跳。ProlongedLifeSupport（PLS）長程生命支持：在前兩階段基礎上，重點是腦保護、腦復蘇及其它復蘇后并發(fā)癥的防治。一、基本生命支持

（BLS）–CABD

(現(xiàn)場心肺復蘇術，公眾普及)胸外按壓(C)開放氣道(A)人工通氣(B)除顫(D)基礎生命支持（BLS）是國際心肺復蘇指南中最關注的重點。判斷環(huán)境安全患者沒有反應（3~5s）、無呼吸或瀕死呼吸、無脈搏（檢查時間5~10s）啟動EMSS（除顫儀、球囊面罩、急救藥物)除顫器到位胸外按壓：人工通氣=30：2（頻率至少100次/min、深度至少5cm）檢查心律，如有必要，開始除顫，每2min重復一次BLS操作流程圖1、判斷意識輕拍患者雙肩靠近耳旁大叫：“喂，你怎么了！”無反應：指壓人中穴仍無反應：立即行動10秒鐘內(nèi)完成2、高聲呼救

如意識喪失，應立即呼救“來人吶！救命?。。　薄皝砣藚?！準備搶救！！”撥打“120”：啟動救護體系呼救3、體位要求

擺放為仰臥位放在地面或硬床板上脊椎外傷整體翻轉頭、頸身體同軸轉動無意識，有循環(huán)體征：恢復體位擺放仰臥體位

整體翻轉4、判斷脈搏（專業(yè)人員）觸摸頸動脈搏動方法可用食指及中指指尖觸及氣管正中部位，男性可先觸及喉結，然后向旁滑移2～3cm，在氣管旁軟組織深處輕輕觸摸頸動脈搏動。觸摸頸動脈不能用力過大，以免頸動脈受壓，妨礙頭部供血。檢查時間不能超過10s非專業(yè)人員無需掌握。單人急救應采用的院前程序確定成人患者無反應，應該首先打電話，目的是急救人員帶來除顫儀。對無反應的嬰兒或兒童應首先行CPR，約5個循環(huán)后或2minCPR后再求救。C：胸外心臟按壓——心臟按壓是心搏驟停后形成人工循環(huán)唯一有效方法胸外心臟按壓

心泵機制人工循環(huán)機理并存胸泵機制胸外心臟按壓要領有力、連續(xù)、快速按壓部位按壓深度按壓頻率按壓姿勢按壓方式按壓定位

(一只手的食、中指放在肋緣下)按壓定位

沿肋骨緣向上滑到胸骨下端，向上兩橫指后把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）按壓定位

第二只手重疊在第一只手上手指交叉、

掌根緊貼胸骨

按壓定位

兩乳頭間按壓深度

成人胸骨下陷5cm，因人而異產(chǎn)生60～80mmHg動脈收縮壓有效標準：能觸摸到頸或股動脈搏動按壓頻率至少100次/min（18秒完成30次按壓）按壓和放松時間各占50%數(shù)數(shù)掌握節(jié)奏，個位數(shù)加重復尾音需勤加練習按壓姿勢

地上采用跪姿，雙膝平病人肩部床旁應站立于踏腳板，雙膝平病人軀干雙臂繃直，與胸部垂直不得彎曲以髖關節(jié)為支點，腰部挺直，用上半身重量往下壓（杠桿原理）按壓姿勢示意圖

錯誤1 肘部彎曲

錯誤2 手掌交叉

用力方式

雙肩在雙手正上方，借用上半身的重量垂直向下按壓按壓后必須完全解除壓力胸部彈回原位手掌根部始終緊貼胸骨，保持正常位按壓與通氣比例30：2無論雙人或單人法均采用30：2連續(xù)五個循環(huán)有效的心臟按壓

2010指南CPR時，有效的胸外按壓才可能產(chǎn)生適當?shù)难鳎↖類）。要求“足夠頻率”和“足夠深度”的按壓，“用力”按壓、“快速”按壓。每次按壓后讓胸廓完全回復，壓/放時間大致相等。應盡量減少胸外按壓的中斷。

輪換心臟按壓

當一位以上急救人員在場時，每2min或每5個CPR循環(huán)后，急救人員應輪換“按壓者”，輪換應在5s以內(nèi)完成。A：開放氣道仰頭抬頦法開放氣道手指或吸引清除口腔內(nèi)異物頭偏向一側解除昏迷病人舌后墜微弱或喘息樣呼吸得到改善確保人工呼吸、人工循環(huán)有效將其頭偏向一側，指套或紗布保護手指探入口腔，清除分泌物及異物。清除固體物時可用另一只手分開舌和下領，用食指鉤出。舌和會厭阻塞上呼吸道A：開放氣道

壓頭抬頦、解除阻塞開放氣道：壓頭抬頦法

徒手開放氣道安全有效方法一手掌壓前額，另只手中、食指向上向前抬高下頜，兩手合力頭后仰頭后仰程度為：下頜、耳廓的連線與地面垂直抬頦時，防止用力過大壓迫氣道壓頭抬頦法B：人工呼吸(一組技術)

判斷：患者有無自主呼吸

通氣：人工呼吸1、口對口呼吸迅速、簡便、有效自主呼吸停止后的首選方法

口對口呼吸要點開放氣道、口張開、捏鼻翼吹氣方法：平靜吸氣、口包口密閉緩慢吹氣吹氣時間：

1秒以上（默讀1001、1002）

吹入氣量：500~600ml（6~7ml/kg）有效標準：胸部抬起吹氣后、松鼻、離唇、眼視胸部、平靜吸氣吹氣/按壓比例2：30緩慢吹氣，擴張蔞縮的肺，減小胃膨脹：膈上升、防止食物反流誤吸口對口人工呼吸

2010指南每次人工呼吸應在1秒鐘以上（IIa類），給予足夠的潮氣量以產(chǎn)生可見到的胸部抬起,CPR期間，施救者應避免過度通氣（過多的呼吸次數(shù)或過大的潮氣量）。2、球囊—面罩通氣方法：術者使用E－C技術將面罩固定于面部（拇指和示指圍成“C”形），同時用該手的其余三指托舉下頜骨骨性部分（三個手指組成字母“E”的形狀），另一只手擠壓氣囊，同時觀察病人胸部是否上升。2L球囊擠壓1/2；1L球囊擠壓2/3

擠壓時間1秒以上有心跳時：10次/分鐘

E-C手法

球囊—面罩通氣CE氣囊面罩給氧與氣管插管一樣為復蘇通氣支持的“金標準”，救助者必須熟練掌握這種人工呼吸方式，是否行氣管插管依患者情況和救治者的經(jīng)驗而定。D、除顫機理：用一定能量的電流使全部或絕大部分心肌細胞在瞬間內(nèi)同時發(fā)生除極化，并均勻一致地進行復極，然后由竇房結或房室結發(fā)放沖動，從而恢復有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的收縮。80%～90%成人突然、非創(chuàng)傷性心搏驟停的最初心律失常為室顫。除顫是對室顫最為有效的治療每過一分鐘，除顫成功的機會下降7%～8%室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉為心臟停搏電極的位置前電極：右上胸鎖骨下胸骨右；側電極：左下胸乳頭左側，中心適在腋中線上電除顫操作步驟開啟電源；檢查心律；涂導電糊；選擇能量；充電；確定兩電極位置；確定無人員直接或間接接觸；同時按壓兩個放電按鈕進行電擊。能量選擇只做一次除顫，單相波首次電擊能量為360J，雙相波選擇首次成人電擊能量對于截斷指數(shù)波形為150J～200J，對直線雙相波形為120J。如不熟悉設備特定能量，建議使用默認能量200J第二次能量應相同或者更高

強調(diào)做一次除顫后立即繼續(xù)行胸外按壓！多次連續(xù)除顫延誤CPR。先按壓后除顫心肺復蘇有效指標①可觸及大動脈搏動；②病人口唇、顏面部轉紅；③瞳孔縮小，對光反射恢復；④自主呼吸開始出現(xiàn)

下列情況不需做CPR：1，病人有效和明確不要復蘇的遺囑；2病人有不可逆死亡體征如尸僵，斷頭或尸斑等；3預測不能得到生理上益處如嚴重毒敗血癥感染性休克和心源性休克已進行最積極最有效治療，重要臟器功能仍不斷惡化者。

高級生命支持（ACLS）在BLS基礎上應用特殊設備、特殊技術及藥物等來保持自主呼吸和心跳A：氣管內(nèi)插管：可靠、吸痰、給藥、省人力必須了解復蘇時氣管插管的危險和益處，在復蘇的前幾分鐘氣管插管可以稍緩。B：確認氣管位置、正壓通氣插管后按壓/通氣不需同步，以連續(xù)100次/分鐘頻率進行按壓，不需暫停按壓行人工通氣。C：繼續(xù)胸外心臟按壓。D：靜脈通道、藥物應用、給氧、心臟監(jiān)護。

有關心肺復蘇的藥物應用

有利于提高器官的血液灌注有利于電除顫預防惡性室性心律失常的再發(fā)生增加心肌和傳導組織的興奮性、傳導性糾正代謝紊亂保護腦組織

給藥途徑：靜脈內(nèi)給藥、經(jīng)氣管給藥、經(jīng)骨髓腔給藥、心內(nèi)注射。不主張心內(nèi)注射血管用藥優(yōu)先于氣管給藥

給藥時間：要求給藥應在檢查心律后即行CPR時給藥，也可在CPR期間除顫充電時給藥，或在釋放電擊后進行CPR時給藥。給藥時不應中斷CPR。復蘇藥物的選用復蘇用藥目的：促進恢復心跳，提高心、腦灌注壓。當人工呼吸和心臟按壓1-2分鐘仍無自主心跳，應根據(jù)病情選用藥物。腎上腺素作用：主要通過興奮α受體，收縮外周血管，提高主動脈舒張壓，增加冠脈灌注，同時收縮頸外動脈，增加腦血流量，有利于心腦的復蘇，因此腎上腺素是治療心臟驟停的首選藥物。但是其β-腎上腺素能樣作用是否有利于復蘇尚有爭議，因為該作用能增加心肌作功和減少心內(nèi)膜下的血供。適應癥心室靜止無脈性電活動（電-機械分離）室顫（細顫）無脈性室速用法：腎上腺素1mg靜注，每3~5分鐘重復一次仍是首選，應“彈丸式”給藥。阿托品對阿托品的評價（2010指南）有證據(jù)表明，PEA或心室停搏期間常規(guī)使用阿托品不太可能有治療益處，因此，已從心臟驟停流程圖刪除了阿托品。

胺碘酮胺碘酮屬Ⅲ類抗快速心律失常藥，亦是多通道（鉀、鈉、鈣）阻滯劑，抑制竇房結和房室結自律性，還具非競爭性阻斷α和β受體，擴張冠脈性增加心臟供血，減少心肌氧耗，擴張外周血管阻力，輕度降壓，不影響心排量。

沒有證據(jù)表明，人類心臟驟停期間常規(guī)使用抗心律失常藥物能增加出院存活，但是，與安慰劑或利多卡因相比，胺碘酮能增加短期入院存活率。（2010指南）

胺碘酮胺碘酮可以考慮用于對CPR、除顫和血管加壓素無反應的VF或無脈性VT。用法：首劑為300mg，IV/IO；可接著用150mg，IV/IO。

碳酸氫鈉在心跳驟停和復蘇初期，足量的肺泡通氣是控制酸堿平衡的關鍵。尚無證據(jù)表明血PH降低將影響除顫能力、循環(huán)自動恢復能力以及短期預后，盲目應用還可能對病情不利。2010指南推薦：1.對心臟驟?；颊撸煌扑]常規(guī)使用碳酸氫鈉。2.在一些特殊復蘇情況，如原本就有代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)類抗抑郁藥過量，碳酸氫鈉可能有益。

長程生命支持（PLS）

心臟驟停后綜合征：1.心臟驟停后腦損傷；2.心臟驟停后心肌功能障礙；3.全身性缺血/再灌注反應；4.持續(xù)誘因性病變1、合適的血壓：保持MAP≥65mmHg或SBP≥90mmHg；可以使用1-2L生理鹽水或乳酸林格氏液恢復血容量，使用多巴胺、去甲腎或腎上腺素持續(xù)IV。2、合適的氧療及通氣：保持PaCO240-45mmHg；在保證SPO2≥94%的情況下盡量降低FiO2。3、誘導性亞低溫療法：誘導性亞低溫治療是經(jīng)過證實唯一能改善神經(jīng)系統(tǒng)預后的措施。目標體溫：32℃-34℃，持續(xù)12到24小時。4、治療腦水腫：甘露醇、速尿、白蛋白、地塞米松（20-30mg/天）和50%GS等。5、高壓氧治療、改善腦代謝藥物。6、中醫(yī)藥ROSC后管理中醫(yī)治療復蘇成功后的中醫(yī)分型1、痰熱閉竅（溫膽湯合安宮牛黃丸）2、陽虛欲脫（參附湯）3、氣陰兩虛（生脈散加味）謝謝！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用161預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用162需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產(chǎn)科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用168術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用170ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好172六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。。】咕貞谇衅で?5～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內(nèi)停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內(nèi) 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波